Malignant Otitis Externa: Suatu Analisis Retrospektif dan Hasil Perawatan

pengantar
Malignant otitis externa (MOE) adalah penyakit radang fatal yang jarang terjadi pada
saluran pendengaran eksternal, tulang temporal, dan dasar tengkorak (1). Penyakit ini dikaitkan
dengan komplikasi serius dengan keterlibatan saraf kranial dan tingkat mortalitas dan
morbiditas yang tinggi (1). MOE pertama kali dilaporkan oleh Toulmouche pada tahun 1838,
dan itu disebut sebagai "ganas" oleh Chandler pada tahun 1968 (2, 3). MOE umumnya
disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa, dan itu umum terjadi pada pasien lanjut usia dengan
diabetes atau pasien immunocompromised (4). Staphylococcus aureus; Proteus mirabilis; dan
beberapa spesies fun- gi, seperti spesies aspergillus dan Candida, juga telah dideskripsikan
sebagai penyebab KLH (5). Klinis manifestasi dari penyakit ini adalah otalgia yang bertahan
lebih dari satu bulan, otorrhea kronis, sakit kepala, dan keterlibatan saraf kranial (6). Penyakit
ini dimulai di saluran pendengaran eksternal dan kemudian menyebar ke dasar tengkorak
melalui celah-celah Santorini. Selain itu, penyakit ini menyebar ke stylomastoiddan foramina
jugularis (7). Keterlibatan saraf kranial dapat terjadi sebagai akibat dari perkembangan infeksi.
Saraf wajah adalah saraf kranial yang paling sering terlibat, tetapi keterlibatan
glossopharyngeal, virus, aksesori, atau saraf hipoglosus juga dapat terjadi (8). MOE juga
dipersulit oleh parotitis, mastoiditis, trombosis vena jugularis, meningitis, dan kematian (9).
Diagnosis MOE dibuat dari kombinasi temuan klinis, laboratorium, dan radiologis dan
pencitraan nuklir. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Cohen dan Friedman (10), kriteria
diagnostik utama (wajib) dan minor (sesekali) dari MOE ditunjukkan pada Tabel 1.

Pengobatan utama MOE adalah terapi antimikroba jangka panjang (11). Strategi
pengobatan lainnya adalah tindak lanjut dekat kadar glukosa darah (12), debridemen jaringan
nekrotik lokal berulang, dan terapi oksigen hiperbarik (13). Pembedahan memiliki peran
terbatas dalam pengobatan MOE (14).

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi data demografis, presentasi klinis,
faktor predisposisi, dan manajemen MOE.

Metode
Studi ini termasuk 25 pasien yang didiagnosis dengan MOE dan dirawat di Departemen
Otorhinolaryngology, Fakultas Kedokteran Universitas Ege antara tahun 2006 dan 2017.
Penelitian ini dilakukan sesuai dengan standar etika internasional dan Deklarasi Asosiasi Medis
Dunia Helsinki. Diagnosis MOE didasarkan pada kriteria yang ditunjukkan pada Tabel 1. Biopsi
diambil dari semua pasien dengan granulasi di saluran pendengaran eksternal untuk
mengecualikan keganasan. Computed tomography (CT) dilakukan untuk mengidentifikasi
penyebaran penyakit. Antibiotik diresepkan untuk setidaknya 6 minggu. Pemeriksaan
mikroskopis dan pembersihan saluran pendengaran eksternal dilakukan untuk semua pasien.
Skor House Brackmann (HB) digunakan untuk penilaian saraf wajah (15). Penelitian ini
disetujui oleh Komite Etika Penelitian Universitas Ege. Data demografis, adanya penyakit yang
mendasarinya, keterlibatan saraf kranial, lama tinggal di rumah sakit, kadar glukosa darah, dan
rejimen pengobatan ditinjau dari catatan medis. Temuan scintigraphy dan magnetic resonance
imaging (MRI) dievaluasi. Para pasien dibagi menjadi dua kelompok sesuai dengan tingkat
HbA1c. Para pasien memiliki tingkat ≤6 HbA1c dan> 6 HbA1c.

Analisis statistik
Analisis statistik dibuat menggunakan perangkat lunak komputer versi 21.0 (IBM Corp.;
Armonk, NY, USA). Uji pasti chi-square digunakan untuk perbandingan data kategorikal.Data
diekspresikan sebagai “rata-rata (standar deviasi; SD)”, persen (%), minimum-maksimum yang
sesuai. p <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Hasil

Usia rata-rata pasien (7 wanita dan 18 pria) adalah 69,68 ± 11,29 (kisaran: 51-91) tahun.
Semua pasien menderita diabetes. Tidak ada pasien yang memiliki bentuk lain dari kondisi
immunocompromising. Semua pasien ditemukan memiliki otalgia pada pemeriksaan pertama.
Sakit kepala adalah gejala paling umum kedua (80%), dan otorrhea (72%) adalah gejala ketiga
yang paling umum. Sembilan (36%) pasien memiliki keterlibatan saraf wajah. Menurut skor
HB, lima (20%) pasien memiliki kelumpuhan wajah kelas 6 dan dua (8%) pasien memiliki
tingkat 3. Tidak ada perbedaan dalam kadar kelumpuhan wajah pasien setelah perawatan.

Meja 1.Kriteria diagnostik otitis eksternal ganas (10). Semua kriteria wajib harus ada untuk
menegakkan diagnosis. Kehadiran kriteria sesekali saja tidak membuktikannya
 Kriteria Utama (Wajib) Kriteria minor (Sesekali)
Rasa sakit Pseudomonas dalam budaya
Eksudat Diabetes mellitus
Busung Usia tua
Granulasi Keterlibatan saraf kranial
Microabses (saat dioperasikan) Radiografi positif
Pemindaian tulang Positive Technetium- Kondisi yang melemahkan
99 (99Tc) tentang kegagalan pengobatan
lokal setelah lebih dari 1 minggu

Menurut temuan pemeriksaan, semua pasien mengalami edema dan granulasi di saluran
pendengaran eksternal. Selain itu, tiga pasien memiliki polip di saluran pendengaran eksternal.

Pseudomonas aeruginosa diidentifikasi dalam kultur usap saluran pendengaran eksternal dari
11 (44%) pasien, S. aureus pada tiga pasien (12%), Aspergillus flavus pada dua pasien (8%),
dan kompleks Acinetobacter baumannii dalam satu (4%) sabar. Kultur usap dari delapan (32%)
pasien tidak menghasilkan pertumbuhan apa pun.

Jumlah rata-rata leukosit total adalah 9,62 ± 3,61 × 103 / μL (11,38-20,24 × 103 / μL), dan
tingkat protein C-reaktif (CRP) rata-rata adalah 2,54 ± 1,90 (0,15-6,30) mg / dL pada
pemeriksaan pertama .

Tingkat sedimentasi eritrosit rata-rata (ESR) adalah 52,76 ± 32,49 (9-108) mm / jam pada
pemeriksaan pertama dan 14,92 ± 1,22 (4-32) pada saat dikeluarkan.

Tingkat glukosa darah rata-rata adalah 183,24 ± 79,84 (70-371) mg / dL, dan tingkat HbA1c
rata-rata adalah 7,53 ± 1,56 (5,80-11,20) pada pemeriksaan pertama. Selain itu, kadar glukosa
darah rata-rata adalah 117,44 ± 4,22 (80–168) mg / dL pada saat dikeluarkan.

Kita menemukan bahwa 12 pasien (48%) memiliki temuan CT positif dan 14 pasien (56%)
memiliki temuan MRI positif (Gambar 1, 2). Delapan (32%) pasien mengalami erosi tulang,
dua (8%) pasien memiliki keterlibatan jaringan lunak, dan dua (8%) pasien memiliki
keterlibatan mastoid dalam CT scan mereka. Skintigrafi menggunakan technetium-99
dilakukan untuk semua pasien, dan sembilan (36%) pasien memiliki tanda-tanda positif.
Sembilan (36%) pasien menunjukkan aktivitas jaringan tinggi di dasar tengkorak, tulang
temporal, dan tulang mastoid pada skintigrafi.

Semua pasien dirawat dengan antibiotik terapi intravena selama minimal 6 minggu. Delapan
belas (72%) pasien diobati dengan ciprofloxacin (flakon Cipro 400 mg, Biopharma, Istanbul,
Turki), dua (8%) pasien dengan ciprofloxacin (flakon Cipro 400 mg, Biopharma, Istanbul,
Turki) dan piperacillin tazobactam (Tazocin 4,5 g flakon, Pfizer, New York, AS), dua (8%)
pasien dengan meropenem (Meronem 1 g flakon, Astra Zeneca, Cambridge, Inggris), dua (8%)
pasien dengan ciprofloxacin (flakon Cipro 400 mg, Biopharma, Istanbul, Turki) dan
daptomycin (Cubicin 500 mg flakon, Novartis, Basel, Swiss), dan satu (4%) pasien dengan
meropenem (flakon Meronem 1 g, Astra Zeneca, Cambridge, Inggris) dan linezolid (Zyvoxid
600 mg flakon, Pfizer, New York, AS).
Biopsi diambil dari semua pasien dengan jaringan granulasi di saluran pendengaran
eksternal (80%), dan pemeriksaan histopatologis dari biopsi menunjukkan fitur jaringan
granulasi inflamasi. Biopsi ini dilakukan dengan tujuan tidak termasuk keganasan.

Tabung ventilasi Shepard digunakan pada empat pasien, dan, pada salah satu pasien ini,
tabung ventilasi digunakan setelah debridemen bahan nekrotik lokal. Dua (8%) pasien dengan
kolesteatoma di telinga tengah dioperasikan. Tympanomastoidectomy dinding-down saluran
(tipe 4) dan operasi dekompresi saraf wajah dilakukan pada satu pasien, dan
tympanomastoidectomy dinding-up kanal dilakukan untuk pasien lainnya.

Rata-rata lama tinggal di rumah sakit adalah 31,56 ± 15,91 (16-95) hari, dan durasi tindak
lanjut rata-rata adalah 29,72 ± 27,81 (1-99) bulan.Menurut temuan, panjang rata-rata Rumah
Sakittetap pada pasien dengan kadar HbA1c ≤6 dan pada pasien dengan kadar HbA1c> 6
masing-masing adalah 26,86 dan 33,39 hari. Waktu rawat inap rata-rata secara signifikan lebih
lama pada pasiendengan level HbA1c> 6 (p = 0,035). Selain itu, pasien usia lanjut (usia> 65
tahun) memiliki lama rawat inap yang signifikan secara statistik dalam penelitian kami (p =
0,024).Perawatan oksigen hiperbarik diberikan kepada delapan (32%) pasien. Rata-rata lama
tinggal di rumah sakit tidak berbeda secara signifikan pada pasien ini (p = 0,65).

Diskusi
 Otitis eksterna maligna adalah infeksi nekrotikanal dari saluran pendengaran eksternal,
tulang temporal, dan jaringan lunak di sekitarnya. Gejala yang paling umum dari penyakit ini
adalah otalgia parah dan otorrhea kronis. Selain itu, terjadinya disfagia, disfonia, dan
kelumpuhan wajah mungkin berhubungan dengan keterlibatan saraf kranial (8). Menurut
sebuah penelitian yang dilakukan oleh Bhat et al. (16), gejala MOE yang paling umum adalah
sakit telinga, dan gejala kedua yang paling umum adalah keluarnya kotoran telinga. Selain itu,
mereka melaporkan bahwa polip di saluran pendengaran eksternal ditemukan pada 14% pasien.
Semua pasien dalam penelitian kami memiliki otalgia parah; 72% dari mereka memiliki
otorrhea kronis, dan 12% dari mereka memiliki polip di saluran pendengaran eksternal.

Otitis eksterna ganas biasanya menyerang pasien lanjut usia dengan diabetes. Dalam penelitian
kami, semua pasien menderita diabetes, dan usia rata-rata adalah 69,68 ± 11,29 tahun. Dalam
penelitian kami, pasien usia lanjut memiliki tinggal di rumah sakit yang lebih lama
dibandingkan dengan pasien dewasa. Rubin dan Yu (4) melaporkan bahwa mikroangiopati dan
gangguan sirkulasi darah pada pasien dengan diabetes dapat memainkan peran utama dalam
patogenesis MOE. Selain itu, pasien usia lanjut memiliki prosedur rawat inap yang lebih
banyak dan rawat inap yang lebih lama (17).

Saraf wajah adalah saraf kranial yang paling sering terkena karena kedekatannya dengan
saluran pendengaran eksternal. Mani et al. (8) dan Soudry et al. (18) membandingkan pasien
dengan kelumpuhan wajah dan tanpa kelumpuhan wajah yang didiagnosis dengan MOE dan
tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup. Menurut sebuah
penelitian yang dilakukan oleh Franco-Vidal et al. (19), 9 (20%) dari 46 pasien memiliki
keterlibatan saraf wajah. Demikian pula, dalam penelitian kami, 20% dari 25 pasien memiliki
kelumpuhan wajah kelas 6, dan 8% dari mereka memiliki kelumpuhan wajah tingkat 3. Abses
intrakranial terjadi pada salah satu pasien dengan kelumpuhan wajah grade 6.

Sebagian besar penelitian telah menunjukkan bahwa Pseudomonas aeruginosa adalah agen
mikrobiologis yang paling sering diisolasi (1, 5, 16). Dalam sebuah penelitian yang dilakukan
oleh Shavit et al. (5), Pseudomonas aeruginosa diisolasi pada 39 (44,3%) dari 88 pasien dan S.
aureus pada 7 (8%) pasien (5). Bhat et al. (16) mengisolasi Pseudomonas aeruginosa pada 11
(73%) dari 15 pasien. Kami mengidentifikasi Pseudomonas aeruginosa di 11 (44%) dari 25
biakan swab kanal auditori eksternal. Selain itu, kami mengidentifikasi S. aureus pada tiga
pasien (12%) dan A. flavus pada dua pasien (8%).

Penanda inflamasi, seperti LED, jumlah sel darah putih, atau CRP, dapat meningkat pada pasien
MOE (6, 8). Dalam sebuah penelitian terhadap 28 pasien oleh Lee et al. (6), tingkat ESR dan
CRP rata-rata ditemukan menjadi 34,8 mm / jam dan 5,33 mg / dL, masing-masing, pada 12
pasien yang penyakitnya dapat dikontrol dengan terapi. Selain itu, tingkat ESR dan CRP rata-
rata ditemukan 96,1 mm / jam dan 15,46 mg / dL, masing-masing, pada 16 pasien yang tidak
menanggapi pengobatan. Mereka melaporkan perbedaan yang signifikan secara statistik antara
kelompok (6). Menurut sebuah studi oleh Mani et al. (8), ESR diukur pada 16 pasien, dan
mereka menemukan tingkat ESR rata-rata menjadi 53 mm / jam, dengan kisaran 3-144 mm /
jam. Namun, mereka tidak menemukan hubungan antara tingkat ESR dan temuan CT. Bhat et al.
(16) menemukan bahwa ESR lebih besar dari 100 mm / jam pada 3 dari 15 pasien, dan itu antara
50 dan 100 mm / jam pada empat pasien. Dalam penelitian kami, tingkat ESR dan CRP rata-rata
ditemukan 52,76 ± 32,49 mm / jam dan 2,54 ± 1,90 mg / dL, masing-masing. Pada pemeriksaan
pertama, level ESR ditemukan meningkat 50% -80% dan level CRP 66,7% -78,6% dalam
penelitian kami. Akibatnya, ESR dan CRP dapat menjadi penanda laboratorium yang berguna
untuk penyaringan MOE (20).
Meskipun tidak ada pedoman terpadu mengenai pengobatan MOE dan durasi optimal
pengobatan tidak diketahui, antibiotik oral atau intravena biasanya diberikan selama 4-6 minggu
(21). Kultur bakteri menyediakan dasar untuk pemilihan antibiotik. Jika hasil kultur negatif,
ciprofloxacin dengan atau tanpa rifampisin, fluoroquinolon generasi baru, atau sefalosporin
generasi ketiga umumnya digunakan (22). Shavit et al. (5) melaporkan bahwa hampir 65 (73%)
dari 88 pasien diobati dengan ceftazidime intravena, sedangkan sisanya diobati dengan kuinolon
oral dosis tinggi. Selain itu, vorikonazol diberikan kepada lima pasien. Dalam sebuah penelitian
oleh Rubin Grandis et al. (23), fluoroquinolon sistemik atau topikal telah memungkinkan
perawatan rawat jalan yang efektif dan telah mengurangi lamanya tinggal di rumah sakit. Dalam
penelitian kami, 3 (12%) pasien diobati dengan terapi antijamur dan semua pasien diobati
dengan antibiotik intravena.

Aspergillus fumigatusadalah organisme jamur paling umum yang menyebabkan MOE (24). A.
flavus adalah patogen yang kurang sering dan sangat jarang diisolasi di MOE. A. flavus diisolasi
dari dua spesimen pasien dalam penelitian kami. Terapi antijamur diperlukan karena MOE dapat
disebabkan oleh organisme jamur atau campuran bakteri dan infeksi jamur (22). Vorikonazol
adalah pilihan pengobatan pertama untuk infeksi aspergillus (25). Baik bentuk intravena dan oral
dapat digunakan dalam MOE jamur. Dalam penelitian kami, perawatan vorikonazol intravena
diberikan kepada dua pasien dengan 200 mg dua kali sehari. Terapi oksigen hiperbarik juga
diberikan pada dua pasien ini. Mungkin ada efek samping ginjal dari vorikonazol, dan fungsi
ginjal karenanya harus dimonitor (26). Terapi amfoterisin B dan / atau Iitraconazole adalah
pilihan pengobatan lain untuk MOE jamur. Kami harus mengurangi dosis amfoterisin B, karena
efek sampingnya, terutama gagal ginjal. MOE jamur adalah penyakit refraktori, dan oleh karena
itu, mastoidektomi radikal diperlukan pada sebagian besar kasus (27). Dalam penelitian kami,
tidak ada pasien dengan MOE jamur diperlukan mastoidektomi radikal, dan regresi penyakit
terdeteksi dengan pengobatan vorikonazol intravena.

Kemanjuran terapi oksigen hiperbarik belum dibuktikan jika dibandingkan dengan pengobatan
dengan antibiotik dan / atau operasi (13). Shupak et al. (28) merekomendasikan oksigen
hiperbarik sebagai terapi tambahan. Narozny et al. (27) menilai efektivitas terapi oksigen
hiperbarik dan melaporkan bahwa 93,3% pasien tidak memiliki pengeluaran telinga dan rasa
sakit pada bulan kedua. Selain itu, mereka menemukan perbaikan radiologis subjektif pada
gambar CT, dan pasien dipulangkan lebih awal dari rumah sakit. Terapi oksigen hiperbarik
diberikan pada delapan kasus refraktori dalam penelitian kami, dan tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik dalam lamanya tinggal di rumah sakit. Kami memberikan terapi
oksigen hiperbarik hanya untuk pasien yang sulit disembuhkan. Oleh karena itu, efek terapi
oksigen pada lama rawat inap tidak signifikan secara statistik.

Menurut analisis kami, diabetes mellitus yang tidak terkontrol dan usia yang lebih tua dikaitkan
dengan lamanya tinggal di rumah sakit. Di sisi lain, waktu rawat inap menurun setelah
penggunaan fluoroquinolones generasi baru oral.
Kesimpulan
Otitis eksterna maligna adalah penyakit agresif yang membutuhkan penatalaksanaan konservatif,
dan LED terbukti menjadi indikator respons pengobatan yang baik. Antibioterapi jangka panjang
direkomendasikan untuk pengobatan.