BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF JOURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN MEI 2021

UNIVERSITAS PATTIMURA

Manajemen Pada Wanita Hamil Dengan Epilepsi:

Pendekatan Kolaboratif Multidisiplin Untuk Perawatan

Disusun oleh :
Lorina W. Aitameru
(2020-84-029)
 
Pembimbing:
dr. Semuel A. Wagiu, Sp.S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2021
Pendahuluan
Epilepsi ditandai dengan kejang berulang yang tidak dipicu oleh
discharge neuronal yang berlebihan.

Epilepsi mempengaruhi sekitar 0,5–1,0% wanita usia subur.

Obat anti epilepsi (AED) : pengobatan utama, diberikan pada sekitar 1

dari setiap 200 kehamilan di Inggris.

Dua pertiga wanita dengan epilepsi akan tetap stabil selama

kehamilan dan 96% akan melahirkan bayi yang sehat.
Mengapa Penting Untuk
Ditingkatkannya
Perawatan Pada Wanita
Dengan Epilepsi Dalam
Kehamilan?
 Jumlah kasus baru epilepsi
per tahun pada wanita muda
adalah 20-30 per 100.000
MBRRACE-UK tahun 2015:
epilepsi bukan hanya penyebab
kematian neurologis yang paling
umum, tetapi juga dikaitkan
dengan tingkat kematian yang
lebih besar daripada kondisi
medis yang ada.
Penatalaksanaan epilepsi
selama kehamilan mungkin
menjadi tantangan, terutama
pada mereka yang
menggunakan AED.
Risiko kematian wanita hamil
dengan epilepsi hampir
sepuluh kali lebih tinggi
daripada populasi umum.
Angka kematian pada wanita
hamil dengan epilepsi tetap
tidak berubah sejak 2006: 0,4
dari 100.000
Tinjauan ini bertujuan untuk menguraikan
jalur perawatan multidisiplin berbasis
bukti pada wanita dengan epilepsi untuk
mengoptimalkan hasil berdasarkan
literatur dan pedoman yang tersedia
(RCOG Guidelines)
Pedoman Praktik Klinis:
Penilaian Kritis
National Institute for Health and Care
Excellence (NICE), Scottish
Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN) dan pedoman RCOG

Pedoman SIGN dan RCOG

mencakup subjek kehamilan pada
wanita dengan epilepsi lebih luas
daripada pedoman NICE

Menilai kualitas rekomendasi dengan

melakukan penilaian kritis komparatif
menggunakn instrumen AGREE II-
Global Rating Scale
 Pedoman
1. Rekomendasi pedoman dan kualitas Rekomendasi: 56
pengembangan pedoman
2. Kualitas presentasi
3. Kelengkapan pelaporan
4. Kualitas pedoman secara
keseluruhan
5. Rekomendasikan pedoman ini
dalam praktik?
SIGN 2015
Tingkat bukti yang digunakan
Bukti berkualitas tinggi: 3/56
Bukti kualitas sedang: 1/56
Bukti berkualitas rendah: 19/56
Rekomendasi berbasis praktik dan pengalaman:
33/56
6/7 - melibatkan pemangku kepentingan
profesional, tidak ada informasi yang jelas tentang
keterlibatan pasien
Pendekatan berbasis bukti sistematis
6/7 - Terorganisir dengan baik
Rekomendasi mudah ditemukan di dalam teks
Dapat membuat tabulasi atau merepresentasikan
informasi dalam diagram alir untuk kemudahan
penggunaan lebih lanjut
6/7
Penghapusan pernyataan tentang valproate dari
European Medicine Agency 2014 dan MHRA 2015
6/7
Rekomendasi yang baik secara klinis dan sesuai
untuk kelompok pasien yang dituju
Akan merekomendasikan penggunaan dalam
praktek dan untuk membantu pengambilan
keputusan klinis Lihat Tabel 6 untuk perbedaan
RCOG 2016
Rekomendasi: 62
Tingkat bukti yang digunakan
Bukti berkualitas tinggi: 0/62
Bukti kualitas sedang: 4/62
Bukti berkualitas rendah: 24/62
Rekomendasi berbasis praktik dan pengalaman:
34/62
7/7 - Keterlibatan pemangku kepentingan jelas.
Keterlibatan profesional dan pasien yang memadai
Pendekatan berbasis bukti sistematis
6/7 - Terorganisir dengan baik
Rekomendasi mudah ditemukan di dalam teks
Dapat membuat tabulasi atau merepresentasikan
informasi dalam diagram alir untuk kemudahan
penggunaan lebih lanjut
6/7
Penghapusan pernyataan tentang valproate dari
European Medicine Agency 2014 dan MHRA 2015
6/7
Rekomendasi yang baik secara klinis dan sesuai untuk
kelompok pasien yang dituju
Akan merekomendasikan penggunaan dalam praktek
dan untuk membantu pengambilan keputusan klinis
Lihat Tabel 6 untuk perbedaan
Mengapa perawatan pra-
konsepsi penting dan
elemen apa yang harus
dimasukkan?
Laporan MBRRACE-UK 2015 : 86% wanita dengan epilepsi yang meninggal karena
kematian mendadak epilepsi (SUDEP: sudden unexpected death in epilepsy) belum
menerima konseling sebelum hamil.

25% wanita dengan epilepsi adalah anggota British Epilepsy Association: mereka
tidak pernah membicarakan kehamilan dengan siapa pun dan hanya 38% dari studi
wanita penderita epilepsi berbasis populasi yang mengingat akan konseling sebelum
hamil.

Konseling yang efektif bertujuan untuk memungkinkan pengambilan keputusan yang

tepat tentang kehamilan, merencanakan kehamilan pada saat kesehatan ibu stabil
dan frekuensi kejang minimal untuk mengoptimalkan hasil kehamilan.
Meyakinkan wanita  Mayoritas (96%) kehamilan memiliki hasil yang baik
 Wanita yang telah bebas kejang selama >12 bulan cenderung tetap bebas kejang jika mematuhi
pengobatan
Memberitahu wanita  Beberapa mungkin memerlukan penyesuaian dosis selama kehamilan untuk mempertahankan kontrol
kejang
 Kebanyakan wanita dengan epilepsi dapat melakukan persalinan pervaginam kecuali ada masalah
kebidanan
 Epilepsi saja bukan merupakan indikasi untuk induksi persalinan atau operasi caesar
Pengaruh kehamilan pada epilepsi  Bebas kejang: 64%
 Peningkatan frekuensi kejang: 17%
 Frekuensi kejang menurun: 16%
 Kejang intrapartum: 3,5%
 Status epileptikus: <2%
Faktor yang berkontribusi terhadap kerusakan epilepsi selama kehamilan  Epilepsi yang tidak terkontrol sebelum kehamilan
 Frekuensi kejang> 1 perbulan
 Jenis kejang ganda
 Epilepsi yang resistan terhadap obat
 Politerapi dosis tinggi
 Kepatuhan yang buruk terhadap AED
 Berkurangnya konsentrasi obat pada kehamilan karena peningkatan pembersihan ginjal dan
metabolism
 Pemicu khusus kehamilan: mual dan muntah (konsentrasi AED berkurang), kurang tidur, persalinan
(nyeri dan hiperventilasi)
Risiko bagi janin yang sedang berkembang  Umumnya berisiko rendah untuk janin
 Peningkatan risiko MCM karena AED;namun, lamotrigin, levetiracetam dan karbamazepin biasanya
digunakan dan dianggap sebagai agen teraman.
 Sodium valproate menyimpulkan risiko tertinggi MCM (terutama cacat tabung saraf), dan ada juga
bukti peningkatan risiko kesulitan kognitif / ketidakmampuan belajar pada anak-anak dari ibu yang
mengonsumsi sodium valproate selama kehamilan.
 Risiko epilepsi pada janin: risiko hipoksia dan cedera akibat jatuh saat kejang, risiko SUDEP
 Risikonya tergantung pada dosis dan jumlah AED (lihat Tabel 4).
 Peningkatan risiko hambatan pertumbuhan intrauterin pada ibu yang menjalani politerapi dengan AED
Risiko perkembangan epilepsi masa kanak-kanak  Meningkatnya risiko epilepsi jika kerabat tingkat pertama menderita epilepsy
 Risikonya multifaktorial dan bergantung pada jenis sindrom epilepsy
 Kerentanan genetik individu harus didiskusikan dengan ahli saraf / epileptologi pasien
Pengobatan  5 mg asam folat harus dikonsumsi sebelum konsepsi dan selama kehamilan untuk mengurangi risiko
malformasi kongenital dan defisit kognitif jangka panjang.
 Hindari penarikan AED secara tiba-tiba
 Usahakan monoterapi dengan dosis AED efektif terendah, jika memungkinkan
 Jika mengambil sodium valproate pertimbangkan untuk menyapih atau AED alternatif atas saran ahli
saraf atau dokter kebidanan
 Jika natrium valproat perlu dilanjutkan, ubah ke pelepasan sedang atau tingkatkan frekuensi harian
Frekuensi kejang  Tetap patuh pada pengobatan AED
 Kontak dekat dengan tim neurologi untuk memungkinkan titrasi obat
 Hindari pemicu kejang

AED  Bertujuan untuk menangani kejang secara efektif dengan dosis AED terendah
 Bertujuan untuk monoterapi dosis rendah jika sesuai
 Hindari mengganti obat jika seorang wanita bebas kejang kecuali atas saran ahli saraf dan setelah berdiskusi
dengan pasien
 Pertimbangkan untuk mengganti ke AED yang kurang teratogenik jika memungkinkan (lamotrigin,
levetiracetam, dan karbamazepin)
 Hindari sodium valproate jika AED lain sesuai
 Catat konsentrasi serum optimal secara prakonseptual

Kesehatan umum  Mengoptimalkan kesehatan (mengoptimalkan BMI, pengurangan konsumsi alkohol, olahraga teratur)
 Berhenti merokok (perokok memiliki risiko lebih tinggi mengalami persalinan prematur)
 Mulai 5 mg asam folat beberapa bulan sebelum konsepsi
Frekuensi kejang  Kejang yang tidak terkontrol (terutama tonik klonik

AED  Mengonsumsi AED dosis tinggi

 Politerapi: banyak AED
 Epilepsi yang resistan terhadap obat / epilepsi yang tidak terkontrol
 Ketidakpatuhan terhadap pengobatan

Kesehatan umum  Kesehatan umum yang buruk atau penyakit penyerta lainnya
Obat Anti Epilepsi
Dan Kehamilan
 AED Kemungkinan malformasi kongenital Risiko malformasi kongenital Keamanan dalam kehamilan dan menyusui

Tanpa AED   2.0–2.3%  

Carbamazepine Defek kardiak 2–5% Kehamilan: Dianggap paling aman
Celah wajah (facial cleft) Risiko tergantung dosis Menyusui: Aman

Lamotrigine Defek kardiak 2–5% Kehamilan: Dianggap paling aman; Mungkin perlu
Celah wajah (facial cleft) Risiko tergantung dosis penyesuaian dosis pada trimester ketiga (periksa kadar
plasma)
Menyusui: Aman
Levetiracetam Defek kardiak 1-2% Kehamilan: Dianggap paling aman
Defek tabung saraf Menyusui: Aman
Diperlukan studi lebih lanjut
Oxcarbazepine Defek kardiak 1–3% Kehamilan: Relatif aman
Celah wajah (facial cleft) Menyusui: Aman
Phenobarbital Defek kardiak 2% Kehamilan: Relatif aman
  Menyusui: Hindari (mengantuk)
Phenytoin Celah wajah 1-2% Kehamilan: Relatif aman
Kognisi dan perkembangan saraf yang Menyusui: Aman
buruk
Sodium defek tabung saraf 6-10% Kehamilan: Hindari jika memungkinkan
valproate Celah wajah Risiko tergantung dosis Menyusui: Aman
Hipospadia
Kognisi dan perkembangan saraf yang
buruk
Topiramate Defek kardiak 4-6% Kehamilan: Kurang aman, hindari jika memungkinkan
Celah wajah Menyusui: Aman
Hipospadia
 
Monoterapi   3-5%  
Politerapi   6-8%  
Politerapi dengan   Sampai 10%  
valproate
Risiko Malformasi Kongenital Mayor Akibat Obat Antiepilepsi

Insiden MCM pada wanita dengan epilepsi yang tidak terpajan AED serupa
dengan populasi umum (1-3%)

Anak-anak dari ibu yang mengonsumsi AED memiliki risiko MCM

hingga 10% dibandingkan dengan populasi umum

Potensial terjadinya Fetotoksisitas yang terkait dengan penggunaan

AED dapat terjadi pada trimester mana pun

Tingkat risiko janin dipengaruhi oleh jenis dan dosis AED, usia ibu,
dan riwayat malformasi dari orang tua

MCM yang terkait dengan penggunaan AED termasuk celah

pada mulut (oral cleft), defek kardiovaskular, defek urogenital
dan defek tabung saraf.
Janin kecil untuk usia kehamilan dan obat anti epilepsi

Keturunan wanita dengan epilepsi yang mengonsumsi AED mungkin

memiliki peningkatan risiko menjadi kecil untuk usia kehamilan (SGA: small
for gestational age)

Pengawasan pemindaian ultrasound untuk pertumbuhan janin dapat

dipertimbangkan pada wanita yang menggunakan politerapi dosis
sedang dengan AED

RCOG merekomendasikan agar pemindaian berseri harus

dilakukan dari 28 minggu kehamilan untuk semua wanita hamil
dengan epilepsi yang menggunakan AED

Resiko lain: peningkatan risiko keguguran, perdarahan antepartum,

gangguan hipertensi, induksi persalinan, operasi caesar, persalinan
prematur dan perdarahan postpartum
 Apa obat anti epilepsi yang aman digunakan dalam kehamilan?

Sodium valproate  10% janin beresiko MCM.

Anak-anak yang terpapar natrium valproat dalam rahim : mengalami

kesulitan belajar dan gangguan spektrum autistik

Direkomendasikan: Lamotrigine dan levetiracetam

Clobazam : eksaserbasi kejang selama kehamilan atau pada periode

postnatal dan dianggap relatif aman
 Memantau kadar obat anti epilepsi dalam plasma selama kehamilan

Adaptasi fisiologis kehamilan  penurunan konsentrasi AED dengan

kemajuan gestasi

Kadar AED plasma : harus diinterpretasikan oleh spesialis

Lamotrigin, levetiracetam, karbamazepin dan oxcarbazepine, pemantauan

kadar plasma tidak diperlukan.

Jika ada peningkatan frekuensi kejang, faktor lain yang mempengaruhi

kadar AED plasma (muntah, kepatuhan yang buruk atau interaksi obat)
harus dipertimbangkan.
Perawatan Antenatal
 Pendekatan multidisiplin

Kurangnya bukti kuat yang menjadi dasar rekomendasi untuk perawatan

wanita dengan epilepsi dalam kehamilanperawatan selama kehamilan
tetap bervariasi dan dalam banyak kasus kurang optimal

Kehamilan pada wanita dengan epilepsi membutuhkan perencanaan dan

manajemen multidisiplin kolaboratif
Tim multidisiplin dibutuhkan untuk perawatan ibu hamil dengan epilepsi

 Dokter kandungan (spesialis minat epilepsi dan / atau tenaga kesehatan untuk maternal yang terlatih)
 Spesialis saraf (dengan pengetahuan kerja tentang perawatan dan manajemen wanita hamil dengan epilepsi)
 Dokter kebidanan jika tersedia
 Praktisi umum
 Spesialis anestesi
 Bidan
 Perawat spesialis epilepsi - harus diintegrasikan ke dalam layanan antenatal rutin
 Jadwal perawatan

Perawatan yang berkelanjutan adalah kunci untuk mencapai pesan yang

konsisten dan untuk mengoptimalkan hasil.

Harus cepat dirujuk untuk wanita berisiko tinggi dengan epilepsi untuk
memungkinkan perencanaan dan pengelolaan kehamilan mereka tepat
waktu.
Pertanyaan untuk ditanyakan pada pertemuan antenatal pertama

 Siapa ahli saraf yang mengawasi perawatan?

 Kapan epilepsi didiagnosis (onset masa kanak-kanak atau remaja)?
 Jenis kejang apa yang dialami? (misalnya a) fokal, b) umum, c) non-konvulsif atau d) tidak diklasifikasikan)
 Berapa frekuensi kejang?
 Kapan kejang terakhir?
 AED apa yang dipakai dan berapa dosisnya?
 Apa ciri kejang lainnya (pemicu, aura, aktivitas selama kejang) yang terjadi?
 Adakah riwayat status epileptikus atau masuk ke ITU?

AED = anti-epileptic drug; ITU = intensive treatment unit

 Rekomendasi SIGN 2015 RCOG 2016
Dosis asam folat 400 mikrogram: bukan dengan AED 5 mg sebelum konsepsi sampai setidaknya akhir
5 mg: jika menggunakan AED atau jika tidak menggunakan trimester pertama
AED, tetapi berisiko tinggi (riwayat keluarga dengan cacat
tabung saraf atau BMI> 30 kg / m 2)

AED Pertimbangkan untuk meningkatkan dosis lamotrigin dalam Pemantauan rutin tidak direkomendasikan (individualise)
kehamilan dan menguranginya setelah melahirkan
Pertimbangkan penyesuaian dosis levetiracetam dan AED
lain jika ada perubahan frekuensi kejang atau jika mencurigai
adanya toksisitas.

Dosis kortikosteroid antenatal Wanita dengan epilepsi pada AED pemicu enzim yang Penggandaan dosis secara rutin tidak dianjurkan
membutuhkan kortikosteroid antenatal harus menerima dosis
ganda betametason / deksametason (48 mg selama 12-24
jam

Vitamin K oral pada ibu trimester ketiga Pertimbangkan 10 mg vitamin K ibu oral jika ada faktor risiko Tidak ada cukup bukti untuk vitamin K ibu rutin untuk
tambahan untuk penyakit hemoragik pada bayi baru lahir mencegah penyakit hemoragik pada bayi baru lahir atau
(penyakit hati ibu atau persalinan prematur yang diantisipasi) perdarahan postpartum.

Pemindaian ultrasonografi pada trimester ketiga Tidak ada cukup bukti untuk mendukung penggunaan Pemindaian pertumbuhan serial dari 28 minggu pada
untuk mendeteksi janin SGA pemindaian ultrasonografi rutin pada trimester ketiga kecuali wanita dengan epilepsi dengan AED karena rasio
secara klinis dicurigai adanya janin SGA. peluangnya adalah 3,5

Analgesia selama persalinan Ambang batas rendah untuk anestesi epidural Pilihan pereda nyeri meliputi: TENS, entonoks, anestesi
regional
Hindari penggunaan pethidine selama persalinan karena
dapat menyebabkan epileptogenik
Perawatan intrapartum
Wanita dengan epilepsi : risiko kejang intrapartum rendah (3,5%).

Penting untuk mendapatkan analgesia yang memadai, terhidrasi dengan

baik, sesuai dengan AED, dan hindari stres, hiperventilasi, dan kurang
tidur, untuk mengurangi risiko kejang.

Penggunaan pethidine selama persalinan harus dihindari .

Kejang dalam persalinan : benzodiazepin (lorazepam intravena 2-4 mg

dosis bolus diulang setiap 10-20 menit, atau diazepam intravena 5–10
mg dalam dosis bolus lambat jika lorazepam tidak tersedia), miring ke
kiri (atau manual perpindahan rahim), oksigenasi dan pemantauan janin
elektronik secara terus menerus harus dimulai.

Kasus refrakter : fenitoin intravena dapat digunakan; dosis awal 18 mg /

kg dapat ditingkatkan sebesar 5 mg / kg menjadi kecepatan maksimum
50 mg / menit.
Perawatan pascakelahiran dan
menyusui
Risiko absolut kejang pascakelahiran pada wanita dengan epilepsi
rendah, tetapi lebih tinggi daripada risiko kejang selama kehamilan.

Jika dosis AED diubah selama kehamilan, diperlukan tinjauan ulang

untuk memastikan bahwa dosis tersebut efektif setelah melahirkan
(dalam bulan pertama persalinan)

Menyusui secara aktif dianjurkan.

Edukasi tentang langkah-langkah keamanan untuk ibu dan bayi.

Konseling tentang kontrasepsi dan menghindari kehamilan yang tidak

direncanakan.
Kematian mendadak pada
epilepsi dalam kehamilan

Laporan MBRRACE-UK : risiko SUDEP lebih tinggi dari yang diharapkan

pada wanita dengan epilepsi.

Kejadian SUDEP pada wanita dengan epilepsi yang memakai lamotrigin

lebih tinggi (2,5 per 1000 pasien/tahun) dibandingkan pada mereka yang
memakai AEDS lain (0,5-1,0 per 1000 pasien/tahun).

Mengubah faktor risiko seperti kepatuhan AED, pelatihan pertolongan

pertama anggota keluarga, dan menghindari tidur sendirian dapat
mengurangi risiko.
Kesimpulan

Tersedia ruang lingkup untuk meningkatkan perawatan umum yang

diberikan kepada semua wanita penderita epilepsi.

Kehamilan adalah kesempatan yang sangat baik untuk mempromosikan

pengendalian kejang dan kesehatan yang baik pada wanita penderita
epilepsi, yang efeknya dapat memberikan manfaat jangka panjang baik
pada tingkat pasien maupun dari perspektif kesehatan global.

Ada cukup bukti yang menunjukkan bahwa pengaturan ulang perawatan

dan layanan harus menjadi prioritas multidisiplin dalam waktu dekat
untuk mencegah mortalitas dan morbiditas lebih lanjut yang dapat
dihindari.
Terima kasih