Laporan Insiden

(Incident Report)

Laporan Insiden selain pasien

1. Jenis Insiden
a. Near miss
b. Kecelakaan Kerja
c. Gangguan Kesehatan

2. Keterangan Tentang Tenaga Kerja

a. Nama :………………………………………………………….
b. Tempat/ Tanggal Lahir :………………………………………………………….
c. Jenis Kelamin :………………………………………………………….
d. Alamat :………………………………………………………….
e. Jenis Pekerjaan / Bagian :………………………………………………………….

3. Tempat dan Waktu Terjadinya Kecelakaan

a. Tempat :……………………………………………………………………….
b. Tanggal :……………………………………………………………………….
c. Pukul :……………………………………………………………………….

4. Uraian Terjadinya Kecelakaan

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Korban Memakai Alat Pelindung Diri
a. Ya
b. Tidak, Alasan…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
6. Keterangan Yang nampak Mata Tentang Keadaan Penderita
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Tangguwisia,…………………………….
Dilaporkan oleh unit terkait Mengetahui KA. Bag/Bid/Instalasi/Unit

(…………………………………) (…………………………………..)
NIP. NIP.