RS PRATAMA GIRI EMAS RM.

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi

Penerima Informasi

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

Diagnosis

Dasar Diagnosa

Jenis Tindakan

Indikasi

Tujuan

Resiko / Komplikasi

Prognosis

Alternatif

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah menerangkan hal Tanda Tangan Pemberi Informasi
– hal di atas secara benar dan jelas serta memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

( )

Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah menerima Tanda Tangan Penerima Informasi
informasi sebagaimana di atas dan telah memahaminya

( )

*Apabila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat

Isi dengan tanda rumput (√ ) bila telah dijelaskan

 PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Umur Jenis Kelamin:

Alamat

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/ PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan :

Terhadap diri saya*/Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/………………Saya, dengan :

Nama Umur : Jenis Kelamin:

Alamat

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada Saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Demikian PERSETUJUAN / PENOLAKAN ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

Giri Emas,

Tanggal/Bulan/Tahun Pukul WITA

Yang membuat pernyataan Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga

( ) ( ) ( )

* Lingkari yang sesuai atau coret yang tidak perlu