PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

6 0-1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )
II
X
RA
N TA U SA S URA

Jl.Raya Km. 1 Muara Labuh Tlp/Fax. (0755 ) 70462

Muara Labuh, 10 Agustus 2022

PRO JUSTITIA

VISUM et REPERTUM
NO. /V/RS-2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, JE Riandika Sarfah, dokter umum pada Rumah Sakit
Umum Daerah Solok Selatan, atas permintaan dari Kepolisian Resor Solok Selatan Sektor Sungai
Pagu dengan Nomor Surat: R/16/VII/2022/Polsek tertanggal sebelas Bulan Mei tahun dua ribu
dua puluh dua. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal enam Bulan Agustus tahun
dua ribu dua puluh dua, pukul dua puluh dua nol nol Waktu Indonesia Bagian Barat di Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Solok Selatan, telah melakukan pemeriksaan
terhadap korban dengan Nomor Registrasi: 012760 yang menurut surat permintaan Visum et
Repertum tersebut adalah:------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ENI WENDRA WATI-------------------------------------------
Tempat/Tanggal Lahir : Pekan Rabaa / 19 Juli 1972--------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan---------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta--------------------------------------------------------
Alamat : Jorong Batang Lawe, Nagari Pasir Talang Barat, Kec.
Sungai Pagu, Kabupaten Solok Selatan-----------------------

HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum tampak sakit sedang-----
2. Menurut keterangan dari korban, korban dipukul oleh orang lain. Kejadian ini terjadi
pada hari Rabu tanggal sepuluh bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh dua, sekitar
pukul lima belas lima puluh Waktu Indonesia Barat, di Jorong Batang Lawe, Nagari
Pasir Talang Barat, Kec. Sungai Pagu, Kabupaten Solok Selatan.------------------------
3. Pada korban ditemukan:-------------------------------------------------------------------------
a. Pada kepala belakang bagian kanan tampak luka lecet gores kemerahan dengan
panjang satu sentimeter, tepat dipuncakkepala garis tengah belakang-----------------
b. Tepat pada leher sisi kiri atas, tampak luka robek dengan ukuran tiga koma dua
sentimeter kali nol koma lima sentimeter--------------------------------------------------
c. Pada pergelangan tangan kiri, tampak luka robek dengan ukuran tiga koma lima
sentimeter kali nol koma lima sentimeter.-------------------------------------------------
d. Pada punggung badan sisi kiri bagian atas tampak luka robek dengan ukuran tujuh
koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter-----------------------------------
e. Pada dada sisi kiri bagian luar tampak luka gores kemerahan dengan ukuran
sepuluh sentimeter--------------------------------------------------------------------------
` KESIMPULAN--------------------------------

1
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
6 0-1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )
II
X
RA
N TA U SA S URA

Jl.Raya Km. 1 Muara Labuh Tlp/Fax. (0755 ) 70462

Lanjutan VeR No. /V/RS-2022--------

Halaman 2 dari 2 halaman---------------------

KESIMPULAN PEMERIKSAAN-------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat keterangan permintaan Visum et
Repertum berusia dua puluh dua tahun delapan belas hari ini ditemukan luka robek tepat pada
daun telinga luar kiri sisi bawah, luka robek tepat pada leher sisi kiri atas, luka robek pada
pergelangan tangan kiri---, luka robek pada punggung badan sisi kiri bagian atas, luka gores pada
dada sisi kiri bagian luar akibat kekerasan benda tajam. Luka atau cedera tersebut menimbulkan
penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan---------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan ketentuan dalam Kitab
Undang-undang Hukum Acara Pidana-----------------------------------------------------------------------

Muara Labuh,11 Agustus 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. JE Riandika Sarfah

SIP. 446/1764/DPMPTSP-SIPD/IV/2020