PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PANGGUL
Jl. Panggul – Dongko RT 05 RW 02 Desa Nglebeng Kec. Panggul Kab. Trenggalek
Telp. 082234705052 e-mail : randuwok.pkmpanggul@gmail.com
T R E N G G A L E K ( 66364 )

Nomor : 445/60/406.010.01.001/2022

VISUM ET REPERTUM

(Korban meninggal)

“ Pro Justisia “

---------------Sehubungan dengan surat saudara NANANG SUTRISNO. pangkat AIPTU NRP:

76040206 jabatan Kepala Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu tanggal lima belas Januari dua ribu
dua puluh Tiga Nomor: B/ 132/XII/Polsek yang kami terima tanggal lima belas Januari dua ribu
dua puluh tiga.-------------------------------------------------------------------------------
---------------Maka kami dokter Meyrina Prihantini, dokter Puskesmas Panggul Kabupaten
Trenggalek melakukan pemeriksaan tanggal dualima Pebruari dua ribu dua puluh tiga pukul
sebelas tiga puluh atas nama korban :
-----------------------------------------------------------------------------------
---------------Nama MULIKI Umur 51 tahun, Jenis kelamin Laki-laki, Pekerjaan Wiraswasta, Warga
Negara Indonesia, Alamat RT 26, RW 04,Dusun Sambeng, Desa BANJAR, Kecamatan Panggul,
Kabupaten Trenggalek.--------------------------------------------------------------------------------------------
--------------- Hasil pemeriksaan luar sebagai berikut : -------------------------------------------------------
---------------Kepala----------------: ditemukan luka babras di dahi,hidung-------
--------------- Dada----------------- : tampak cembung ------------------------
---------------------------- Perut --------------- -: tidak ditemukan adanya kelainan
--------------------------------------
---------------Anggota gerak-------: prgelangan tangan kiri-------------------------------------

--------------- KESIMPULAN :
-------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan
pemeriksaan luar pada MULIKI, dengan hasil ditemukan luka babras pada
dahi,----------------------------------------------------------------------------------- yang kemungkinan
disebabkan benturan dengan benda tumpul dan kemungkinan kematian disebabkan karena cedera
berat pada paru-paru--------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini kami buat
dengan sebenarnya mengingat sumpah dan janji waktu menerima jabatan
-----------------------------------------------------------------------------------
Panggul, 25 Pebruari 2023
DOKTER PUSKESMAS PANGGUL

Dr. MEYRINA PRIHANTINI