PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH

( BPPRD)
Jln. Daeng Menambon Telp. ( 0561 ) 691136 ( Hunting ) Pesawat 11,25,52,54,55 ( 0561 ) 691148-691693-691208 ( Langsung )
Telex Nomor 293223 Fax. Nomor ( 0561 ) 691508 Kode Pos 78911
MEMPAWAH

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH (SPTPD)

PAJAK RESTORAN
( Perda Kabupaten Pontianak Nomor 6 Tahun 2010 )

Kepada
Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan
No. SPTPD : ............................ dan Aset Daerah Kab.Mempawah
Masa Pajak/ Tahun : .................... di-

MPWPD : Mempawah

Perhatian :
1. Harap diisi dalam rangkap 2 ( dua ) dengan huruf cetak.
2. Setelah diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembalikepada Dinas Pendapatan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kab. Mempawah Jl.
Daeng Menambon Telp. ( 0561 ) 691136 ( Hunting ) Pesawat 11,25,52,54,55 ( 0561 ) 691148-691693- 691779-691208 ( Langsung ) Mempawah
paling lambat pada tanggal ..............................
3. Beri tanda V pada Kotak yang tersedia jawaban yang diberikan.
4. Harap menggunakan lembaran kertas lain, jika lembaran tidak cukup tersedia dalam kolom SPT ini.
A, IDENTITAS WAJIB PAJAK
1. Nama Lengkap Pemilik : HALIMAH TUSSADIAH.......................
2. Nama Badan / Merk Usaha : CATRING HALIMAH................................................................
3. Pekerjaan : SWASTA ......................................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln Seliung Sungai Pinyuh.............................................
5. Nomor KTP : .....................................................................................................................
6. Alamat Kantor / Usaha : Jln.Jurusan Pontianak Pinyuh......................................................................
7. Izin Usaha : .....................................................................................................................

B, IDENTITAS OBJEK PAJAK

1. Jenis Usaha : Restoran / Rumah Makan Warung Kopi Cafe / dll

2. Luas Tempat Usaha : ........................M2
3. Fasilitas Penyantapan : 1. Meja = ...................buah 2. Kursi = ........................buah
Cukup Kurang
4. Jumlah Pegawai : ......................................................Orang
5. Apakah menggunakan Kas Register : Ya Tidak
6. Pengunjung rata rata perhari : ......................................................Orang
7. Jumlah Pembayaran yang diterima
Dari konsumen per Bulan : Rp.
8. Jumlah Pajak yang telah disetorkan
Selama priode tahun pajak............. : Rp.

C, JUMLAH PAJAK YANG HARUS DIBAYAR

Makan Minum Kegiatan Operasinal bulan April 2017

Jumlah Omzet Pembayaran Rp. 862.500- / Bulan April 2017

Tarif Pajak 10 ( sepuluh ) %

Jumlah Pajak Yang Harus dibayar
= Rp. X 10 % Rp 78.410.- / Bulan

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang- undangan yang berlaku , saya
menyatakan bahwa apa yang saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

Petugas penerima :
Diterima tanggal : Mempawah.2017
Nama Jelas : SUGIRIN,A.Md.Kep Wajib Pajak,
Tanda tangan :

HALIMAH TUSSADIAH
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
( BPPRD)
Jln. Daeng Menambon Telp. ( 0561 ) 691136 ( Hunting ) Pesawat 11,25,52,54,55 ( 0561 ) 691148-691693-691208 ( Langsung )
Telex Nomor 293223 Fax. Nomor ( 0561 ) 691508 Kode Pos 78911
MEMPAWAH

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH (SPTPD)

PAJAK RESTORAN
( Perda Kabupaten Pontianak Nomor 6 Tahun 2010 )

Kepada
Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan
No. SPTPD : ............................ dan Aset Daerah Kab.Mempawah
Masa Pajak/ Tahun : .................... di-

MPWPD : Mempawah

Perhatian :
1. Harap diisi dalam rangkap 2 ( dua ) dengan huruf cetak.
2. Setelah diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembalikepada Dinas Pendapatan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kab. Mempawah Jl.
Daeng Menambon Telp. ( 0561 ) 691136 ( Hunting ) Pesawat 11,25,52,54,55 ( 0561 ) 691148-691693- 691779-691208 ( Langsung ) Mempawah
paling lambat pada tanggal ..............................
3. Beri tanda V pada Kotak yang tersedia jawaban yang diberikan.
4. Harap menggunakan lembaran kertas lain, jika lembaran tidak cukup tersedia dalam kolom SPT ini.
A, IDENTITAS WAJIB PAJAK
1. Nama Lengkap Pemilik : HALIMAH TUSSADIAH.......................
2. Nama Badan / Merk Usaha : CATRING HALIMAH................................................................
3. Pekerjaan : SWASTA ......................................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln Seliung Sungai Pinyuh.............................................
5. Nomor KTP : .....................................................................................................................
6. Alamat Kantor / Usaha : Jln.Jurusan Pontianak Pinyuh......................................................................
7. Izin Usaha : .....................................................................................................................

B, IDENTITAS OBJEK PAJAK

1. Jenis Usaha : Restoran / Rumah Makan Warung Kopi Cafe / dll

2. Luas Tempat Usaha : ........................M2
3. Fasilitas Penyantapan : 1. Meja = ...................buah 2. Kursi = ........................buah
Cukup Kurang
4. Jumlah Pegawai : ......................................................Orang
5. Apakah menggunakan Kas Register : Ya Tidak
6. Pengunjung rata rata perhari : ......................................................Orang
7. Jumlah Pembayaran yang diterima
Dari konsumen per Bulan : Rp.
8. Jumlah Pajak yang telah disetorkan
Selama priode tahun pajak............. : Rp.

C, JUMLAH PAJAK YANG HARUS DIBAYAR

Makan Minum Kegiatan Operasinal bulan Mei 2017

Jumlah Omzet Pembayaran Rp. 862.500- / Bulan Mei 2017

Tarif Pajak 10 ( sepuluh ) %

Jumlah Pajak Yang Harus dibayar
= Rp. X 10 % Rp 78.410.- / Bulan

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang- undangan yang berlaku , saya
menyatakan bahwa apa yang saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

Petugas penerima :
Diterima tanggal : Mempawah.2017
Nama Jelas : SUGIRIN,A.Md.Kep Wajib Pajak,
Tanda tangan :

HALIMAH TUSSADIAH
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
( BPPRD)
Jln. Daeng Menambon Telp. ( 0561 ) 691136 ( Hunting ) Pesawat 11,25,52,54,55 ( 0561 ) 691148-691693-691208 ( Langsung )
Telex Nomor 293223 Fax. Nomor ( 0561 ) 691508 Kode Pos 78911
MEMPAWAH

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH (SPTPD)

PAJAK RESTORAN
( Perda Kabupaten Pontianak Nomor 6 Tahun 2010 )

Kepada
Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan
No. SPTPD : ............................ dan Aset Daerah Kab.Mempawah
Masa Pajak/ Tahun : .................... di-

MPWPD : Mempawah

Perhatian :
1. Harap diisi dalam rangkap 2 ( dua ) dengan huruf cetak.
2. Setelah diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembalikepada Dinas Pendapatan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kab. Mempawah Jl.
Daeng Menambon Telp. ( 0561 ) 691136 ( Hunting ) Pesawat 11,25,52,54,55 ( 0561 ) 691148-691693- 691779-691208 ( Langsung ) Mempawah
paling lambat pada tanggal ..............................
3. Beri tanda V pada Kotak yang tersedia jawaban yang diberikan.
4. Harap menggunakan lembaran kertas lain, jika lembaran tidak cukup tersedia dalam kolom SPT ini.
A, IDENTITAS WAJIB PAJAK
1. Nama Lengkap Pemilik : HALIMAH TUSSADIAH.......................
2. Nama Badan / Merk Usaha : CATRING HALIMAH................................................................
3. Pekerjaan : SWASTA ......................................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln Seliung Sungai Pinyuh.............................................
5. Nomor KTP : .....................................................................................................................
6. Alamat Kantor / Usaha : Jln.Jurusan Pontianak Pinyuh......................................................................
7. Izin Usaha : .....................................................................................................................

B, IDENTITAS OBJEK PAJAK

1. Jenis Usaha : Restoran / Rumah Makan Warung Kopi Cafe / dll

2. Luas Tempat Usaha : ........................M2
3. Fasilitas Penyantapan : 1. Meja = ...................buah 2. Kursi = ........................buah
Cukup Kurang
4. Jumlah Pegawai : ......................................................Orang
5. Apakah menggunakan Kas Register : Ya Tidak
6. Pengunjung rata rata perhari : ......................................................Orang
7. Jumlah Pembayaran yang diterima
Dari konsumen per Bulan : Rp.
8. Jumlah Pajak yang telah disetorkan
Selama priode tahun pajak............. : Rp.

C, JUMLAH PAJAK YANG HARUS DIBAYAR

Makan Minum Kegiatan Operasinal bulan Juni 2017

Jumlah Omzet Pembayaran Rp. 880.000- / Bulan Juni 2017

Tarif Pajak 10 ( sepuluh ) %

Jumlah Pajak Yang Harus dibayar
= Rp. X 10 % Rp 80.000.- / Bulan

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang- undangan yang berlaku , saya
menyatakan bahwa apa yang saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

Petugas penerima :
Diterima tanggal : Mempawah.2017
Nama Jelas : SUGIRIN,A.Md.Kep Wajib Pajak,
Tanda tangan :

HALIMAH TUSSADIAH