PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN I
Jl. Raya Pasir Panjang Lirang Singkawang Selatan
Telp. ( 0562 ) 4644579

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN I

Nomor :

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KREDENSIAL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN I,

Menimbang : a. bahwa pelayanan Klinis harus dilakukan oleh tenaga yang kompeten;
b. bahwa penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dapat dilakukan melalui
proses kredensial;
c. bahwa menimbang huruf a dan huruf b diatas, perlu ditetapkan pembentukan Tim
Kredensial dengan Keputusanan Kepala UPT Puskesmas;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.49 Tahun 2013 Tentang
. Komite Keperawatan Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN I

TENTANG PEMBENTUKAN TIM KREDENSIAL.

Kesatu : Dalam Surat Keputusan ini yang dimaksud adalah :

1. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga klinis untuk menentukan
kelayakan pemberian Kewenangan Klinis.
2. Rekredensial adalah proses re evaluasi terhadap tenaga klinis yang telah
memiliki kewenangan klinis untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.
3. Tim Kredensial adalah sekelompok tenaga klinis dengan reputasi dan
kopetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan tenaga
klinis.

Kedua : Bahwa pembentukan Tim kredensial di UPT Puskesmas Singkwang Selatan I sebagai
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /perubahan sebagaimastinya.;
Ditetapkan di : Singkawang
Pada tanggal :

KEPALA UPT. PUSKESMAS

SINGKAWANG SELATAN I,

BAMBANG ISWANDONO
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS
SINGKAWANG SELATAN I
NOMOR :
TANGGAL :

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KREDENSIAL

A. Tujuan
1. Memberi kejelasan kewenangan klinik bagi setiap tenaga klinis;
2. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga klinis yang
memberikan pelayanan memiliki kompetensi yang jelas;
3. Pengakuan dan penghargaan terhadap tenaga klinis yang berada disemua level
pelayanan.

B. Kewenangan
Tim Kredensial mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi penilaian
kompetensi agar tenaga klinis dapat melaksanakan tugas diunit pelayanan.

C. Susunan Tim Kredensial adalah :

Ketua : dr.YULIANI SETYAWATI

Anggota :
1.ITA MUJI RAHAYU, A.Md.Kep.
2.SANTI AINI,A.Md.Keb
3.ASTUTI,A.Md.KG
D. Uraian Tugas
1. Membuat daftar persyaratan administrasi untuk tenaga klinik, yang meliputi
kelengkapan :
a. Ijazah.
b. Surat Tanda Registrasi ( STR ).
c. Sertifikat Pelatihan.
2. Melakukan proses kredensial ( Penilaian kompetensi )
3. Melakukan penilaian terhadap tenaga kesehatan yang belum memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan.
4. Memberikan kewenangan khusus bagi tenaga kesehatan yang belum
memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan.
5. Merekomendasikan hasil proses Kredensial kepada Kepala Puskesmas.
6. Melakukan Kredensial ulang secara berkala setiap 1 Tahun sekali

KEPALA UPT. PUSKESMAS

SINGKAWANG SELATAN I,

BAMBANG ISWANDONO
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN I
Jl. Raya Pasir Panjang Lirang Singkawang Selatan
Telp. (0562) 4644579

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN I

Nomor :

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
KEPALA UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN I

Menimbang : a. Bahwa akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola

Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas;
b. Bahwa sebagai wujud akuntabilitas,pimpinan dan / atau penanggung
jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang
apabila meninggalkan tugas;
c. Bahwa huruf a dan huruf b d atas, perlu ditetapkan Pendelegasian
Wewenang dengan keputusan Kepala UPT.Puskesmas;

Mengingat : 1. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktik Dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran;
2. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun
2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SINGKAWANG

SELATAN I TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG

Kesatu : Bahwa pendelegasian wewenag di UPT.Puskesmas Singkawang Selatan

I sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Singkawang
Pada tanggal :

KEPALA UPT. PUSKESMAS

SINGKAWANG SELATAN I

BAMBANG ISWANDONO, SKM

 NIP. 19760412 199603 1 005

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT.
PUSKESMAS SINGKAWANG
SELATAN 1
NOMOR :
TANGGAL :

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG

Ketentuan Umum :

a. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yang telah
dimiliki oleh penerima pelimpahan.
b. Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap dibawah pengawasan pemberi
pelimpahan.
c. Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan
sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan.
d. Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus.
e. Khusus Dokter, tindakan yang dilimpahkan kepada Perawat tidak termasuk
mengambil keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
f. Khusus Apoteker, kewenangan yang dilimpahkan adalah Penyelenggaraan Pelayanan
Kefarmasian secara terbatas, meliputi :
1. Pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai
2. Pelayanan resep berupa peracikan obat, penyerahan obat dan pemberian informasi
obat

Tabel 1. Jenis Pendelegasian Wewenang :

No Pemberi Pelimpahan wewenang Pelaksana tindakan yang dilimpahkan

wewenang
1. Kepala Puskesmas Kepala Tata Usaha
2. Dokter 1. Dokter Internship

2. Perawat di Poli Umum

3. Perawat di Poli Gigi

4. Perawat di Rawat Inap

5. Perawat di UGD

3. Apoteker 1.Tenaga Teknik Kefarmasian(Ahli Madya

Farmasi,
Asisten Apoteker)
 2. Tenaga Kesehatan lain
(Perawat di rawat Inap)

4. Penanggung Jawab Upaya Puskesmas Anggota / Pelakasana Kegiatan

Contoh Surat Pendelegasian Wewenang

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN I
Jl. Raya Pasir Panjang Lirang Singkawang Selatan
Telp. (0562) 4644579

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO:
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Dengan ini memberikan WEWENANG kepada :
1. Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Untuk

Demikian Surat Pendelegasian Wewenang ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar
digunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Singkawang
Pada tanggal :

Yang memberi wewenang

 NIP. .................................
KEPALA UPT
PUSKESMAS SINGKAWANG
SELATAN 1

BAMBANG ISWANDONO