Visum Et Repertum nomor : 357 / / 4.

13 / XII / 2015
Halaman pertama dari dua halaman

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG

Nomor : 357/ / 4.13 / XII / 2015 Bandar Lampung, 11 Desember 2015

Lamp :
Perihal : Hasil pemeriksaan Kejahatan Susila
Atas Nama x

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini..................dokter Spesialis Obstetri Gynekologi pada

Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan tertulis
dari.................., pangkat IPTU, NRP. 60100047, jabatan Kanit SPKT I. Atas Nama Kepala
Kepolisian Resor Kota Bandar Lampung, dengan suratnya nomor : R / 284 / XII / 2015 / LPG /
Resta Balam, tanggal sembilan Desember tahun dua ribu lima belas. Maka pada tanggal
sembilan Desember tahun dua ribu lima belas, bertempat di Ruang Delima RSUD dr. H. Abdul
Moeloek Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor
rekam medik 43 81 80, dengan identitas yang menurut surat permintaan tersebut adalah ---

Nama : ---------------------------------------------------
Umur : --------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar ------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ---------------------------------------------------------------------
Agama : -----------------------------------------------------------------------
Alamat : -------------------------------

Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum baik. Korban mengaku bahwa
korban telah mengalami persetubuhan dengan orang yang dikenal pada tanggal tujuh Desember
tahun dua ribu lima belas sekira jam dua puluh satu waktu Indonesia Barat di dalam rumah bibi
pelaku di daerah Metro ----------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------------
1. Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh mili meter air raksa, frekwensi pernapasan
dua puluh empat kali per menit, frekwensi nadi delapan puluh kali per menit, suhu tubuh
tiga puluh enam koma lima derajat selsius.--------------------------------------------------------
2. Keadaan pakaian korban : pakaian luar dan pakaian dalam rapih------------------------
3. Penampilan korban baik dan kooperatif dalam pemeriksaan--------------------------------
4. Jumlah gigi--------------------------------------------
 Visum Et Repertum nomor : 357 / / 4.13 / XII / 2015
Halaman ke dua dari dua halaman

4. Jumlah gigi dua puluh delapan, gigi kedelapan sedang tumbuh------------------------------

5. Air susu tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------
6. Rambut ketiak dan rambut kemaluan sudah tumbuh baik-----------------------------------
7. Pada pemeriksaan colok dubur ( Rectal Taucher ) otot anus normal-----------------------
8. Daerah bagian bawah, antara liang kemaluan dan anus ( perineum ) terdapat luka lecet
9. Selaput dara robek baru arah jam tiga, jam lima, jam tujuh dan jam sepuluh sampai dasar.
10. Pada pemeriksaan laboratorium uji kehamilan, tanggal sembilan Desember tahun dua
ribu lima belas hasil negatif.-------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : ----------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan seorang perempuan yang menurut surat permintaan berumur lima belas
tahun ini ditemukan Selaput dara robek baru arah jam tiga, jam lima, jam tujuh dan jam sepuluh.
Daerah bagian bawah, antara liang kemaluan dan anus ( perineum ) terdapat luka lecet. Pada
pemeriksaan laboratorium uji kehamilan, tanggal sembilan Desember tahun dua ribu lima belas
hasil negatif. Tanda tanda sex skunder telah berkembang.---------------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenar - benarnya, dengan menggunakan
keilmuan saya yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan---

dokter tersebut di atas,

....................................