Visum et Repertum

Nomor :445.5/...505.1.../RSU/IV/2021
Halaman 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

RUMAH SAKIT UMUM dr.SLAMET
Alamat :Jl.Rumah Sakit No.l2 Telepon (0262)232720 FAX.(0262)541327 Garut.44151
Rekening : bank Jabar Garut, Kelas : B Non Pendidikan, Status : PPK-BLUD Penuh

Garut, 7 April 2021

Nomor :
445.5/...505.1.../RSU/IV/2021--------------------------------------------------
Perihal : Hasil Pemeriksaaan luar jenazah Ny. Eulis Siti Hasanah (almh)----
Lampiran : ----------------------------------------------------------------------------------------

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Neneng Yuliani di Rumah Sakit Umum
Dokter Slamet Garut, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESOR GARUT Nomor:
A/95/IV/2021/Lantas, maka pada tanggal empat April dua ribu dua puluh satu,
bertempat di Ruang Instalasi Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Dokter Slamet Garut,
telah melakukan pemeriksaan luar jenazah atas jenazah dengan keterangan sebagai
berikut:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : NY. EULIS SITI HASANAH----------------------------------------------

Jenis kelamin : Perempuan-------------------------------------------------------------------
Tempat Tgl. Lahir : Umur 56 Tahun--------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Dagang------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia---------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------
Alamat sekarang : Kp. Panawuan Rt. 04 Rw. 07 Kel. Sukajaya Kec. Tarogong
Kidul, Kab. Garut------------------------------------------------------------

-------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR-----------------------------------------------------------------------------------
1. Label mayat : tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------
2. Tutup mayat :----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Dua buah kain samping dengan motif masing-masing bunga-bunga, bahan
katun, ukuran seratus delapan puluh sentimeter kalo seratus sepuluh sentimeter.
b. Dua buah kain sarung dengan motif masing-masing garis dan kotak, bahan
katun, ukuran seratus tujuh puluh tiga sentimeter kali seratus sepuluh sentimeter.
3. Perhiasan mayat : tidak ada.--------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kerudung, bahan poliester, warna cokelat.---------------------------------------------------
b. Jaket, bahan katun, warna biru tua.-------------------------------------------------------------
c. Kemeja lengan panjang, bahan katun, warna putih.----------------------------------------
d. Kaos lengan pendek, warna hitam.-------------------------------------------------------------
e. Celana panjang, bahan katun, warna cokelat.-----------------------------------------------
5. Benda di samping mayat :-----------------------------------------------------------------------------
a. Telepon genggam merek ”SAMSUNG”.-------------------------------------------------------
b. Dompet yang berisikan uang sejumlah satu juta rupiah.---------------------------------
6. Kaku mayat belum ditemukan.------------------------------------------------------------------------
7. Lebam mayat ditemukan tidak diperiksa.----------------------------------------------------------
8. Mayat adalah seorang perempuan, bangsa Indonesia, umur kurang lebih lima puluh
lima tahun, kulit sawo matang, gizi baik, panjang badan tidak diukur, berat badan
tidak ditimbang.-------------------------------------------------------------------------------------------
9. Identifikasi khusus : tidak ada.--------------------------------------------------------------------
10/rambut ………....
................................
 Visum et Repertum
Nomor :445.5/............./RSU/IV/2021
Halaman 2 dari 3 halaman

10. Rambut kepala berwarna sebagian hitam sebagian putih tumbuhnya lebat panjang
lima belas sentimeter, alis berwarna hitam tumbuhnya lebat panjang nol koma tujuh
sentimeter, bulu mata berwarna hitam tumbuhnya lebat panjang nol koma tiga
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Mata kanan dan kiri tertutup, selaput bening mata jernih, teleng mata melebar,
warna tirai mata kecokelatan, selaput bola mata putih, selaput kelopak mata pucat.-
12. Hidung bentuknya tidak mancung, kedua daun telinga bentuk normal.--------------------
13. Mulut tertutup, lidah tidak terjulur/tergigit.----------------------------------------------------------
14. Gigi-geligi: tidak diperiksa------------------------------------------------------------------------------
15. Dari mulut: tidak keluar cairan.-----------------------------------------------------------------------
Dari hidung: keluar cairan berwarna kemerahan.-----------------------------------------------
Dari lubang telinga sebelah kanan: keluar cairan kemerahan.-------------------------------
Dari lubang telinga sebelah kiri : keluar cairan kemerahan.-----------------------------------
Dari lubang kemaluan : tidak keluar cairan.-------------------------------------------------------
Dari lubang pelepasan : tidak keluar cairan.------------------------------------------------------
16. Luka-luka:--------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tepat pada kelopak mata kanan ditemukan memar ukuran tiga sentimeter kali
dua sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------
b. Pada daerah bawah telinga kanan, sembilan sentimeter dari garis tengah, nol
koma lima sentimeter dari daun telinga, ditemukan luka terbuka tepi tidak rata,
ukuran sepuluh sentimeter kali lima sentimeter kali empat sentimeter, dasar
tulang.---------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Pada dagu, tepat di garis tengah, empat koma lima sentimeter di bawah dagu,
ditemukan luka terbuka tepi tidak rata, ukuran dua puluh sentimeter kali tiga
sentimeter kali empat sentimeter.---------------------------------------------------------------
d. Pada tungkai kanan bawah, tepat pada garis tengah belakang, sejajar dengan
mata kaki, ditemukan luka terbuka tepi tidak rata, ukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter kali satu sentimeter, dasar jaringan bawah kulit.-----------------------------
e. Pada punggung kaki kanan, lima koma lima sentimeter dari garis tengah ke arah
dalam, lima sentimeter dari mata kaki, ditemukan luka terbuka tepi tidak rata,
ukuran satu sentimeter kali lima sentimeter kali satu sentimeter, dasar jaringan
bawah kulit.-------------------------------------------------------------------------------------------
17. Patah tulang :---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada daerah tulang ubun-ubun bagian kanan ditemukan patah tulang.--------------
18. Lain-lain :---------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Pada mayat perempuan berumur kurang lebih lima puluh lima tahun ini
ditemukan luka terbuka pada daerah bawah telinga kanan, dagu, tungkai kanan bawah,
dan punggung kaki kanan; ditemukan patah tulang ubun-ubun. memar pada kelopak
mata kanan, akibat kekerasan tumpul. -----------------------------------------------------------------
Sebab mati orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah
jenazah/autopsi.-----------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dengan menggunakan
pengetahuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai Kitab
Undang-undang Hukum Acara Pidana.-----------------------------------------------------------------
Mentahui
Mengetahui Dokter Pemeriksa

dr. Fahmi Arief Hakim, Sp. F. M.ahmi dr. Neneng Yuliani

Arief Hakim, SpF NIP.
197706162010011011