PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BADAN LAYAHAH UIf,UM DAERAH

RSUD dr. DORIS SYLVANUS
Jalan Tambun BungaiNo 04 Telp, i0536)3224695-32n194 Fax. (0536] 3229194, Email : rsud,dorissvllanus(Oqmait.0am

PALANGKA RAYA

SURAT KETE RANGAN T}OKTER

Nomor :2684 /Yan.Med - MCU/RS-BLUDIVII/2A1,8

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada Medical Check Up Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Doris Sylvanus, Palangka Raya :

Nama : dr. WINEINI MARE{ENI NOVETA KARI, M,Af

NIF : 19651124 199603 2 001
Jabatan : Dokter Umum Pada MCU RSUD dr. Doris Sylvanus P. Raya

Dalam hal ini telah menjalankan tugas dan tanggung jawabnya mengingat sumpah I janji yang
telah diucapkan sewaklu menerima jabatan.

Dengan ini menerangkan

Nama Drs. RISIYAN If'G

LImur 54 T'ahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Fekerjaan KarvatvaR Sq,asta
Alamat Bentot. Rt/Rw.t]03i- Kab.Bartirn.

Telah dilalrukan pemeriksaan dengan teliti dan didapatkan

Kondisi Fisik TD : i40i90 mmHg, Nadi : 88 xlmenit.

Tinggi badan : 160 Cm, Berat badan : 60 Kg.

Eerpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan saat ini Sehat FisillJasmani dan dapat
dipergunakan untuk:

" PERSYARATAN BACALEG "

24llufi2}ft

(r
* dt

2 001