RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Formal

No Jenjang Nama Asal Kepala Sekolah Mulai STTB / Ijasah

. Jurusan Sekolah / Dekan Pendidikan

Tahun Nomor Tanggal

1 Pendidikan SD Burikan II Rukhan JH XI.A.a. 12

Dasar Kudus No. Desember
054751 1975

2 Pendidikan SMPN I Saminto , BA No. XI 5 Mei 1979

Menengah Kudus Bb
Pertama 317597

3 Pendidikan SMAN I S Soejadi No. 03 30 April

Menengah Kudus Danoesoebroto, OC ob 1982
Atas BA 0113876

4 S1 / Fakultas Dr. Rachman N.B.I: 20

Kedokteran Kedokteran 753 Desember
Umum Universitas 1989
Gajah Mada
Jogyakarta

5 Sp.I Bedah Fakultas Prof. Dr. H.M.S 1996 No. 28 Februari

Plastik Kedokteran Wiyadi, 2491/200 2002
Universitas dr.Sp.THT 2
Airlangga
Surabaya

6 S3 / Fakultas Prof. Dr. No. 16

Kedokteran Kedokteran Fasich, Apt 0074034 Desember
Universitas dan 2013
Airlangga 77/0113/
Surabaya 01/S3/20
13
 Pendidikan Non Formal

No Macam Pendidikan Tempat / Tanggal STTPP

. Penyelenggara
Nomor Tanggal

1 Pemantapan Nilai Jakarta, Gubernur 11 September 201409021 17

nilai Kebangsaan bagi Lembaga 2014 September
Kalangan Konsil Ketahanan 2014
Kedokteran Indonesia Nasional
Angkatan I Republik
LEMHANNAS RI Indonesia
tahun 2014

2 Pelatihan Out Bound Setukpa Lembaga 15 – 17 201409021 17

Pemantapan Nilai- Pendidikan September September
nilai Kebangsaan bagi POLRI Sekolah 2014 2014
Kalangan konsil Pembentukan
Kedokteran Indonesia Perwira,
Angkatan I Sukabumi
LENHAMNAS RI
TA 2014

3 Training of Trainers Indonesian 14-15 Juni - 15 Juni

on Procedural and Clinical Training 2014 2012
Surgical Skills and Education
Teaching Centre, Jakarta

4 TOT Penyusunan DIKLAT RSUD 10-12 Juni 44/DIKLA 12 Juni

Pedoman Praktek Dr. Soetomo 2013 T-HTA- 2013
Klinis berbasis EBM- Surabaya EBM/VI/2
HTA dan Pengisian 013
Rekam Medik Baru
berstandar KARS
versi 2912

5 Pelatihan Statistika Depertemen Ilmu Angkatan II- - 16 April

Terapan dengan Kesehatan Gelombang 2013
Komputer bagi Masyarakat, III
PPDSI, Mahasiswa S2 Kedokteran
dan Staf Pengajar Pencegahan FK.
Fakultas Kedokteran Unair
16 April 2013
Universitas Airlangga

6 Pelatihan Penulisan Direktorat 25-26 April 5379/H3.3/ 26 April

Ilmiah dan Pendidikan 2012 PPd/2012 2012
Penyuntingan Artikel Universitas
Jurnal Ilmiah dan Airlangga
 Pelatihan Pengelolaan kampus C
jurnal Ilmiah Surabaya

7 Pengelolaan & Program Hibah - 28 Juni

Penulisan Jurnal Kompetensi 2011
Kegawatdaruratan Peningkatan 27-28 Juni
Kualitas 2011
Pendidikan
Dokter FK
Universitas
Airlangga
surabaya

8 Pelatihan Cara Uji Komisi Nasional 5 – 6 0130/KNE 6

Klinik yang baik Etik Penelitian November PK/GCP/K November
(Good Clinical Kesehatan 2010 OM/1110 2010
Practices) , sesuai (KNEPK)
persyaratan CUKB bersama Fakultas
Kedokteran
Universitas
Airlangga
Surabaya

9 Lokakarya Evaluasi Fakultas - 30 Mei

proses Belajar Kedokteran 2010
Mengajar Pendidikan Universitas 27-30 Mei
Dokter Fakultas Airlangga 2010 , Tretes
Kedokteran
Universitas Airlangga

10 Lokakarya Applied UPT Pusat 27 -29 juni - 3 Juli 2007

Approach (AA) plus Peningkatan dan 2007 dan 2-3
Pengembangan Juli 2007
Pendidikan
universitas
Airlangga

11 Pelatihan E Training, 11-13 Juni - 13 Juni

Keterampilan Melatih Human 2007 2007
untuk Pelatih RSU Development
Dr. Soetomo Training Centre ,
Surabaya surabaya
No. Nama Kegiatan Lama Tugas
Negara

1. Malaysia International Wound & Biotheraphy Conference 16-18 Oktober 2015

, Sunway Pyramid Convention Centre, Selangor
Darul Ehsan

2. Vietman 9th Asia –Pasific Burn Congress : “Challenges in 2-5 April 2013
Total Burn Care” , Melia Hotel Hanoi

3. Taiwan The 7th International Workshop on Surgical 26-28 September

Techniques in Cleft Lip & Palate and 2012
Maxillofacial Surgery, Taoyuan

4. Australia SET 2-5 Plastic & Reconstructive Surgery , 4-10 Maret 2011
Registrats’ Conference, Sydney

5. Hong Kong The 3rd Hong Kong International Burns & 27-28 November
wound Healing Symposium, Departement of 2010
Surgery ,The Chinese University of Hong Kong
& Prince of Wales Hospital

6. Singapore A Training Attachment In Singaopre Under The 25 Januari – 2

SVO Specialist Team (Reconstructive Surgery Februari 2008
Project, Singapore International Foundation

7. Singapore Four-Week Training Attachment in Singapore 11 Maret – 5 April

under the SVO Specialist Team (Reconstructive 2007
Surgery ) Project , Singapore International
Foundation

8. Singapore Review Course in Hand Surgery, Singapore 26-28 Februari 2004

9. Singapore Flap Dissection Workshop , Singhealth and 11-13 Oktober 2004

Nasional Healthcare Group

10. Australia 13th International Congress of the International 10-15 Agustus 2003
Confederation for Plastic Reconstructive and
Aesthetic Surgery, Sydney
 PENGALAMAN PENELITIAN

No Tahun Author, Judul Penelitian

CoAuthor

1. 2016 Author Hambatan Kolonisasi Methicillin Resistant Staphylococcus

Aereus oleh Eksract Kulit delima pada Luka Bakar derajat 2
pada Tikus (WID)

2. 2015 Author Pengaruh Platelet Rich Plasma PRT pada Autoginus Bone
Graft

3. 2013 Author Regulasi Fibrosis pada Tikus Putih (Rattus Novergieus) yang
mengalami Luka Bakar Derajat 2 yang Mendapatkan Terapi
Ekstrak Buah Delima tersandar Elagid Acid 40 %

4. 2011 Author Nilai Uji Diagnostik Prokalsitonin sebagai Deteksi Dini

Sepsis pada luka Bakar Berat (TAN)

5. Author The Effectiveness of Topical Garlic Extract For Methicillin

Resistant Stephylococcus Aureus Treatment in Burns
(NOA)

6. Author The Effect of Intravenous Vitamin C on Nitric Oxide serum

Level in Severe Burn Injury (BSP)

7. Author A Pilot Project in monitoring Serum Concentration

Following Administration Once Daily Dosing of Amikasin in
Electrical Burn Patients (study in Burn Patients at soetomo
hospital Surabaya)

8. 2008 Author The Evaluation of Burn Unit GBPT Performance from 2006 -
2008

9. 2006 Author Penanganan Luka Bakar

MENGIKUTI SEMINAR / SYMPOSIUM

1. Pertemuan Ilmiah Tahuan (PIT) PERAPI VI, 7 Oktober 2002, Kuta-Bali.(Pembicara /

Peserta)
2. 8th International Congress of Oriental Society of Aesthetic Plastic Surgery, Oktober
2002, Kuta Bali , Indonesia (peserta)
3. Surabaya Diabetes Update – XI, 2-3 November 2002, Pusat Diabetes dan Nutrisi - RSU
Dr. Soetomo Surabaya.(Peserta)
4. 13th International Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive
and Aesthetic Surgery, 10-15 August 2003, Sydney – Australia
5. “Perawatan Kecantikan & Penjegahan Penularan Penyakit” Perhimpunan Pengendalian
Infeksi Indonesia(PERDALIN), 16 Januari 2003, Surabaya.(Peserta).
6. The 2nd Multitrauma Update, 12-13 April 2003, Indonesian Neurosurgery Society and
Indonesian Surgery Society, Surabaya. (Peserta)
7. The 7th Annual Scientific Meeting & IAPS Meeting 2003: “ The New Paradigm in Plastic
& Reconstructive Surgery”, 7-9 Juli 2003, Sahid Jaya Hotel Jakarta.(Peserta).
8. National Surgical Update II, 18-19 Oktober 2003, Patra Surabaya Hilton International,
Surabaya. (Moderator)
9. Review Course In Hand Surgery, 26-28 Februari 2004, Society for Hand Surgery,
Singapore.(Peserta)
10. The 8th Annual Scientific Meeting 2004 & 1st National Burn Symposium :”Recent
Development and Future Challenges On Plastic and Reconstructive Surgery”, 20-22 Mei
2004, Grand Angkasa International Hotel, Medan.(Pembicara/ Co Moderator/ Peserta).
11. 1st International Symposium on Hand Surgery and The Advances in Hand Therapy, 20-21
Agustus 2004, Jakarta Convention Center (JCC), Jakarta. ( Pembicara/ Peserta)
12. The National Seminar on Burn, 12 Desember 2004, Universitas Airlangga Surabaya.
(Peserta/ Organizing Chairman)
13. Bedah Plastik Meningkatkan Citra Diri Wanita agar Tampil Cantik dan Mempesona, 8
Januari 2005, RS Surabaya Medical Service, Surabaya.(Pembicara)
14. Phonosurgery Course, 26-27 Maret 2005 Surabaya.(Peserta).
15. National Congress of Indonesian Society for Surgery of the Hand (HIPITA), 1-2 April
2005, Shangri-La Hotel, Surabaya.(Peserta).
16. 9th Annual Scientific Meeting of Indonesian Plastic Surgery Association :”Aesthetic and
Reconstructive / Craniomaxillo Facial” Improving Competences in Plastic &
Reconstructive Surgery. 23 - 24 Mei 2005, Bandung.(Co-Moderator & Peserta).
17. Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) XV IKABI “Bedah Bersatu Dalam lmu dan
Pelayanan” 13-16 Juli 2005, Borobudur Hotel , Jakarta.(Pembicara)
18. AO Craniomaxillofacial Seminar with Workshop application in Trauma and
Reconstruction Surgery, 12 November 2005, Jakarta.(Peserta)
19. Dutch Foundation for Post Graduate Medical Courses in Indonesia “Course on Hand”,
18-20 April 2006, Surabaya.(Pembicara)
20. Symposium Surabaya Antimicrobial Update 2006, 22 April 2006, Sheraton Hotel,
Surabaya.(Peserta)
21. Dutch Foundation for Post Graduate Medical Courses in Indonesia” Course on Hand
Scientific Session”, 18-20 April 2006, Universitas Airlangga, Surabaya.(Pembicara)
22. 10th Annual Scientific Meeting of Indonesian Association of Plastic Surgeons :”Reaching
the Standard of Quality, Safety and Ethics”, 22- 23 Mei 2006, Bali.(Moderator/ Peserta)
23. Lokakarya Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS), Angkatan 1 , 31 Mei – 1 Juni 2006,
RSU Dr. Soetomo Surabaya.(Peserta)
24. How to Fight Bacteria in Wounds without antibiotics or antiseptics (Cutisorb, Sorbact), 6
Juli 2006 Surabaya.(Moderator)
25. Surabaya Diabetes Update –XVI, 16-17 September 2006, Surabaya.(Peserta)
26. Musawarah Nasional II Ikatan Terapis icara Indonesia (IKATWI) “Era Kebangkitan
Terapis Wicara Indonesia”, 11 November 2006 , Hotel Tanjung Surabaya.(Peserta)
27. Dutch Foundation Post Graduate Medical Course “ Teaching Learning Process &
Assessment in Competence Based Education”, 13 November 2006, Airlangga University
Surabaya. (Peserta)
28. 6th Asian Pacific Craniofacial Association Conference “Towards Integrated Care”, 17-19
November 2006, Singapore.(Pembicara)
29. Pelatihan Statistika Multivariat (AngkatanIV), 28-30 November 2006 , Lembaga
Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas Airlangga Surabaya.(Peserta)
30. 4th National Meeting of JBHKI – The Indonesian Network of Health Bioethics and
Humanities , 30 November – 2 Desember 2006, Univ. Airlangga Surabaya. (Peserta).
31. Eastern Region Scientific Meeting of ISICM “ Early Goal Challenge in Intensive Care
Medicine: From Basic Theraphy to Cutting Edge Research”, 9-10 Februari 2007, Sangri
La Hotel Surabaya. (Peserta)
32. 11th Annual Scientific Meeting of Indonesian Association of Plastic Surgoens -
Symposium “ Best Plastic Surgery Practice in Challenging Service”, 19 – 20 Mei 2007
Menado Sulawesi Selatan. (Moderator)
33. 11th Annual Scientific Meeting of Indonesian Association of Plastic Surgeons “Silimed
Symposia “ , 19 Mei 2007, Menado Convention Center, Menado Sulawesi
Utara.(Pembicara)
34. Workshop Penggunaan Obat Secara Rasional (PPOSR), 18-19 Juli 2007, RSU Dr.
Soetomo Surabaya.(Peserta).
35. PIT XVI IKABI “Peran Dokter Spesialis Bedah Pada Penanggulangan Gawat Darurat
dan Bencana “ , 12-14 Juli 2007, Inna Garuda otel Jogjakarta. (Pembicara).
36. “National Symposium & Workshop on Multidisciplinary Burn Management”, 30 Juli – 1
Agustus 2007, Aula FK Universitas Airlangga, Surabaya. (Pembicara).
37. Seminar Hari Kesehatan TNI AL Tahun 2007 “ Traumatology Update & yperbaric
Oxygen Therapy in Clinical Application”, 1-2 September 2007, Mercure Grand Mirama
hotel, Surabaya (Pembicara).
38. Workshop and Hands-on experiences XII School of Head and Nect Surgery for General
Surgeon “Head and Neck Congenital Anomaly”, 2-3 September 2007 (Pembicara).
39. Best of The Best Plastic Surgery Services: “ Establishing Natural Beauty”, The 14 th
Association of Southeast Asian Nations (ASEAN) Congress of Plastic Surgery (ACPS)
9-11 May 2008 In Conjuncton with 12th Annual Scientific Meeting of Indonesian
Association of Plastic Surgeons (PIT XII PERAPI) , Pasific Place the Ritz Carlton Hotel
– Jakarta. (Participant)
40. Lokakarya Pemantapan Implementasi dan Pengembangan Evaluasi Hasil Belajar, FK.
Universitas Airlangga Surabaya, 5-6 Pebruari 2008. (Peserta)
41. Seminar Nasional Luka Bakar, 29 November 2008 , Rattan inn Banjarmasin. (Pembicara)
42. PIT XV Perhimpunan Ilmu Bedah Plastik Indonesia di Semarang, 7 - 10 Mei 2911
(Peserta)
43. Emergency Management of Severe Burns Course in Indonesian, Australia & New
Zealand Burn Association
ORGANISASI :

Nasional
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI).
2. Ikatan Ahli Bedah Indonesia (IKABI)
3. Indonesian Association of Plastic Surgeons (IAPS) /Perhimpunan Ahli Bedah Plastik
Indonesia (PERAPI).
4. International Society of Aesthetic Plastic Surgeons (ISAPS)
5. Himpunan bedah tangan indonesia (HIPITA)

Internasional
1. Anggota International Confederation of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery
(IPRAS) (2000-sekarang).
2. International Society of Aesthetic Plastic Surgeons (ISAPS) 2007 /2008

PENGHARGAAN
1. 1 Juni 2006 (Gubernur Jawa Timur)Atas Prestasi di Bidang Kedokteran dalam Melakukan
Operasi Face Off
2. 31 Mei 2006 (Walikota Surabaya) Atas Prestasi di Bidang Kedokteran dalam Melakukan
Operasi Face Off
3. 4 Juni 2006 (PT Jawa Pos Media Televisi – JTV) Penyelenggara dan Pemprakarsa
Pengobatan / Pengobatan / perasi Total Wajah – Face Off Lisa (Siti Nur Jazilah)
4. Penghargaan menjadi anggota Tim Penanggulan Kembar Siam (Gubernur Jawa Timur)