LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR PESERTA

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)

DI PROVINSI BANTEN
=================================================
Nama Peserta PIDI : Kota : Serang
No. STR : Periode :
No. SIP Internsip :

A. HASIL EVALUASI CAPAIAN KEGIATAN.

FORMAT : A.1. (Tugas di RS)

I. Capaian pengelolaan kasus UKP dan PKPP

Perawatan IGD Jumlah T OTAL

No Jenis Kasus
( RS) (RS) (......%)
1
Medik
Standar: 40-60%
2
Bedah
Standar: 20%-30%
3
Kegawatdaruratan
Standar: 20%-30%
4
Obsgyn
Standar: 10%-20%
5
Jiwa
Standar: 1%-5%
Medikolegal
6 Standar: 0%-5%

Jumlah

Berdasarkan
No
Umur
1
Bayi – anak
Standar: 25%-40%
2
Dewasa (15-60 th)
Standar: 40%-60%
3
Lansia (>60 th)
Standar: 15-25%

Jumlah

1 Evaluasi Penilaian Kinerja Dokter Internsip

No Berdasarkan Jenis Kelamin

1
Laki – Laki
Standar:50%±10%
2
Perempuan
Standar:50%±10%

Jumlah

2 Evaluasi Penilaian Kinerja Dokter Internsip

 FORMAT : A.2. (Tugas di RS)

II. Tindakan Medis:

Tindakan Medis Jumlah Hasil (Diisi

(.....X) Pendamping RS)
Memasang Infus
(minimal
50x/tahun)
Memasang Kateter
Urin
(minimal 5x/tahun)
Menjahit Luka
(minimal
10x/tahun)
Bedah Minor
(minimal
10x/tahun)
Memasang NGT
(minimal 2x/tahun)
Menolong Partus
Normal
(minimal 2x/tahun)

3 Evaluasi Penilaian Kinerja Dokter Internsip

 FORMAT : A.3. (Tugas di RS)
III. Laporan Kasus :

a) Laporan KasusMedik :
 Judul :
 Tanggal Pelaporan :
 Hasil :
b) Laporan KasusBedah :
 Judul :
 Tanggal Pelaporan :
 Hasil :
c) Laporan KasusGawatDarurat :
 Judul :
 Tanggal Pelaporan :
 Hasil :
d) Laporan KasusJiwa :
 Judul :
 Tanggal Pelaporan :
 Hasil :
e) Laporan KasusMedikolegal :
 Judul :
 Tanggal Pelaporan :
 Hasil :

IV. Presentasi Kasus : (Salah satu dari Laporan Kasus)

 Judul :
 Tanggal Presentasi :
 Hasil :

V. Laporan kegiatan lainnya

Catatan Tanda tangan

pendamping/ pendamping/DPJP/
No Jenis kegiatan DPJP/dokter Dokter spesialis
Tanggal
spesialis

4 Evaluasi Penilaian Kinerja Dokter Internsip

 FORMAT : A.4. (Tugas di RS)

VI. RESUME EVALUASI UKP PESERTA

Capaian Kinerja
NO JENIS KEGIATAN
A (BAIK) B (CUKUP) C (KURANG)
Capaian 400 Kasus
1
UKP
2 Laporan Kasus

3 Presentasi Kasus

4 Pemasangan Infus

5 Pemasangan Kateter

6 Menjahit Luka

7 Bedah Minor

8 Pemasangan NGT
Menolong Partus
9
Normal

10 Kegiatan Lainnya

5 Evaluasi Penilaian Kinerja Dokter Internsip

 FORMAT: A.5. (Kegiatan di Puskesmas).

VII. Capaian Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)

No Pengelolaan UKM Frekwensi Tanggal Keterangan

(........ x ) Diskusi
kelompok
1. Upaya Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat.

2. Upaya Kesehatan Lingkungan

3. Upaya kesehatan Ibu dan Anak

4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

5. Upaya surveillance, Pencegahan dan

Pemberantasan Penyakit Menular
dan Tidak Menular

6. Upaya Pengobatan Dasar

VIII. Penelitian sederhana (Mini Project) mengenai status kesehatan masyarakat

di Puskesmas :

 Judul :
 Tanggal presentasi :
 Hasil :
Ket :
Penilaian hasil presentasi diisi dengan angka oleh pendamping sbb :
- A : 90 – 100 (Sangat baik/ sangat memuaskan)
- B : 70 – 89 ( Baik )
- C : 60 – 69 (Cukup )
- D : < 60 ( Kurang )

Serang,............................
Pendamping I Pendamping II
RS Tk.IV Kencana serang PKM Singandaru serang

dr. Tubagus Yuli R.,SpAn dr. Rita Purnamasari

6 Evaluasi Penilaian Kinerja Dokter Internsip

B. HASIL PENILAIAN KINERJA
FORMAT : B.1. (UKP)
Nama Peserta PIDI :
Tempat Tugas : RS Tk.IV Kencana serang

Keterangan : Diisi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 s/d 100 (Melebihi Satandar)
 B = 80 s/d 89 ( Sesuai Standar)
 C = 70 s/d 79 ( Perlu Perbaikan)
 D = 60 s/d69 ( Perlu dibentuk )
 E = < 60 Belum tampak adanya perbaikan.

UKP MEDIK, BEDAH,OBSGYN, KEGAWATDARURATAN, KINERJA

JIWA, MEDIKOLEGAL
PERILAKU A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu)
Partisipasi ( ikut serta memberi masukan)
Argumentasi ( rasionalitas)
Tanggungjawab (mis, mengisi rekam medis)
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap)

KLINIS (DAPAT DINILAI MELALUI WAWANCARA DAN

ATAU PRESENTASI KASUS)
Ilmu Pengetahuan ( mempunyai ilmu yang memadai dan mampu
menerapkannya (dinilai melalui prsentasi kasus atau portofolio)
Keterampilan medis klinis (keterampilan klinis yang memadai
termasuk anamnesis dan pemeriksaan jasmani , dinilai memlalui
audit medis )
Kemampuan membuat keputusan klinis (“clinical reasoning”
dinilai melalui prsentasi kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis ( kemampuan bertindak
cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekaligus menyadari
keterbatasannya)
Keterampilan prosesdur ( kemampuan menyelesaikan tindak medis
secara “lege artis” sesuai dengan SOP, dinilai melalui laporan
periodik.

KOMUNIKASI
Kemampuan berkomunikasi secara efektif ( dengan pasien,
kelurganya, sejawat dan staf klinik)
Kemampuan berkomunikasi secara tim ( kerjasama dengan
semua unsur di dalam maupun di luar klinik)
KEPRIBADIAN DAN PROFESIONALISME
Tannggung jawab profesionalisme ( kejujuran, keandalan)
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang
tepat)
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien ( menjelaskan
semua pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan
pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat
dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran )
Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada

7 Evaluasi Penilaian Kinerja Dokter Internsip

waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain)

Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar

dan baik dalam rekam medis)
Jumlah
Rata-rata

Serang,............................
dr. Pendamping,

dr. Tubagus Yuli R.,SpAn

8 Evaluasi Penilaian Kinerja Dokter Internsip

 FORMAT : B.2. (UKM)

Nama Peserta PIDI :

TempatTugas : PKM Singandaru serang
Keterangan : Disi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 – 100 ( Melebihi Satandar)

 B = 80 – 89 ( Sesuai Standar)
 C = 70 – 79 ( Perlu Perbaikan )
 D = 60 – 69 ( Perlu dibentuk )
 Belum tampak adanya perbaikan.

UKM KINERJA

Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu)
Partisipasi ( dalam melakukan assessment dan intervensi F.1 s/d
F.7 )
Argumentasi ( rasionalitas)
Tanggungjawab (mis, menulis laporan kasus, laporan
kunjungan rumah, dan penyuluhan )
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap)
Manejerial ( dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus

Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus
Perencanaan dan pemilihan, Intervensi ( mis, metode
penyuluhan,
menetapkan prioritas masalah dan intervensi )
Pelaksanaan ( proses intervensi)
Monitoring dan evaluasi, termasuk didalamnya pengambilan
Kesimpulan
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif, ( dengan kasus
keluarga dan masyarakat)
Kemampuan bekerja dalam tim ( kerja sama dengan semua
un sur dimasyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggungjawab profesionalisme (kejujuran dan keandalan)
Menyadari keterbatasan ( merujuk konsultasi pada saat yang
tepat)
Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun
pihak lain
( menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat

9 Evaluasi Penilaian Kinerja Dokter Internsip

dilakukan dan membiarkan kasus/keluarga/masyarakat untuk
memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran, ( aktif mengutarakan
pendapat dan rasonalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap
kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu
Jumlah
Rata – rata

Serang,.................................
dr Pendamping,

dr. Rita Purnamasari

10 Evaluasi Penilaian Kinerja Dokter Internsip

Lembar Keluhan dan Sarandokter pendamping
I. Pendamping PIDI Rumah Sakit ;
1. Keluhan

a.

b.

c.

d.

2. Saran

a.

b.

c.

d.

II. Pendamping PIDI Puskesmas ;

1. Keluhan

a.

b.

c.

d.

2. Saran

a.

b.

c.

d.

11 Evaluasi Penilaian Kinerja Dokter Internsip