Lampiran I

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

I. Pengkajian

a. Anamnesis

1) Identitas Klien

Nama :

Umur :

Agama :

Alamat :

Suku/Bangsa :

Pendidikan :

Status :

Tanggal MRS : Jam:

Tanggal Pengkajian : Jam:

No. RM :

No. Reg :

Diagnosis Medis :

2) Penanggung jawab

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Hubungan denngan klien :

3) Keluhan Utama :

4) Riwayat Kesehatan Sekarang :

5) Riwayat Kesehatan lalu :

6) Riwayat Kesehatan Keluarga :

7) Riwayat pekerjaan dan Pola Hidup:

8) Riwayat Psikososial

a) Psikologi

(1) Tanggapan klien dengan penyakitnya:

(2) Harapan klien terhadap perawatan dan pengobatan:

(3) Harapan klien tentang pendampingan keluarga dan biaya:

b) Sosial

(1) Hubungan klien dengan petugas kesehatan:

(2) Hubungan klien dengan sesama pasien:

(3) Hubungan klien dengan keluarga:

b. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umun :

2) Pemeriksaan tanda-tanda vital

a) Tekanan darah:

b) Nadi:

c) Respirasi:

d) Suhu Badan :

e) Berat Badan:

f) Tinggi Badan:

3) Pemeriksaan B1-B6
 a) B1 (Breathing) :

b) B2 (Blood) :

c) B3 (Brain) :

d) B4 (Bladder) :

e) B5 (Bowel) :

f) B6 (Bone) :

c. Pemeriksaan Penunjang:

d. Terapi Medis:

e. Pengelompokkan Data:
 Lampiran II

Format Tabel Analisa Data

No Data Penyebab Masalah

 Lampiran III

Format Tabel Perencanaan Keperawatan

Diagnosis Perencanaan Keperawatan

No Tujuan dan
Keperawatan
Kriteria hasil Intervensi
 Lampiran IV

Format Tabel Implementasi Keperawatan

Tanggal/ Diagnosis
Implementasi Hasil
Jam Keperawatan
 Lampiran V

Format Tabel Evaluasi Keperawatan

Tanggal/ No.
Evaluasi Paraf
 Jam DX
I S:

O:

A:

P:

Lampiran VI

Rencana Anggaran

1. Persiapan Pembuatan Proposal

 - Penyusunan Proposal Rp. 200.000,-

- Penggandaan Proposal Rp. 150.000,-

2. Pelaksanaan Seminar Proposal

- Administrasi Seminar Proposal Rp. 1.500.000,-

- Pelaksanaan Seminar Proposal

(Konsumsi) Rp. 300.000,-

- Perbaikan Proposal Rp. 100.000,-

3. Pembuatan Karya Tulis Ilmiah

- Penulisan KTI (Penelitian) Rp. 1.000.000,-

- Pengetikan Rp. 100.000,-

- Penggandaan KTI Rp. 150.000,-

- Pelaksanaan Seminar KTI Rp. 2.500.000,-

- Konsumsi Rp. 300.000,-

- Perbaikan Rp. 100.000,-

- Cover Rp. 500.000,- +

Jumlah Rp. 6.900.000,-

Lampiran VIII

LEMBAR KONSULTASI PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH (KTI)

Nama : Pingky Ennoh

NIM : 2021088
Pembimbing Akademik : Dr. Ns. Djoise Kaunang, S.Pd., S.Kep., M.Kes.
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Klien X Dengan
Gangguan Sistem Kardiovaskuler Congestif
Heart Failure (CHF) di Ruangan X RSU GMIM
Bethesda Tomohon

Tanda Tanda
No. Hari/Tanggal Materi Saran Perbaikan Tangan Tangan
pembimbing mahasiswa
Konsultasi