PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No.Dokumen : C- VIII/SOP/VII/2017/096
No. Revisi :
TanggalTerbit : 03 Juli 2017 DitetapkanOleh
Halaman :1/2 Kepala UPT
SOP
DinasKesehatan PuskesmasTajur
KotaTangerang
Tetep Dian Budiana
NIP.197107152006041012

1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan

pasien,pengobatan,rencana tindakan dan terapi pasien yang harus
dijamin kerahasiaannya dan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis adalah prosedur penilaian kelangkapan dan ketepatan isi
rekam medis
2. Tujuan Sebagai acuan dalam menilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis ,agar rekam medis dapat menjadi memberikan informasi sebaik-
baiknya dalam pelayanan medis dan menjamin kesinambungan
pelayanan medis yang diberikan .
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tajur No 800/C-VIII/SK/V/2017/006
tentang Pelayanan Penunjang Klinis UPT Puskesmas Tajur.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan no 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis
5. Alat dan Bahan Alat tulis kantor

6. Langkah-langkah Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan meliputi :

1. Identitas pasien meliputi :
a. nama sesuai identitas
b. tanggal lahir
c. nomor rekam medis
disetiap lembar rekam medis
2. Tanggal dan waktu pasien datang ke puskesmas
3. Anamnesis (keluhan,riwayat penyakit ,pengobatan,alergi
sebelumnya)
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis dan diagnosa banding
6. Rencana pemeriksaan penunjang,rencana pengobatan dan
rencana tindakan
7. Identifikasi resiko pengobatan dan tindakan
8. Perkembangan pasien,perubahan rencana layanan dan
 pelaksanaan perubahan layanan
9. Kajian biopsisospi+tata nilai budaya (bila diperlukan)
10. Penyuluhan pasien
11. Form layanan terpadu ( kasus yang ditangani secara tim)
12. Form informed concent tindakan/rujukan
13. Form tindakan/anestesi,berisi kajian sebelum dilakukan
tindakan/anestesi dan catatan tehnik tindakan/anestesi
14. Form monitoring tindakan/anestesi
15. Form resume medis
16. Form rujukan,berisi alasan,waktu dirujuk dan tujuan rujukan
17. Form monitoring rujukan
18. Tanda tangan petugas
19. Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dilakukan
secara periodik 1 kali sebulan
7. Unit terkait 1. Petugas pendaftaran dan rekam medis
2. Petugas layanan klinis
8. Dokumen Terkait Rekam Medis
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI
REKAM MEDIS
No. Dokumen : C- VIII/Dt/VII/2017/096
No. Revisi :
UPT
DAFTAR Tanggal terbit : 03 Juli 2017
PUSKESMAS
TILIK Halaman : 1/2
TAJUR

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat identitas pasien?
2. Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat tanggal dan waktu pasien datang ke
puskesmas?
3. Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat anamnesis (keluhan,riwayat
penyakit ,pengobatan,alergi sebelumnya)?
4. Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medis?
5. Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat diagnosis dan diagnosa banding?
6. Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat rencana pemeriksaan
penunjang,rencana pengobatan dan rencana
tindakan?
7. Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat identifikasi resiko pengobatan dan
tindakan?
8. Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat perkembangan pasien,perubahan
rencana layanan dan pelaksanaan perubahan
layanan?
9. Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat kajian biopsisospi+tata nilai budaya (bila
diperlukan)?
10 Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat penyuluhan pasien ?
11 Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat form layanan terpadu ( kasus yang
 ditangani secara tim)?
12 Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat form informed concent
tindakan/rujukan?
13 Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat form tindakan/anestesi,berisi kajian
sebelum dilakukan tindakan/anestesi dan catatan
tehnik tindakan/anestesi?
14 Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat form monitoring tindakan/anestesi?
15. Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat form resume medis?
16. Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat form rujukan,berisi alasan,waktu dirujuk
dan tujuan rujukan?
17. Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat form monitoring rujukan?
18. Apakah isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
terdapat tanda tangan petugas?
19. Apakah penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis dilakukan secara periodik 1 kali sebulan?

CR : …………………………%.
Tangerang,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

I. DEFINISI
 Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan
pasien,pengobatan,rencana tindakan dan terapi pasien yang harus
dijamin kerahasiaannya
 Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis adalah prosedur
penilaian kelangkapan dan ketepatan isi rekam medis

II. RUANG LINGKUP

1. Petugas pendaftaran dan rekam medis
2. Petugas layanan klinis

III. TATALAKSANA
Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan meliputi :
1. Identitas pasien meliputi :
a. nama sesuai identitas
b. tanggal lahir
c. nomor rekam medis
disetiap lembar rekam medis
2. Tanggal dan waktu pasien datang ke puskesmas
3. Form SOAP,berisi
a. Subyektif,hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit,riwayat
pengobatan sebelumnya,riwayat alergi)
b. Obyektif, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
c. Assestment,diagnosis
d. Planning :
1) diagnosis,rencana pemeriksaan penunjang
2) terapi, rencana pengobatan,tindakan
3) identifikasi resiko pengobatan dan tindakan
e. Perkembangan pasien,perubahan rencana layanan dan pelaksanaan
perubahan layanan
f. Kajian biopsisospi+tata nilai budaya (bila diperlukan)
g. Penyuluhan pasien
4. Form layanan terpadu ( kasus yang ditangani secara tim)
a. Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan
b. SOAP/informasi kajian medis dan asuhan berbagai disiplin praktisi klinis yg
terkait
5. Form informed concent tindakan/rujukan
6. Form tindakan/anestesi,berisi kajian sebelum dilakukan tindakan/anestesi dan
catatan tehnik tindakan/anestesi
 7. Form monitoring tindakan/anestesi
8. Form resume medis
9. Form rujukan,berisi alasan,waktu dirujuk dan tujuan rujukan
10. Form monitoring rujukan
11. Tanda tangan petugas

IV. DOKUMENTASI
Rekam Medis