PEMERINTAHAN KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Japah-Todanan No.Telp 4319544 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Bidan………………………, dengan ini

menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
ISTERI DARI
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar nama di atas telah melahirkan anak ke ……(………) dengan selamat di Ruang
Poned UPTD Puskesmas Japah.

Hari : Jenis kelamin :

Tanggal : Berat badan :
Jam : Panjang badan :
Anak tersebut di beri nama :………………………….

Demikian surat keterangan kelahiran ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di
gunakan seperlunya.

Blora,…………………20
Bidan yang menolong,

(……………………………..)
NIP.