Keterangan

K : Kompeten
BK : Belum Kompeten
L : Lengkap
BL : Belum Lengkap

Perawat telah diberikan umpan balik / masukan Nama Pemverifikasi :

dan diinformasikan hasil penilaian / assesmen 1. Direktur
serta keputusan yang dibuat, 2. Ketua Komite Keperawatan
3. SubKredensial
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, asesi : PK .................... 4. Asesor unit

Direkomendasikan / tidak direkomendasikan

untuk mendapat SPK untuk Menjadi Perawat Pelaksana Di ............ Tanda Tangan :
1.

2.

3.

4.

Hari/Tgl/Bln/Thn :
Saya telah mendapatkan umpan balik / masukan terhadap bukti yang telah saya berikan Nama Perawat :
serta infomasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat

Tanda Tangan :

Hari/Tgl/Bln/Thn :

Catatan :