FORMAT ASESMEN KOMPETENSI INTI GIZI

Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

KTKL..F M.008.012 REV 00

DAFTAR OBSERVASI (DEMONSTRASI DAN SIMULASI)

Skema Sertifikasi : Nama Peserta
:
Tempat Assesmen : Tempat Kerja
:
Nama Asesor : Status :
Tanggal : Nama Mitra Bestari :
Durasi :
 PERANGKAT ASESMEN OBSERVASI PENCAPAIAN
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA
( INSTRUKSI ) K BK

1 MENYUSUN 1.1 Standar porsi ditentukan berdasarkan

Tentukan standar diet berdasarkan jenis diet
STANDAR jenis diet
MAKANAN 1.2 Spesifikasi bahan makanan yang Tetapkan spesifikasi bahan makanan yang
(MENERJEMAHKA dibutuhkan dietapkan dibutuhkan
N KEBUTUHAN
GIZI KE BAHAN 1.3 Kualitas bahan makanan dinilai Nilai kualitas bahan makanan berdasarkan
MAKANAN/MENU) berdasarkan pengamatan fisik pengamatan fisik
UNTUK
KELOMPOK
SASARAN

MENYUSUN MENU 2.1 Standar porsi disusun berdasarkan Susunlah standar porsi berdasarkan peraturan
UNTUK peraturan yang berlaku yang berlaku
KELOMPOK
SASARAN 2.2 Master menu disusun berdasarkan Susunlah master menu berdasarkan anggaran dan
2
anggaran dan peraturan yang berlaku peraturan yang berlaku

2.2 Standar resep dan standar bumbu Susun standar resep dan standar bumbu
dususun

2.3 Master menu disusun Susun master menu

2.4 Siklus menu disusun Susun siklus menu

Siapkan makanan yang akan diuji cita

3 MELAKUKAN UJI 3.1 Makanan yang akan diuji disiapkan
rasa/organoleptik
CITA RASA/UJI
3.2 Uji organoleptic dilakukan Lakukan uji cita rasa/organoleptik
ORGANOLEPTIK
MAKANAN 3.3 Hasil uji cita rasa/organoleptic dicatat Catat dan analisa hasil uji cita rasa/organoleptik
dan dianalisa

4.1 Cara mengidentifikasi klien ditunjukkan Tunjukkan cara mengidentifikasi klien

4 MELAKUKAN
PENGADAAN DAN 4.2 Sistem pemesanan makanan ditetapkan Tetapkan system pemesanan makanan
DISTRIBUSI
MAKANAN SERTA
 Asesi :
Rekomendasi :
Nama
Peserta telah memenuhi/ belum memenuhi seluruh
pencapaian kriteria unjuk kerja direkomendasikan : Tanda
Kompeten tangan/

Uji Lainnya : Tanggal

Mitra Bestari :

Nama

Tanda tangan
/ Tanggal

Asesor :
Catatan :
Nama

Tanda
tangan/

Tanggal
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya KTKL..FM.008.012 REV 00

FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN

ASSESMEN KOMPETENSI

NAMA PESERTA : .............................................................................................................

NOMOR UJIAN : ..............................................................................................................
HARI/TANGGAL : ...............................................................................................................
TEMPAT : ...............................................................................................................
ASESOR : ...............................................................................................................
MITRA BESTARI : …………………………………………………………………………

Isi Berkas :
1. Biodata Peserta
2. Form 003 : Format Perencanaan Dan Pelaksanaan WPA
3. Form 004 : Instrumen Penilaian Check List Observasi
4. Form 005 : Instrumen Penilaian Lisan
5. Hasil Rekap Penilaian

FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESMENT (WPA)

Nama Peserta : ..................................................................... Tanggal/Waktu : ............................................... No Ujian : ........................
Nama Asesor : .................................................................... Tempat : ................................................ Mitra Bestari : ……………….
Pencapaian
No Elemen Kreteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode Ya Tidak
1 1.1 Menentukan standar 1.1.1Pengertian standar porsi dijelaskan 1.1.1 Mampu menjelaskan pengertian standar porsi Lisan
porsi
1.1.2 Cara penentuan standar porsi 1.1.2 mampu menunjukkan cara penentuan standar Demonstrasi
ditunjukkan porsi
1.1.3 Standar porsi ditentukan 1.1.3 Mampu menjelaskan tujuan dan tindakan Demonstrasi
prosedur pemeriksaan
1.2 Menetapkan 1.2.1Spesifikasi bahan makanan yang 1.2.1. mampu menjelaskan spesifikasi bahan Lisan
spesifikasi bahan direncanakan diketahui dan dijelaskan makanan
makanan yang
dibutuhkan untuk 1.2.2 Spesifikasi bahan makanan yang 1.2.2 mampu menetapkan spesifikasi bahan Demonstrasi
kelompok sasaran dibutuhkan untuk kelompok sasaran makanan yang dibutuhkan
ditetapkan

1.3 Menilai kualitas 1.3.1Cara menilai kualitas bahan makanan 1.3.1 mampu menjelaskan cara menilai kualitas Lisan
bahan makanan menurut spesifikasi dijelaskan bahan makanan menurut spesifikasi

1.3.2 Cara menilai kualitas bahan makanan 1.3.2 mampu menunjukkan cara menilai kualitas Lisan
ditunjukkan bahan makanan sesuai spesifikasi

1.3.3 Kualitas bahan makanan dinilai 1.3.3 mampu menilai kualitas bahan makanan Demonstrasi
berdasarkan pengamatan fisik sesuai spesifikasi berdasarkan pe
untuk mengatasi problemtik fisioterapi

2 2.1 Menyusun standar 2.1.1 Pengertian standar porsi dijelaskan 2.1.1 mampu menjelaskan pengertian standar porsi Lisan
porsi 2.1.2 Cara menyusun standar porsi 2.1.2 mampu menunjukkan cara menyusun standar Demonstrasi
ditunjukkan dengan benar porsi dengan benar

2.1.3 Standar porsi disusun sesuai dengan 2.1.3 mampu menyusun standar porsi sesuai Tulis
peraturan yang berlaku peraturan yang berlaku
 2.2 Menyusun standar 2.2.1 Pengertian standar resep dan standar 2.2.1 mampu menjelaskan pengertian standar porsi Lisan
resep dan standar bumbu dijelaskan
bumbu
2.2.2 Cara menyusun standar porsi 2.2.2 mampu menunjukkan cara menyusun standar Demonstrasi
ditunjukkan dengan benar porsi dengan benar

2.2.3 Standar porsi disusun sesuai dengan 2.2.3 mampu menyusun standar resep dan standar Demonstrasi
peraturan yang berlaku bumbu dengan memperhatikan cita rasa sesuai
dengan selera konsumen

2.3 Menyusun master 2.3.1 Syarat menyusun master menu 2.3.1 mampu menjelaskan syarat menyusun master Lisan
menu dijelaskan menu ?

2.3.2 Cara menyusun master menu 2.3.2 mampu menunjukkan cara menyusun master Demonstrasi
ditunjukkan dengan memperhatikan menu
anggaran dan peraturan yang berlaku

2.3.3 Master menu dususun dengan 2.3.3 mampu menyusun master menu dengan Demostrasi
memperhatikan anggaran dan peraturan memperhatikan anggaran dan peraturan yang
yang berlaku berlaku

2.4.1 Hal-hal yang diperhatikan dalam 2.4.1 mampu menjelaskan hal apa saja yang perlu Lisan
2.4 Menyusun Menu
menyusun menu dapat dijelaskan diperhatikan pada saat menyusun menu

2.4.2 Cara menyusun menu ditunjukkan
2.4.3 Menu disusun dengan mengacu pada
master menu, resep masakan , ketersediaan
tenaga, bahan makanan di pasar, , jenis
klien serta mengacu pada jenis pelayanan
makanan yang dilakukan
2.4.2 mampu menunjukkan cara menyusun menu Demostrasi
/tulis
2.4.3 mampu menyusun menu dengan mengacu pada Demonstrasi
master menu, resep masakan , ketersediaan tenaga, /tulis
bahan makanan di pasar, , jenis klien serta mengacu
pada jenis pelayanan makanan yang dilakukan

3 3.1 Menyiapkan uji cita 3.1.1 Tujuan uji cita rasa/uji organoleptik 3.1.1 mampu menjelaskan tujuan uji cita rasa/uji Lisan
 rasa/uji organoleptik dijelaskan organoleptik makanan
makanan
3.1.2 Tujuan melakukan interaksi 3.1.2 mampu menyiapkan formulir uji cita rasa Demostrasi
disampaikan
3.1.3 Makanan yang akan diuji disiapkan 3.1.3 mampu menyiapkan makanan yang akan diuji Demonstrasi

3.2 Melakukan Uji Cita 3.2.1 Makanan yang akan diuji 3.2.1 mampu mengidentifikasi makanan yang akan Demonstrasi
Rasa/Uji organoleptik diidentifikasi diuji cita rasa/uji organoleptik

3.2.2 Uji cita rasa/uji organoleptik 3.2.2 mampu melakukan uji cita rasa/uji organoleptik Demonstrasi
makanan dilakukan makanan

3.2.3 Hasil uji cita rasa/uji organoleptik 3.2.3 mampu mencatat dan menganalisa hasil uji Demonstrasi
dicatat dan dianalisa cita rasa/uji organoleptik makanan
4 4.1 Mengidentifikasi 4.1.1 Cara mengidentifikasi klien 4.1.1 mampu menjelaskan cara mengidentifikasi Lisan
Klien yang Dilayani dijelaskan klien

4.1.2 Cara mengidentifikasi klien 4.1.2 mampu menunjukkan cara mengidentifikasi Demonstrasi
ditunjukkan klien

4.1.3 Klien yang dilayani diidentifikasi 4.1.3 mampu mengidentifikasi klien yang dilayani Demonstrasi

4.2 Menentukan Sistem 4.2.1 Cara mengidentifikasi klien 4.2.1 mampu menjelaskan cara mengidentifikasi Lisan
Pemesanan Makanan dijelaskan klien
untuk Klien
4.2.2 Cara mengidentifikasi klien 4.2.2 mampu menunjukkan cara mengidentifikasi Demonstrasi
ditunjukkan klien
4.2.3 Klien yang dilayani diidentifikasi 4.2.3 mampu mengidentifikasi klien yang dilayani Demonstrasi

4.3 Menentukan 4.3.1 Penentuan Standar makanan dan 4.3.1 mampu menjelaskan penentuan standard Lisan
Standar Makanan dan standard penyajian makanan di unit makanan dan standard penyajian di unit produksi
Standar Penyajian produksi makanan dijelaskan makanan
Makanan di Unit
 Produksi Makanan 4.3.2 Penentuan Standar makanan dan 4.3.2 mampu menunjukkan cara penentuan standard Demonstrasi
standard penyajian makanan di unit makanan dan standard penyajian di unit produksi
produksi makanan ditunjukkan makanan

4.4 Menetapkan Sistem 4.4.1 Sistem pengadaan makanan 4.4.1 mampu menjelaskan system pengadaan bahan Lisan
Pengadaan Makanan dijelaskan makanan

4.4.2 Cara menetapkan system pengadaan 4.4.2 mampu menunjukkan cara menetapkan system Demonstrasi
makanan ditunjukkan pangadaan bahan makanan
5 5.1 Mengidentifikasi 5.1.1 Cara mengidentifikasi klien 5.1.1 mampu menjelaskan cara mengidentifikasi Lisan
Klien yang Dilayani dijelaskan klien

5.1.2 Cara mengidentifikasi klien 5.1.2 mampu menunjukkan cara mengidentifikasi Demonstrasi
ditunjukkan klien

5.2 Menentukan 5.2.1 Metode skrining gizi disebutkan 5.2.1 mampu menyebutkan metode skrining gizi Lisan
Metode Skrining Gizi
5.3 Melaksanakan 5.3.1 Pasien yang akan diskrining 5.3.1 mampu mengidentifikasi pasien yang akan Demonstrasi
skrining gizi diidentifikasi diskrining

5.3.2 Pasien diskrining sesuai dengan SPO 5.3.2 mampu melakukan skrining gizi sesuai dengan Demonstrasi
SPO
6 6.1 Mengidentifikasi 6.1.1 Cara mengidentifikasi klien 6.1.1 mampu menjelaskan cara mengidentifikasi Lisan
Klien yang Dilayani dijelaskan klien

6.1.2 Cara mengidentifikasi klien 6.1.2 mampu menunjukkan cara mengidentifikasi Demonstrasi
ditunjukkan klien

6.2 Melakukan 6.2.1 Pengukuran antropometri dilakukan 6.2.1 mampu melakukan pengukuran antropometri Demonstrasi
Pengkajian Gizi Pasien
6.2.2 Data-data biokimia dan klinis pasien 6.2.2 mampu melengkapi data-data biokimia dan Demonstrasi
dilengkapi klinis pasien
 6.2.3 Pola makan dan asupan makan pasien 6.2.3 mampu menanyakan pola makan dan asupan Demonstrasi
sebelum masuk rumah sakit ditanyakan makan pasien sebelum masuk rumah sakit

7 7.1 Mengidentifikasi 7.1.1 Cara mengidentifikasi klien 7.1.1 mampu menjelaskan cara mengidentifikasi Lisan
Pasien dijelaskan klien

7.1.2 Cara mengidentifikasi klien 7.1.2 mampu menunjukkan cara mengidentifikasi Demonstrasi
ditunjukkan klien

7.2 Melaksanakan 7.2.1 Data pengkajian gizi dilengkapi pada 7.2.2 mampu melengkapi data pengkajian gizi Demonstrasi
Perencanaan Asuhan formulir asesmen
Gizi
7.2.2 Diagnosis gizi ditentukan 7.2.2 mampu menentukan diagnosis gizi Demonstrasi

7.2.3 Perencanaan asuhan gizi ditetapkan 7.2.3 mampu menetapkan perencanaan asuhan gizi Demonstrasi

7.3 Melaksanakan 7.3.1 Terapi diet pasien ditentukan 7.3.1 mampu menentukan terapi diet pasien Demonstrasi
implementasi asuhan
gizi 7.3.2 Pasien dijelaskan tujuan diet, syarat 7.3.2 mampu menjelaskan tujuan diet, syarat diet Demonstrasi
diet sesuai terapi diet sesuai terapi diet kepada pasien

7.3.3 Hasil implementasi gizi dicatat pada 7.3.3 mampu mencatat hasil implementasi asuhan Demonstrasi
formulir di rekam medis gizi pada formulir di rekam medis

8 8.1 Mengidentifikasi 8.1.1 Cara mengidentifikasi klien 8.1.1 mampu menjelaskan cara mengidentifikasi Lisan
Klien/Pasien dijelaskan klien

8.1.2 Cara mengidentifikasi klien 8.1.2 mampu menunjukkan cara mengidentifikasi Demonstrasi
ditunjukkan klien

8.1.3 Klien yang dilayani diidentifikasi 8.1.3mampu mengidentifikasi klien yang dilayani Demonstrasi

8.2 Melaksanakan 8.2.1 Formulir Comstock disiapkan 8.2.1 mampu menyiapkan formulir comstock Demonstrasi
 Monitoring Asupan
Gizi/Makanan 8.2.2 Sisa makanan pasien diamati 8.2.2 mampu mengamati sisa makanan pasien Demonstrasi

8.2.3 Sisa makanan pasien dicatat pada 8.2.3 mampu mencatat sisa makanan pasien pada Demonstrasi
formulir comstock formulir Comstock

8.3 Melaksanakan 8.3.1 Data sisa makanan pasien pada 8.3.1 mampu menilai data sisa makanan pada Demonstrasi
Evaluasi Asupan formulir Comstock dinilai formulir comstock
Gizi/Makanan
8.3.2 Hasil penilaian asupan gizi/makanan 8.3.2 mampu mencatat hasil penilaian asupan Demonstrasi
dicatat pada formulir Monitoring dan gizi/makanan pada formulir monitoring dan evaluasi
evaluasi di rekam medis di rekam medis

9 9.1 Menyiapkan 9.1.1 Tujuan penilaian status gizi 9.1.1 mampu menjelaskan tujuan penilaian status gizi Demonstrasi
penilaian status gizi dijelaskan
secara antropometri
9.1.2 Karakteristik pasien (usia, jenis 9.1.2 mampu menunjukkan dan mengidentifikasi Demonstrasi
kelamin, kondisi kesehatan) diidentifikasi karakter pasien (usia, jenis kelamin, kondisi
kesehatan)
9.1.3 Sarana dan prasarana disiapkan 9.1.3 mampu menyiapkan alat ukur antropometri Demonstrasi
sesuai SPO sesuai tujuan dan SPO

9.2 Melakukan 9.2.1 Pasien diukur dengan alat 9.2.1 mampu mengukur pasien dengan alat Demonstrasi
Penilaian Status Gizi antropometri yang sudah disiapkan sesuai antropometri yang disiapkan sesuai SPO
secara Antropometri SPO

9.2.2 Hasil antropometri dicatat dan 9.2.2 dapat menganalisa hasil pengukuran Demonstrasi
dianalisa untuk ditetapkan status antropometri untuk ditetapkan status gizinya
gizinya sesuai standar yang berlaku sesuai standar yang berlaku
 Asesi :
Rekomendasi :
Nama
Peserta telah memenuhi/ belum memenuhi seluruh
pencapaian kriteria unjuk kerja direkomendasikan : Tanda
tangan/
Kompeten
Tanggal
Uji Lainnya :
 Mitra Bestari :

Nama

Tanda tangan
/ Tanggal

Asesor :
Catatan :
Nama

Tanda
tangan/

Tanggal