FORM MONITORING PELAKSANANA ORIENTASI UMUM KARYAWAN

Nama karyawan baru :

Penempatan :
BUKTI
PELAKSANAAN
CARA
NO KEGIATAN ORIENTASI
PENYAMPAIAN
Tanda
Tanggal
Tangan
Hari 1 Pengenalan rumah sakit secara Ceramah/Presentasi
umum.
Visi Misi Rumah Sakit Ceramah/Presentasi
Falsafah dan Tujuan Rumah Ceramah/Presentasi
Sakit
Struktur Organisasi Rumah Ceramah/Presentasi
Sakit

Hari 2 Kebijakan Mutu Rumah Sakit Ceramah/Presentasi

K3RS Ceramah/Presentasi
PPI Demonstrasi
Patient Safety Demonstrasi

Hari 3 Hak dan Kewajiban Karyawan Ceramah/Presentasi

Orientasi umum telah dilaksanakna sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
Pembimbing/Petugas yang melaksanakan Orientasi
Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :

RSUD Sumbawa, .......................................

1
FORM EVALUASI PELAKSANAAN ORIENTASI UMUM KARYAWAN
Nama karyawan baru :
Penempatan :
Lama Orientasi :
Hasil evaluasi :

METODE
NO KEGIATAN HASIL EVALUASI
EVALUASI
Hari 1 Pengenalan rumah sakit secara Test/Tanya jawab
umum.
Visi Misi Rumah Sakit Test/Tanya jawab
Falsafah dan Tujuan Rumah Sakit Test/Tanya jawab
Struktur Organisasi Rumah Sakit Test/Tanya jawab

Hari 2 Kebijakan Mutu Rumah Sakit Test/Tanya jawab

K3RS Test/Tanya jawab
PPI Test/Tanya jawab
Patient Safety Test/Tanya jawab

Hari 3 Hak dan Kewajiban Karyawan Test/Tanya jawab

Keterangan Hasil Evaluasi (nilai)

A : Hasil memuaskan
B : Cukup memuaskan
C : Kurang

Saran – saran dari pembimbing

Tanggal :
Nama pembimbing :
Tanda tangan :

2
FORM EVALUASI PELAKSANAAN ORIENTASI KHUSUS KARYAWAN
Nama karyawan baru :
Penempatan :
Lama Orientasi :
Hasil evaluasi :

HASIL
NO KEGIATAN METODE EVALUASI
EVALUASI

Keterangan Hasil Evaluasi :

Saran – saran dari pembimbing :

Tanggal :
Nama pembimbing :
Tanda tangan :