Anda di halaman 1dari 2

FORM EVALUASI AKHIR

PROSES PENDAMPINGAN TENAGA KEPERAWATAN

NAMA :
NIP/NIK :
RUANG :
PK/SEMINATAN :

A. Evaluasi Administratif
Cek List
No Kelengkapan administratif
Sudah Belum
1 Menyusun PoA
2 Menyusun jadwal kegiatan
3 Melaksanakan kegiatan (Log Book)

B. Evaluasi Performance
No Konfirmasikan Hasil konfirmasi
1 Konfirmasikan kepada atasan, Sumber informasi :
PPJP, teman sejawat , Bagian 1.
SDM atau pihak ke 3 tentang: 2.
1. Kedisiplinan diruangan
(meliputi kehadiran) Hasil :
2. Komitmen terhadap
pekerjaan.
3. Perilaku caring
4. Kepercayaan diri
5. Hasil penilaian kinerja
(SKP/IKI/IKU)

NO Observasi Hasil observasi


2 Lihat penampilan yang Hasil :
bersangkutan meliputi :
a. Cara berpakaian
b. Rambut Jika tidak
berjilbab
c. Kerudung bila
berjilbab
d. Kuku
e. Id card
f. Sepatu
g. Etika berkomunikasi
(beri kesan dari tampilan)
No Know Ledge Hasil observasi/ wawancara
Materi Pendampingan Hasil
3 Evaluasi pengetahuan / skill
tenaga keperawatan tentang
materi proses pendampingan!
Memberikan transfusi darah 1. Identifikasi pasien sebelum
memberikan transfusi darah
2. Double chek sebelum memberikan
transfusi darah
3. Memonitor pemberian transfusi
darah dan mengisi lembar
monitoring transfusi darah

C. Rekomendasi
Rekomendasi : Karu /Seminatan
Nama Tanda Tangan
1. …………… 1. …………….
2. ……………. 2. ……………..
3. ……………. 3. ……………..
Catatan / keberatan : Perawat / Bidan Klinik :
Nama : .................………………

Tanda Tangan: ……………….....


Tanggal :............................
Kesan dan Pesan
Kesan:

Pesan:

Anda mungkin juga menyukai