NAMA :
NIP/NIK :
RUANG :
PK/SEMINATAN :
A. Evaluasi Administratif
Cek List
No Kelengkapan administratif
Sudah Belum
1 Menyusun PoA
2 Menyusun jadwal kegiatan
3 Melaksanakan kegiatan (Log Book)
B. Evaluasi Performance
No Konfirmasikan Hasil konfirmasi
1 Konfirmasikan kepada atasan, Sumber informasi :
PPJP, teman sejawat , Bagian 1.
SDM atau pihak ke 3 tentang: 2.
1. Kedisiplinan diruangan
(meliputi kehadiran) Hasil :
2. Komitmen terhadap
pekerjaan.
3. Perilaku caring
4. Kepercayaan diri
5. Hasil penilaian kinerja
(SKP/IKI/IKU)
C. Rekomendasi
Rekomendasi : Karu /Seminatan
Nama Tanda Tangan
1. …………… 1. …………….
2. ……………. 2. ……………..
3. ……………. 3. ……………..
Catatan / keberatan : Perawat / Bidan Klinik :
Nama : .................………………
Pesan: