Nama Dosen :
Nama Kaprodi/Kajur/Kadep :
Program Studi/Jurusan :
Fakultas/Perguruan Tinggi :
Petunjuk Pengisian:
1. Pilih jawaban yang sesuai atas setiap butir pernyataan di bawah ini dengan memberikan
tanda V (Pada Jawaban Ya/Tdk) dan melingkari jawaban yang sesuai pada kolom
Lampirkan bukti jawaban.
2. Jawaban yang memerlukan uraian atau penjelasan ditulis dalam kotak yang disediakan
(Jika diperlukan kotak dapat diperluas sesuai kebutuhan);
3. Instrumen yang telah diisi dan bukti jawaban, diserahkan kepada Tim Monev Serdos
dalam bentuk softcopy (bila memungkinkan) dan hardcopy dengan nama dokumen.
Tanda tangan :