CEKLIST KERJASAMA KLINIK PRATAMA

FKTP KLINIK ASIA PADANG

Ceklist Cekslist
NO Kelengkapan FKTP BPJS Kes
1 Surat permohonan Perpanjangan Kerjasama v

2 Formulir Aplikasi Pengajuan FKTP (terlampir) v

3 Mengisi Form Self Assessment Rekredential (Terlampir) v

4 Surat Ijin Operational (SIO) v

5 Surat Ijin Praktik (SIP) Dokter Umum v

6 Surat Ijin Praktik (SIP) Dokter Gigi v

7 Surat Ijin Praktik dan Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kerja tenaga kesehatan lain v

8 Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan v

9 Nomor pokok Wajib Pajak (NPWP) v

10 Ketersediaan Apotek

a. SIPA Apoteker
b. SIO Apotek
c. MOU (jika jejaring)
11 Ketersediaan Laboratorium

a. SIO Lab
b. MOU (jika jejaring) v

12 Melampirkan sertifikat akreditasi terbaru

13 Melampir dokumen limbah medis v

14 Melampirkan fotocopy sertifikat kompetensi oleh dokter v

15 Mengisi propil FKTP (terlampir) v

16 Ceklist Bidan jejaring dan seluruh kelengkapannya v

17 Lembar komitment kerjasama FKTP v

Padang, 20 September 2021

Seveni Santi,SE Yoserizal,SE

Manager Klinik Pimpinan BPJS Kesehatan