NO URAIAN

PUSKES KLINIK DOKTER

PERSYARATAN ADMINISTRASI (MUTLAK)
MAS PRATAMA PRAKTIK

1 Formulir self-assessment **) V V V

2 Aplikasi Pengajuan FKTP **) V V V
Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan
3 V V V
program Jaminan Kesehatan Nasional **)
4 Surat Pernyataan Komitmen Waktu Pelayanan**) V V V
5 FC Sertifikat Akreditasi V V V
6 FC NPWP badan V V
7 FC NPWP perorangan V
8 FC SK bendahara penerima kapitasi V
9 FC SK rekening penerima kapitasi V
10 Surat pernyataan rekening **) V V V
11 FC buku rekening V V V
12 FC Surat Ijin Operasional V V
13 FC SIP dokter umum V V V
14 FC SIP dokter gigi V V
15 FC SIPA (apoteker) V V
16 FC SIK analis kesehatan (laborat) V V
17 FC SIK/SIP perawat V V
18 FC SIK/SIP bidan V V
19 Jejaring pelayanan (bila tidak 1 atap) :
a. FC PKS jejaring obat kapitasi V V
- FC Ijin Operasional apotek V V
- FC KTP Penanggungjawab V V
b. FC PKS pelayanan maternal & neonatal V V V
- FC Ijin Operasional (bila dengan Puskesmas/
V V V
klinik)
- FC SIP Bidan V V V
- FC KTP Penanggungjawab V V V
- FC Buku rekening dan NPWP V V V
c. FC PKS laborat V V V
- FC Ijin Operasional laborat V V V
- FC KTP Penanggungjawab V V V
- FC Buku rekening dan NPWP V V V
d. FC PKS obat program Pemerintah (Puskesmas) V V
NO URAIAN

KLINIK/
PUSKES KLINIK DOKTER
PERSYARATAN TEKNIS DOKTER
MAS PRATAMA PRAKTIK
GIGI
1 Jadwal praktik dokter umum **) V V
2 Jadwal praktik dokter gigi **) V V
3 Jadwal dokter jaga (Rawat inap) **) V V
4 Jadwal perawat jaga (Rawat inap) **) V V
5 FC Surat pernyataan dokter umum pengganti V
6 SIP dokter umum pengganti V
7 FC Surat pernyataan dokter gigi pengganti V V
8 SIP dokter gigi pengganti V V
9 FC SIK/SIP (perawat/bidan) V
10 FC SIK/SIP (perawat gigi) V
11 FC Ijazah tenaga administrasi V V V V
12 FC Sertifikat kompetensi
- Kedokteran keluarga/primary care V V V
- ATLS V V V
- ACLS V V V
- Kesehatan kerja V V V
- Perkeni V V V
- Pernefri V V V
- Lainnya (sebutkan …………….….) V V V
- P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional
V V V
Kedokteran Gigi Berkelanjutan)