Fr.02.01.06.

BNSP2020

CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

Nama LSP :
Alamat LSP :

Email :
Hari/Tanggal :
No SPT :

DOK KELENGKAPAN
DOK. FULL
NO. FORM LAMPIRAN PENGAJUAN
ASESMEN
AWAL YA TIDAK KET
1 Surat Permohonan Lisensi Awal V V
2 Surat Permohonan Apresiasi V V X
3 Surat Permohonan Verifikasi Skema V V X
Surat Permohonan Pelaksanaan Asemen
4   V
Penuh
Formulir Isian Daftar Ruang Lingkup yang
5 V V
Diajukan oleh LSP
Surat Rekomendasi/Dukungan dari Instansi
6 pembina sektor kepada Assosiasi pendiri LSP (
untuk LSP pihak Ke 3)   V
Surat Rekomendasi / Dukungan ( untuk LSP
7   V
Pihak ke 1 dan Pihak ke-2 bila ada)
Akta Notaris Pendirian LSP Teregristrasi
8   V
Kemenkumham (LSP Pihak ke 3)
Surat Keputusan pendirian LSP dari Pimpinan
9 Lembaga Induknya (LSP Pihak ke 1 atau Pihak
ke 2) V V
Surat Rekomendasi atau kuasa personil
10 Asosiasi yang menjadi pendiri LSP (LSP pihak
ke 3)   V
SK Pengangkatan Panitia Kerja oleh Pendiri
11   V
LSP
Risalah rapat / Berita Acara rapat para pendiri
LSP tentang Pemilihan nama-nama Dewan
12
Pengarah dan Penetapan Struktur Organisasi,
Uraian tugas dan Bagan Struktur LSP   V
SK Pengangkatan Unsur Pengurus Pelaksana
13 V V
LSP oleh Dewan Pengarah (* wajib )
SK Penetapan Persyaratan Personil oleh
14   V
Dewan Pengarah
15 SK Penetapan Struktur Organisasi LSP   V
16 SK Penetapan Logo LSP   V
17 SK Visi, Misi dan Sasaran Mutu LSP   V
Renstra 5 tahun disahkan Oleh Dewan
18   V
Pengarah
Rencana Anggaran Biaya satu tahun yang
19   V
disahkan oleh Dewan Pengarah
DOKUMEN WAJIB:
Dok Perangkat Asemen / MUK untuk setiap
20   V
Skema Yang diajukan
21 Dok Persyaratan Teknis TUK sesuai skema    
22 Buku Panduan Mutu Terkini   V
23 SOP mengelola ketidakberpihakan   V
SOP Menjaga keamanan dan kerahasiaan
24   V
perangkat UJK
SOP Pengembangan dan pemeliharaan skema
25   V
sertifikasi
SOP Pengembangan Perangkat Asesmen
26   V
Kompetensi
27 SOP Sertifikasi Kompetensi   V
28 SOP Melaksanakan asesmen   V
29 SOP pengendalian dokumen   V
30 SOP mengendalikan rekaman   V
31 SOP Kaji ulang managemen   V
32 SOP Audit internal   V
33 SOP Verifikasi TUK   V
34 SOP Tindakan Pencegahan dan Perbaikan   V
35 SOP Pembekuan dan Pencabutan Sertifikasi   V
SOP Identifikasi Dan Manajemen
36   V
Ketidaksesuaian /Tindakan Perbaikan
37 SOP Sertifikasi Ulang (LSP Pihak ke-3)   V
38 SOP Banding   V
SOP Penanganan Keluhan pelayanan
39   V
sertifikasi
40 SOP Laporan LSP ke BNSP   V
41 SOP Pengambilan Keputusan   V
42 Formulir Pendukung SOP   V
43 Form Ceklist Verifikasi TUK   V
44 Form Berita acara Hasil Uji Kompetensi   V
45 Form Pengumuman Hasil Uji Kompetensi   V
Frorm permohonan blanko sertifikat kepada
46   V
BNSP secara on-line
Form tanda terima sertifikat & form surat
47   V
pernyataan pemegang sertifikat
48 Formulir Permohonan ( APL 01 )   V
49 Formulir Asesmen Mandiri ( APL 02 )   V
50 Form Daftar hadir Assesor   V
Draft Sertifikat Kompetensi yang akan X
51   V
dikeluarkan LSP per Skema
Draft Daftar Hadir rapat persiapan Uji X
52   V
Kompetensi
53 Draft SK penetapan tanggal Uji Kompetensi   V X
Draft Penugasan personil untuk pelaksanaan X
54   V
atau Penyelia uji kompetensi
55 Draft SPT Asesor Kompetensi   V X
Draft Surat Permohonan penggunaan tempat X
56   V
sebagai TUK
57 Draft Berita Acara Verifikasi TUK   V X
58 Draft Surat Penetapan TUK terverifikasi   V X
59 Draf Serah Terima Serifikat   V X
60 Drat Peryataan Penggunaan Sertifikat   V X
DOKUMEN PENDUKUNG:
Sistem Informasi (Website
61   V
/Facebook/Twitter/IG,dll)
62 Contoh Brosur / leaflet   V
Dok. Rekaman Personil dan Asesor
63 Kompetensi LSP ( EKTP, NPWP, CV dan Bukti
Pemenuhan Persyaratan Personil)   V
Surat Pernyataan (Pakta Integritas) Personil
64   V
LSP dan Asesor Kompetansi
65 SK pengangkatanPersonil / Staff LSP   V
Daftar Inventaris Kantor yang ditandatangani
66   V
oleh LSP
Draft Skill Passport (untuk LSP Pihak Ke-1 X
67   V
Diklat)
68 Dok. Panduan dan Pedoman BNSP   V
Dok SKKNI yang diacu sesuai Skema
69   V
sertifikasi
70 Dok Regulasi sektor terkait   V
71 Copy buku rekening Bank a/n LSP  
72 SK lisensi BNSP terakhir   
73 Data Asesi  
74 NPWP atas Nama LSP   
Surat Keterangan kepemilikan Nomor
75  
Rekening aktif atas nama LSP dari Bank)
Dokumen skema sertifikasi yang sudah
dikeluarkan lembar verifikasi skema sertifikasi
76
oleh BNSP atau Surat Keputusan Verifikasi
skema oleh BNSP   V
Daftar TUK yang sudah ditetapkan X
77   V
ditandatangani ketua LSP
Surat Keputusan TUK yang X
78   V
terverifikasi (*wajib)
79 Layout kantor ditandatangani oleh ketua LSP   V X
Papan Nama Kantor LSP dibuktikan dengan
80   V
foto tampak depan
SK Penetapan Kantor oleh Lembaga Induk
81 Pendiri LSP minimal 2 tahun (untuk LSP P1
dan P2)   V
Surat Pernyataan Pengunaan Kantor Minimal 2
82   V
tahun (Untuk LSP P-3)
Surat Domisili Kantor LSP minimal Dari
83   V
Kelurahan/Desa
Bukti Status kantor (Milik/Pinjam/Sewa) untuk
84   V
LSP P-3
85 Berita Acara Apresiasi   V X
SK Penetapan Assesor Kompetensi oleh Ketua
86   V
LSP (* wajib )
87 Penetapan Komite Skema oleh Ketua LSP   V
SK Penetapan Penyelia oleh Ketua LSP (bila
88   V
ada)
SK Persyaratan Teknis TUK perskema sesuai X
89   V
metode uji
SK penetapan komite pengambilan keputusan X
90   V
(komite teknis) hasil uji kompetensi
SK Penetapan Personil Penandatanganan
91   V
sertifikat Kompetensi
SK Penenaggungjawab Kerahasian dan X
92   V
keamanan MUK
SK Komite Pengambilan Keputusan (Komite X
93   V
Teknis)
94 SK Manajer Representatif (MR)   V
95 Analisis Potensi Ketidakberpihakan   V
96 Rekaman Audit Internal   V
  
DOKUMEN UJI COBA SYSTEM:
Dokumen uji coba perangkat asesmen /MUK
97   V
sesuai Skema yang diajukan
97.1 Surat Permohonan/Permintaan Uji   V X
Surat Permohonan Penggunaan TUK (untuk X
97.2   V
TUK Mandiri)
Surat Tugas Verifikator TUK oleh Ketua
97.3 LSP   V
97.4 Formulir Verifikasi TUK   V
97.5 Berita Acara Verifikasi TUK   V X
97.6 SK Penetapan Verifikasi TUK   V X
SK Penetapan Penanggung Jawab TUK oleh X
97.7   V
Ketua LSP
97.8 Surat Tugas Asesor oleh Ketua LSP   V X
97.9 Daftar Hadir Asesor   V X
07.10 Daftar Hadir Asesi   V X
SK/SPT Panitia Teknis Hasil Uji oleh Ketua X
97.11 LSP   V
97.12 Dokumen Fakta Integritas Asesor   V
97.13 Copy Skema Sertifikasi   V
97.14 Copy standard yang digunakan   V
97.15 Dokumen MUK   V
97.16 Dokumen Pelksanaan Uji   V
97.17 Berita Acara Hasil Uji   V
97.18 SK Penetapan Hasil Uji   V X
97.19 Draf Serah Terima Serifikat   V X
97.20 Drat Peryataan Penggunaan Sertifikat   V X

Catatan :
1. Dokumen tersebut berupa persyaratan secara fisik belum merupakan dokumen final karena
belum dinilai secara isi dan kecukupan oleh Tim asesmen BNSP
2. Dokumen Skema tersebut berupa persyaratan secara fisik belum merupakan dokumen final
karena belum dinilai secara isi dan kecukupan oleh Tim asesmen BNSP.
3. Surat Permohonan dikirim ke alamat email: admin@bnsp.go.id
4. Dokumen soft copy dikirim ke alamat email: bagian.lisensi@gmail.com

Jakarta, 2020

Yang Menyerahkan Dokumen, Menerima Dokumen,

(...............................................) (...............................................)