Nomor : 1860/VI-03/0821 Purwokerto, 25 Agustus 2021

Lamp : satu berkas

Hal : Perpanjangan Perjanjian Kerjasama

Yth. FKTP Mitra BPJS Kesehatan

di
Tempat

Sehubungan dengan akan berakhirnya jangka waktu Perjanjian Kerjasama antara BPJS
Kesehatan dengan Saudara pada tanggal 31 Desember 2021, bersama ini kami sampaikan
beberapa hal sebagai berikut :
1. Pasal 10 Perjanjian Kerjasama menyebutkan bahwa selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, Para Pihak sepakat untuk saling
memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
2. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud pada poin 1, BPJS Kesehatan akan melakukan
penilaian kembali (recredentialing) terhadap FKTP atas :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan (persyaratan administrasi dan persyaratan
teknis)
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
3. Recredentialing kami rencanakan dimulai pada bulan September 2021.
4. Penilaian persyaratan teknis dapat dilakukan apabila seluruh persyaratan administrasi sudah
terpenuhi.
5. Adapun persyaratan administrasi dan teknis sebagaimana tercantum dalam ceklist terlampir.
6. Seluruh persyaratan administrasi disusun berdasarkan urutan ceklist dan dijilid.
7. Persyaratan teknis harus sudah tersedia pada saat dilakukan recredentialing.
8. Penyampaian berkas yang sudah dijilid disertai softfile database FKTP dalam bentuk excel
(format terlampir).
9. Mohon untuk melakukan pengecekan kelengkapan berkas sebelum mengirimkan berkas
tersebut ke kantor BPJS Kesehatan setempat (Kantor Cabang atau Kantor Kabupaten)
10. Apabila sampai dengan tanggal 10 September 2021 berkas belum lengkap kami terima, maka
tidak akan dilakukan recredentialing dan Perjanjian Kerjasama dengan sendirinya akan berakhir
pada tanggal 31 Desember 2021.

Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala

Debbie Nianta Musigiasari

HR/ew/PK.01.01
 CEKLIST PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN PERSYARATAN TEKNIS
RECREDENTIALING FKTP

NO URAIAN

DOKTER DOKTER
PERSYARATAN ADMINISTRASI (MUTLAK) PUSKESMAS KLINIK PRATAMA PRAKTIK GIGI
PERORANGAN MANDIRI
1 Formulir self-assessment *) V V V V
Pengisian self-assessment pada aplikasi
2 V V V V
HFIS
3 Aplikasi Permohonan Kerjasama *) V V V V
Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Faskes
4 V V V V
BPJS Kesehatan *)
Surat Pernyataan kesediaan mematuhi
5 seluruh ketentuan program Jaminan V V V V
Kesehatan Nasional *)
6 Komitmen FKTP *) V V V V
7 FC NPWP badan V V
8 FC NPWP perorangan V V
9 FC SK bendahara penerima kapitasi V
10 FC SK Bupati rekening penerima kapitasi V
11 Surat pernyataan rekening *) V V V
12 FC buku rekening badan/instansi V V
13 FC buku rekening perorangan V V
14 FC Surat Ijin Operasional V V
15 FC STR dokter umum V
16 FC SIP dokter umum V V V
17 FC STR dokter gigi V
18 FC SIP dokter gigi V V V
19 FC SIPA (apoteker) V V
20 FC SIK analis kesehatan (laboratorium) V V
21 FC SIK/SIPP (perawat) V V
22 FC SIK/SIPB (bidan) V V
23 FC SIK Gizi V V
FC Sertifikat Akreditasi yg masih berlaku / FC
surat komitmen untuk menjaga dan
24 melakukan upaya peningkatan mutu dan V V
bukti pengiriman email ke
may3subdit@gmail.com *)
25 Jejaring pelayanan (tidak 1 atap) :
V
a. FC PKS jejaring obat **) (Klinik non rawat inap) V V
V
- FC Ijin Operasional Apotek (Klinik non rawat inap) V V

V
- FC SIPA Apoteker (Klinik non rawat inap) V V
NO URAIAN

DOKTER DOKTER
PERSYARATAN ADMINISTRASI (MUTLAK) PUSKESMAS KLINIK PRATAMA PRAKTIK GIGI
PERORANGAN MANDIRI
V
- FC KTP Apoteker (Klinik non rawat inap) V V

V
- Contact Person Apotek V V
(Klinik non rawat inap)
b. FC PKS pelayanan maternal & neonatal V V
- FC Surat Ijin Operasional (bila
V V
berjejaring dengan Puskesmas)

- FC Surat Ijin Praktik Bidan (bila

berjejaring dengan Bidan Praktek V V
Mandiri/Perorangan)

- Surat pernyataan NPWP dan buku

rekening jejaring maternal & neonatal V V
*)
- FC NPWP jejaring maternal & neonatal V V
- FC buku rekening jejaring maternal &
V V
neonatal
- FC KTP penanggung jawab maternal
neonatal (Kepala Puskesmas/Bidan V V
Praktek Perorangan)
- Contact Person jejaring
V V
maternal&neonatal

c. FC PKS laboratorium tingkat pratama V V V V

- FC Ijin Operasional jejaring
V V V V
Laboratorium /Puskesmas
- FC kalibrasi spektrofotometer terakhir V V V
- FC SIK Analis Kesehatan V V V V
- Surat pernyataan NPWP dan buku
V V V
rekening jejaring laboratorium *)
- FC NPWP jejaring laboratorium V V V
- FC buku rekening jejaring laboratorium V V V
- FC KTP penanggung jawab dan
V V V V
Pemilik/Pimpinan Laboratorium
- Contact Person laboratorium V V V V
FC PKS obat program Pemerintah
d. V V
(Puskesmas)
- FC Surat Ijin Operasional Puskesmas V V
- Contact Person jejaring obat program
V V
pemerintah
Catatan :
1. Bidan praktik mandiri hanya berjejaring dengan 1 FKTP
2. Lingkup pelayanan laboratorium tingkat pratama sesuai dengan PMK Nomor
411/Menkes/PER/III/2010 perihal Laboratorium Klinik
3. Masa berlaku Perjanjian Kerja Sama dengan jejaring minimal berlaku sampai dengan akhir
bulan Desember 2022
4. Point / isi Perjanjian Kerja Sama (PKS) jejaring minimal mencakup :
a. Nomor PKS
b. Ruang Lingkup Kerja Sama
c. Mekanisme Pelayanan
d. Mekanisme Pembayaran
e. Masa Berlaku PKS
5. SIP DPP dan DRG perorangan serta SIOP Klinik Pratama yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan minimal berlaku sampai dengan akhir bulan Desember 2022
6. Point / isi Perjanjian Kerja Sama (PKS) jejaring Obat Program Pemerintah minimal mencakup
pelayanan seperti :
a. Imunisasi
b. KB
c. TBC
d. HIV-AIDS
e. Kusta
f. Lepra
g. Malaria; dan obat program pemerintah lainnya
NO URAIAN

DOKTER DOKTER
KLINIK
PERSYARATAN TEKNIS PUSKESMAS PRAKTIK GIGI
PRATAMA
PERORANGAN MANDIRI
1 Jadwal praktik dokter umum *) V V V
2 Jadwal praktik dokter gigi *) V V V
3 Jadwal dokter jaga (FKTP Rawat inap) V V
Jadwal perawat jaga (FKTP Rawat
4 V V
inap)
Surat pernyataan dokter umum
5 V V
pengganti *)
6 FC SIP dokter umum pengganti V V
Surat pernyataan dokter gigi
7 V V
pengganti *)
8 FC SIP dokter gigi pengganti V V
9 FC SIK/SIP (perawat/bidan) V
10 FC SIK/SIP (perawat gigi) V
FC SIK/SIP Refraksionis
11 V V V
Optisien/Optometris
Surat Penunjukan PIC Petugas
12 informasi dan penanganan keluhan *) V V V V
13 FC Ijazah tenaga administrasi V V V V
FC dokumen SPPL / UKL-UPL
14 (Halaman depan dan halaman tanda V V
tangan yang disahkan oleh BLH)
15 FC Sertifikat kompetensi
- Kedokteran keluarga/primary care V V V
- ATLS V V V
- ACLS V V V
- Kesehatan kerja V V V
- Perkeni V V V
- Pernefri V V V
- Lainnya (sebutkan ....................... ) V V V
P3KGB (Pendidikan Pelatihan
- Profesional Kedokteran Gigi V V V
Berkelanjutan)
UKDGI (Uji Kompetensi Dokter
- V V V
Gigi Indonesia)
FC kalibrasi spektrofotometer
16 terakhir (apabila laboratorium 1 V V
atap)
FC SK PONED (Puskesmas
17 V
PONED)
18 FC SK BLUD (Puskesmas BLUD) V
FC SK Pengangkatan Kepala
29 V
Puskesmas
FC SK Penunjukkan/Pengangkatan
21 V
Pimpinan Klinik
22 FC Akta Notaris Pendirian Klinik V
 NO URAIAN

DOKTER DOKTER
KLINIK
PERSYARATAN TEKNIS PUSKESMAS PRAKTIK GIGI
PRATAMA
PERORANGAN MANDIRI
FC PKS Jejaring Pelayanan Gizi
23 (Klinik Rawat Inap apabila tidak V
mempunyai tenaga gizi)
Database Profil FKTP (softfile excel)
24 V V V V
*)

Keterangan :
*) : format terlampir
**) : Jejaring pelayanan obat wajib dengan Apotik terdekat dengan lokasi FKTP
***) : apabila sudah ada