Berikut ini kelengkapan yang harus disiapkan saat akan visitasi (dari pengalaman kami, ini disampaikan

oleh kemenkes melalui zoomeeting saat sosialisasi proses perpanjangan izin (setelah
lolos/terverifikasi melalui aplikasi OSS).

Sebelum proses visitasi kita diminta mengisi asessesment yang terlampir dibawah ini, menilai ada atau
tidaknya kelengkapan ini di rumah sakit kita masing-masing, yang harus kita kirimkan maksimal 2 hari
setelah zoomeeting sosialisasi. Setelah kita kirimkan assesmen kelengkapan ini, kita tinggal menunggu
surat resmi dan telepon dari kemenkes, terkait jadwal visitasi nya (pengalaman kami visitasi dilakukan
4 hari setelah sosialisasi. Saat visitasi di RS Sekar Kamulyan Kuningan, yang terlibat adalah kemenkes,
pernefri, dinas Kesehatan provinsi, dinkes kabupaten.

Berhubung proses visitasi kami di masa pandemi, yang tidak datang langsung ke RS hanya dari
kemenkes, jadi kemenkes visitasi via zoomeeting. Itu sebabnya, semua dokumen harus disiapkan
dalam bentuk hard copy untuk surveyor yang datang langsung / luring dan soft copy (scaning dari
hardcopy) untuk surveyor yang daring, dan harus siap share screen via zoomeeting. Untuk
zoomeeting, usahakan menggunakan aplikasi zoomeeting yang berbayar, untuk menghindari
terputusnya atau terganggunya proses visitasi. Di ruangan HD akan dibagi 2 kelompok dan surveyor
yang akan berjalan bersamaan, baik dokumen maupun lapangan.

INSTRUMEN KELENGKAPAN OBAT DAN BMHP PADA AKTIVITAS

PENYELENGGARAAN DIALISIS DI RS/KLINIK UTAMA

N
OBAT DAN BMHP CATATAN
o

HEMODIALISIS
OBAT
1 adrenalin HCl

2 Dexamethason

3 Dopamin

4 KCl 1mEq/ml

5 Natrium Bicarbonat

6 Difenhidramin

7 Anti Histamin

8 Dextrose 40%

9 Diazepam

10 Lidocain HCl 2%

11 Dextrose 5% dan 10%

12 NaCl 0,9%
13 Heparin

14 Captopril

15 Isosorbid Dinitrat

16 Parasetamol

17 Asam AsetilSalisilat

18 Calcium Glukonas

19 Nicardipin

20 Gentamicin
BAHAN HABIS PAKAI

1 Dializer

2 Hallow Fiber

3 Blood line

4 Dialisat

5 AV Fistula

6 Disposible Syringe

7 Kassa steril

8 Infus set

9 Transfusi Set

10 Blood sel

11 IV cath

12 Kanula Oksigen

13 Masker Oksigen

14 Masker

15 Sarung tangan Steril

16 Gown

17 Nurse Cap

18 Apron

19 Plester

20 Desinfektan

21 Antiseptik

22 Alkohol
CAPD

1 Cairan dialisat

2 Minicap

3 Syringe disposibel

4 Masker

5 Sarung tangan

6 Heparin

7 Antiseptik

8 Timbangan cairan dan berat badan

9 Manikin untuk demo pelatihan

10 Tiang infus

INSTRUMEN PERSYARATAN PENETAPAN AKTIVITAS

PENYELENGGARAAN PELAYANAN DIALISIS DI RS/KLINIK UTAMA

Persyaratan Umum ,Khusus Usaha dan Perubahan

No CATATAN
Lokasi
I Persyaratan Umum
Izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
1
Rumah Sakit/Klinik
Surat pernyataan komitmen melakukan
2 pelaporan/registrasi pelayanan paling sedikit 1 (satu)
Dibuat oleh direktur dan
kali dalam setahun
ditandatangai di atas
Pernyataan pelayanan dialisis terdiri dari materai 10.000
3 hemodialisis dan dialisis peritoneal dengan target
pasien CAPD 10 % dari seluruh pasien
II Persyaratan Perubahan lokasi dialisis
Termasuk surat
1 Dokumen sertifikat standar rekomendasi dari pernefri,
dll
Dokumen surat pernyataan penggantian lokasi Bila tidak ada perubahan,
2 pelayanan dialisis yang ditanda tangani oleh cukup pernyataan bahwa
kepala/direktur rumah sakit atau kepala klinik HD ada di RS tersebut

3 Dokumen perubahan NIB

III Persyaratan Khusus

Dokumen Daftar SDM, Sarana, Prasana, Peralatan, Seperti dokumen yang

1
Pelayanan dan Obat diupload di OSS
 Bagan STO ini harus
ditandatangi direktur.
Selain itu, siapkan juga SK
dari direktur yang
menunjuk siapa
penanggung jawab unit HD
nya, SK berisi siapa saja
tim hemodialisis, siapa
saja yang termasuk tim
Dokumen struktur Organisasi yang terdiri dari
CAPD. Yang termasuk
2 Pimpinan unit/bagian/instalasi, Penanggung jawab
Tim CAPD, adalah dokter
pelayanan dan pelaksana
KGH, dokter Sp.PD, umum
dan perawat bersertifikat
dialysis (pelatihan mulai
thn 2018). Bila perlu,
siapkan masing-masing
SK direktur yang
menetapkan saat staff
tersebut dipindahkan ke
HD
Untuk klinik utama Dokumen struktur Organisasi Untuk HD yang ada di
3
mengikuti struktur organisasi klinik utama klinik
Harus dilihat Kembali
tanggal pengesahan SPO
nya. Bila lebih dari 2 tahun,
lakukan review dan
pengesahan ulang
Standar prosedur operasional (SPO) tindakan
4 dokumen. Semua SPO
terkait yang terkait pelayanan HD,
harus ada di unit HD.
WAJIB ada SPO
pelayanan pada pasien HD
yang menderita covid-19
Boleh include didalam
5 Alur pasien panduan HD, atau k/p buat
bagan terpisah

INSTRUMEN PERALATAN AKTIVITAS PENYELENGGARAAN PELAYANAN DIALISIS

DI RS/KLINIK UTAMA
HEMODIALISIS (HD) CATATAN

ALAT KESEHATAN
Ini semua akan di cek oleh
Mesin Hemodialisis yang terdaftar di Kementerian surveyor saat visitasi, baik
1 Kesehatan sekurang kurangnya 4 buah atau rasio mesin dokumen maupun lapangan
HD dengan luas ruangan sekurang kurangnya 1: 8m2

2 Kalibrasi mesin HD

3 Tempat tidur/kursi pasien

4 Kursi Roda
5 Stateskop

6 Tensimeter

7 Termometer digital/infrared

8 Penlight

9 Hammer

10 Spatula

11 Film Viewer

12 Tiang Infus

13 Timbangan Badan

14 Tabung Oksigen Besar

15 Tabung Oksigen transport

16 Infusion/syringe pump

17 Bedside Monitor

18 EKG

19 Troli Emergensi

20 Defibrilator

21 Ambubag

22 Gudel

23 ETT

ALAT/SISTEM PENUNJANG

1 Nurse call Sistem

2 Sistem Code Blue
3 Peralatan reuse dialiser manual atau otomatic
4 Peralatan Pengolahan air
5 Peralatan sterilisasi alat medis
6 Daya Listrik Cukup

Generator listrik dengan kapasitas sesuai kebutuhan

7
mesin HD

8 Lampu emergensi

9 Peralatan Pemadam Kebakaran

 10 Tempat Sampah medis/Infeksius

11 Tempat Sampah Domestik

12 Kotak Jarum Bekas

13 Spill Kit

14 Sabun Cuci Tangan

15 Hand Sanitizer

16 Kontainer dializer yang akan direuse

17 Linen Bersih

18 Kontainer linen kotor

19 Matras Pasien

20 Bantal Kepala

21 Peralatan komunikasi eksternal (tlp,fax, hp)

22 Peralatan kegiatan perkantoran

23 Peralatan untuk mengelola limbah dan sampah

CONTINOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALISIS (CAPD) Klinik ini yang kami

usahakan kami siapkan
1 Timbangan cairan dan berat badan saat visitasi, mulai dari
2 Manikin CAPD untuk demo training regulasi
(pedoman/panduan,
3 Tiang Infus kebijakan, SPO, sampai
kelengkapan dilapangan)

SARANA AKTIVITAS PENYELENGGARAAN DIALISIS DI RS/KLINIK UTAMA

Administrasi dan Manajemen CATATAN

1. Ruang Administrasi dan Registrasi Ini semua akan di cek oleh
- Meja surveyor saat visitasi, yang
berbentuk ukuran, akan diukur
- Kursi Petugas dan Pasien
oleh surveyor, contoh lebar pintu,
- Komputer dengan koneksi internet jarak tempat tidur, dll. Laporan ke
- Printer IRR juga akan langsung dicek.
- Lemari Berkas Rekam medis akan di cek. Bukti
- Akses ke IRR kalibrasi, lab air, endotoksin,
pemeriksaan lab pada pasien.
- Suhu Ruang 24± 2°C
- Udara ventilasi minimal 2 kali/jam
- Ventilasi dan Pencahayaan alami
2. Ruang Petugas
- Ventilasi Udara minimal 2 kali/jam
 - Pencahayaan alami dioptimalkan
Ruang Pelayanan
3. Ruang Tunggu Pasien dan Keluarga
- Kursi/sofa
- Materi Edukasi bacaan
- Materi Edukasi Elektronik
- Sarana Hiburan
- Aliran/Ventilasi Udara
- Toilet
4. Ruang Konsultasi
- Suhu Ruang 24± 2°C
- Aliran udara minimal 10kali/jam, ventilasi udara minimal
2 kali/jam
- Pencahayaan alami intensitas 200-1000 lux
- Kotak kontak daya minimal 4 titik
- Wastafel
- Tirai/pembatas dengan area tindakan/pemeriksaan
- Komponen bangunan tidak porosif
- Lebar daun pintu minimal 90 cm, pintu yang dilalui
tempat tidur minimal 120 cm
- Kursi dan meja konsultasi
- Alat peraga dan materi edukasi
- Komputer dengan koneksi internet
- Telepon
5. Ruang Hemodialisis
- Terhubung dengan rawat inap, rawat jalan dan/atau
IGD
- Suhu ruang 24±2°C
- Aliran udara minimal 6 kali/jam, ventilasi udara
minimal 2 kali/jam
- Pencahayaan alami, intensitas ±300 lux dan ±50 lux
untuk tidur
- Instalasi gas dan vakum medis SNI/ISO 7396
(oksigen, vakum) sentral, pipa sertifikasi manufaktur,
area valve dan alarm outlet, bed head per TT atau
dengan tabung oksigen yang ditempatkan dengan
standar yang aman
- Flowmeter dewasa dan suction/vakum regulator
komplit set jar dewasa per TT
- Setiap TT disediakan minimal 5 kotak kontak dengan
instalasi permanen
- Jarak antara tempat tidur/sofa pasien minimal 2,4 m.
Bila ruangan individual, panjang salah satu sisi 3 m.
- Antar tempat tidur dibatasi tirai yang terpasang
sampai ke plafon dan bahan tidak porosif
- Komponen bangunan tidak porosif
- Setiap tempat tidur/sofa dilengkapi bedhead dan
mesin hemodialisis
 Lebar pintu ruangan minimal 120 cm yang dilengkapi
kaca pengintai dan disarankan membuka ke arah luar
- Jendela untuk pencahayaan alami dan view
- Wastafel
- Penanda jalur evakuasi
Sistem pengaman kebakaran
6. Ruang hemodialisis isolasi hepatitis B Bila pelayanan isolasi tidak
- 1 ruangan untuk 1 pasien dengan mesin HD dan tersedia, buat ketentuannya
peralatan lain tidak dipakai oleh pasien non hepatitis B didalam regulasi, bisa dalam
bentuk kebijakan atau panduan
syarat lain sama dengan ruang hemodialisis
7. Ruang peritoneal dialisis Klinik ini yang kami usahakan kami
- 1 ruangan siapkan saat visitasi, mulai dari
regulasi (pedoman/panduan,
- Ukuran ruangan 9-12 m2 kebijakan, SPO, sampai
- Suhu ruang 24±2°C kelengkapan dilapangan).
- Pertukaran udara dari luar 2 kali/jam, total minimal 8 Diusahakan ruang CAPD ini sudah
kali/jam disiapkan sebelum survei.
- Komponen bangunan tidak porosif Kalaupun pelayanannya masih
terbatas, contoh masih merujuk
- Tempat tidur periksa untuk pemasangan tenckhoff
- Lebar pintu minimal 120 cm dan membuka ke arah catheter, tidak apa-apa. Yang
luar penting dalam kebijakan ada
- Jendela untuk pencahayaan alami dan view, tertulis. Kalaupun tidak ruangan ini
intensitas pencahayaan ±300 lux belum ada, cukup dengan surat
- Wastafel pernyataan direktur yg disebutkan
di atas tadi. Tetapi kita harus siap
- Lemari berkas dan komputer yang terkoneksi internet
di visitasi ulang 6 bulan s/d 1 tahun
kemudian. Ini info yang
disampaikan kemenkes waktu
Kotak kontak daya sesuai kebutuhan visitasi kami kemarin
8. Pos perawat (nurse station)
Dapat memantau semua pasien
- Suhu ruang 24±2°C
- Pertukaran udara dari luar 2 kali/jam, total minimal 8
kali/jam
- Kotak kontak daya sesuai kebutuhan
Meja, kursi, telepon, komputer yang terkoneksi internet,
lemari berkas
9. Ruang reverse osmosis (RO)
- Luas sesuai kebutuhan
Pencahayaan dan ventilasi
- Lantai tidak licin dan tahan air
Terkoneksi dengan instalasi air ke setiap unit mesin HD
10. Ruang tanki air harian (ready to use tank)
Luas sesuai kebutuhan
11. Ruang pencucian filter (Reuse filter cleaning)
- Luas sesuai kebutuhan
- Tekanan udara negatif
- Aliran udara minimal 10 kali/jam
 - Meja kerja setinggi ±80 cm dan lebar ±60 cm
- Sink dan peniris
- Konstruksi dinding tahan air dan mudah dibersihkan
- Lantai tidak licin, mudah dibersihkan, dilengkapi floor
drain
- Dilengkapi saluran air bersih dan pembuangan air kotor
12. Ruang penyimpanan dializer
- Lemari penyimpanan dializer
- Lantai tidak licin dan tahan air
- Pencahayaan dan ventilasi udara
Akses keluar masuk yang terbatas
13. Toilet pasien
- Sesuai toilet difabel
- Tekanan udara negatif
Total pertukaran udara 10 kali/jam
14. Toilet Petugas
- Tekanan udara negatif
Total pertukaran udara 10 kali/jam
Ruang Penunjang
15. Gudang alat dan linen bersih
- Suhu ruang 22±2°C
16. Gudang kotor (dirty utility)
- Tekanan udara ruangan negative
- Total pertukaran udara 10 kali/jam
- Seluruh udara dibuang langsung keluar bangunan
- Apabila menggunakan bedpan washer harus
disediakan stop kontak listrik yang memadai
- Dilengkapi sloop sink, service sink dan bak cuci atau
bedpan washer
- Spelhoek di area kotor
- Lantai lebih rendah dari sekitarnya, ada floor drain
Lantai tidak licin dan tahan air
17. Gudang BHP
- Kartu log BHP
- Pencahayaan dan ventilasi
Akses terbatas
18. Depo farmasi
- Kartu log obat
- Kulkas obat
- Termometer kulkas obat
- Sticker high alert
- Sticker LASA
- Pencahayaan dan ventilasi
Akses terbatas
CAPD
 Ruangan edukasi dan training
Ruang tindakan
AKTIVITAS PENYELENGGARAAN DIALISIS DI RS/KLINIK UTAMA

Dokter Spesialis Penyakit Dalam CATATAN

Konsultan Ginjal dan Hipertensi atau Spesialis Penyakit
1 Dalam dengan kualifikasi tambahan dialisis yang dibuktikan
dengan sertifikat dialisis (untuk RS)

Ijazah, STR-KT Ginjal Hipertensi, SIP

Ini untuk klinik utama
Paling sedikit 2 dokter spesialis, salah satunya dokter
2 spesialis penyakit dalam dengan kompetensi tambahan yang
dibuktikan dengan sertifikat dialisis (klinik utama)
Ijazah, sertifikat pelatihan dialisis dasar, sertifikat
kompetensi dialisis dasar , STR, SIP
3 Dokter Umum
Paling sedikit memiliki dokter umum dengan kualifikasi
tambahan dialisis yang dibuktikan dengan sertifikat dialisis
Ijazah, STR, sertifikat pelatihan dialisis , SIP

4 Dokter Spesialis Anak Konsultan Nefrologi Bila ada (k/p)

Ijazah, STR KT Spesialis anak. nefrologi , SIP

5 Perawat mahir
Untuk karyawan yang sedang
pelatihan dialysis, dapat
dilampirkan surat resmi dari
Ijazah, STR, SIP dan sertifikat pelatihan dan sertifikat keahlian
diklat yang berisi pemanggilan
dialisis atau hemodialisis dan capd
nama staff sebagai peserta
pelatihan. Bila perlu foto kartu
peserta pelatihan.
Ini untuk staff yang belum
6 Perawat biasa
pelatihan dan berdinas di HD
Ijazah, STR dan SIP perawat biasa
7 Teknisi elektromedis
Ijazah, STR dan SIP tenaga teknis elektromedis
8 Dietisian
Ijazah, STR dan SIP Dietisian
9 Tenaga kefarmasian
Ijazah, STR dan SIP tenaga kefarmasian
10 Tenaga Administrasi
Ijazah dan SK Penempatan/Surat Tugas tenaga administrasi
PRASARANA AKTIVITAS PENYELENGGARAAN DIALISIS DI RS/KLINIK UTAMA

No Ketenagaan

1 Mempunyai ruangan yang bersih

2
Mempunyai penerangan dan ventilasi yang cukup
3
Mempunyai sistem keselamatan kerja dan kebakaran
4 Mempunyai fasilitas listrik yang cukup
5 Untuk pelayanan HD di Klinik utama harus mempunyai sarana Ini untuk
prasarana untuk untuk penanganan kegawatdaruratan yang terdiri pelayanan
dari : HD di Klinik
utama
 Ambulans atau bekerjasama dengan rumah sakit dalam
penyediaan ambulans
2. Ruang untuk pelayanan stabilisasi
3. Cadangan listrik (genset)
4. Memiliki sarana dan prasarana untuk pengelolaan limbah yang
terdiri dari :
a. Sarana pewadahan limbah (safety box/ kantong kuning
b. Sarana Instalasi Pengelolaan air limbah (IPAL)
c. Tempat penyimpanan limbah sementara limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3)
atau memiliki perjanjian kerjasama dengan pihak ke tiga yang
berizin untuk pengelolaan limbah