Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan izin baru / perpanjangan

Praktik Bidan
KepadaYth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Kab. Kotabaru
di-
Tempat

Saya yang bertandatangan di bawahini :

NamaLengkap : NurRiatiRizki, A.Md.Keb

Alamat : Jl. BatuSelira No. 57 RT. 05 RW. 02
DesaHilirMuaraKec.PulauLaut UtaraKab.Kotabaru
Tempat / TanggalLahir : Kotabaru, 18 Januari 1990
JenisKelamin : Perempuan
TahunLulusan : 2010
Nomor STR : 21 02 5 2 2 20-3286137
TempatPraktik : PuskesmasKotabaru
AlamatPraktik : Jl. BatuSelira RT. 05 RW. 02
DesaHilirMuaraKec.PulauLautSigamKab.Kotabaru
No. Tlp / HP : 082354167892

DenganinimemohonkepadaPimpinanDinasPenanaman Modal
danPelayananPerizinanTerpaduSatuPintuKab.KotabarukiranyadapatmenerbitkanIzinPraktikBid
an.
Sebagaibahankelengkapannyabersamainisayalampirkan :

1. FotocopyKartuTandaPenduduk (KTP) yang masihberlaku

2. FotocopyijazahPendidikanKebidanan
3. FotocopySuratTandaRegistrasi yang masihberlakudandilegalisasi
4. FotocopySertifikatSumpahBidan
5. SuratKeteranganSehatFisikdariDokter yang memilikiSuratIzinPraktik
6. SuratKeterangandaritempatkerja (yang ditandatanganiolehpimpinan)
7. Pas Fotoberwarnaterbaruukuran4 x 6 cm sebanyak 3 (Tiga) lembar
8. RekomendasidariKepalaDinasKesehatan (Asli)
9. RekomendasidariOrganisasiProfesi (Asli)

Demikiansuratpermohonaninisayasampaikan, kiranyadapatdiprosesselanjutnya,
atasperhatiannyasayaucapkanterimakasih.

Kotabaru, 07 Oktober 2021

HormatSaya,

NurRiatiRizki, A.Md.Keb