Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kotabaru,18 Juli 2023

Perihal : Permohonan Izin Perpanjangan

Izin dan Penyelenggaran Praktik Ahli
Teknologi Laboratorium Medik

KepadaYth,

Kepala Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu
Kab.Kotabaru
Di-
Tempat

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama Lengkap : Hery Santoso, AMd. AK

Alamat : Jl. Karya Utama RT.022 Desa Semayap Kec. Pulau Laut Utara
Tempat /TanggalLahir : Murung Pudak, 10 Januari 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2004
No. Tlp/HP : 081251286596

Dengan ini memohon kepada Pimpinan Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Dan Penanaman Modal
Kab.Kotabaru, kiranya dapat menerbitkan izin Kerja dan izin Praktik Ahloi Teknologi Laboratorium
Medik. Sebagai bahan kelengkapannya bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar

2. Fotocopy Ijazah
3. Fotokofi STR – ATLM atau STR – ATLM sementara bagi tenaga kesehatan warga Negara asing
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Izin Praktik
5. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
5. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (Empat) lembar
7. Surat keterangan dari tempat kerja yang ditanda tangani oleh pimpinan 1 (satu Lembar)
8. SIP – ATLM yang asli ( Bagi yang melakukan Perpanjangan )
9. Fotocofy Surat izin klinik ( Bila Bekerja di Klinik )

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, kiranya dapat di proses selanjutnya. Atas
perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Kotabaru, 18 Juli 2023

Hormat saya,

(Hery Santoso, AMd. AK)