Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Banda Aceh
Di
Banda Aceh
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Khairussani
Alamat : Jl. Prof. Dr. T. Syarief Thayeb No: 54, Lambhuk, Banda Aceh
Tempat/ Tanggal Lahir : Banda Aceh/10 Oktober 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2019
Nomor STR : 1121100120211020
Nomor Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat
praktik yang ke:
1. Klinik Kimia Farma 37 Diponegoro
2.
3.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Surat tanda registrasi (STR) Dokter legalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang
masih berlaku 1 (satu) lembar untuk masing-masing SIP
b. Surat pernyataan bermaterai (10.000)
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi diwilayah tempat praktik
d. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Fotokopi ijazah legalisir sebanyak 1 (satu) lembar
f. Fotokopi KTP sebanyak 1 (satu) lembar
g. Surat izin dari pimpinan instansi/ sarana pelayanan kesehatan dimana Dokter dan Dokter gigi
dimaksud bekerja (Khusus bagi Dokter dan Dokter gigi yang bekerja disarana pelayanan
kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah)

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Banda Aceh, 21 Februari 2023

Pemohon

(Khairussani)
Email : sanikhairus10@gmail.com
HP : 085277201388
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Khairussani
Tempat/ Tanggal Lahir : Banda Aceh/10 Oktober 1994
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Prof. Dr. T. Syarief Thayeb No. 54, Lambhuk, Banda Aceh

Dengan ini menyatakan bahwa saya berpraktik yang beralamat:

1. SIP Pertama :
Hari/Jam Kerja :
2. SIP Kedua :
Hari/Jam Kerja :
3. SIP Ketiga :
Hari/Jam Kerja :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa
paksaan atau tekanan dari siapapun.

Banda Aceh,
Yang membuat pernyataan

MATERAI
10000

(Khairussani)