Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan/Praktek Bidan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Tidore Kepulauan
Di- Tidore

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini:
Nama Lengkap : Arniana, A.Md.Keb
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Tahun Lulus :
Nomor Strb :
Email Aktif/ No Hp :

Dengan Ini Mengajukan Permohonan Untuk Mendapat Surat Izin Praktek Bidan/ Kerja (SIPB}
Pada Upt Puskesmas Rawat Inap Lifofa

Sebagai Pertimbangan Terlampir Berkas (2 Rangkap)

a. Scan & Fotocopy Permohonan Bermaterai 10.000

b. Scan & FC Ijazah Terakhir Yang Dilegalisir
c. Scan & FC STRB Yang Masih Berlaku
d. Scan & FC Surat Keterangan Dokter
e. Scan & FC Surat Keterangan Bekerja Dari Fasilitas Kesehatan Yang Bersangkutan
f. Scan & FC Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek ( Bagi Praktek Mandiri)
g. Scan Pas Foto Berwarna 4x6 ( Sertakan Fisik 2 Lembar)
h. Scan & Fc Rekomendasi Dari Organisasi Profesi ( Ibi Tidore)

Tidore, 01 AGUSTUS 2022

Yang Bermohon

ARNIANA, A.Md.Keb