Anda di halaman 1dari 1

Siulak, 18 Februari 2021

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehataan
Kabupaten Kerinci
Di –
Siulak

Perihal : Permohonan Rekomendasi


Sertifikat Produksi PIRT

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda-tangan dibawah ini:
Nama : SRI DEBI UTARI, A.Md.Keb
Tempat/Tgl Lahir : Desa Balai, 04 Desember 1992
Nama Usaha : Kurinci Coffee
Alamat : Jl. Wisata Desa Hamparan Pugu Kecamatan Air Hangat Barat
Kabupaten Kerinci.
Jenis Produk : Industri Minuman Ringan

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi penerbitan Sertifikat Produksi Pangan


Industri Rumah Tangga SPP-IRT, bersama ini dilampirkan:

1. Surat pernyataan mentaati peraturan dan ketentuan ;


2. Surat keterangan tidak keberatan sebelah menyebelah ;
3. Foto Copy kartu tanda penduduk (KTP);
4. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter (KIR);
5. Alamat dan denah tempat usaha;
6. Pas Photo berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar;
7. Foto Copy sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (SPKP);
8. Contoh Label Produk;
9. Surat Keterangan Izin Usaha dari Kepala Desa;

Demikian surat permohonan ini diajukanm atas perhatian diucapkan terimaksih.

Hormat Saya
Pemohon,

Materai 6000

SRI DEBI UTARI, A.Md, Keb

Anda mungkin juga menyukai