Bekasi, 15 November 2022

Perihal : Permohonan SIP Bidan Kepada Yth,

Kepala DPMPTSP
Kabupaten Bekasi
di-
Bekasi
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Bd. Kastiah, SST
Tempat Tanggal Lahir : Brebes, 27 Juni 1973
Nomor Telp / HP : 085880009492
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Kampung Teko Rt.001/Rw.001 Desa Kertajaya
Kecamatan Pebayuran, Kabupaten Bekasi
Alamat Praktik : 1. Klinik Az-Zahra Pebayuran

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan, sebagai
bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Scan KTP
2. Surat keterangan sehat dari dokter
3. Pas foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar
4. Surat keterangan dari pimpinan sarkes yang menyatakan masih bekerja sebagai bidan
5. Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI)
6. Surat Tanda Registrasi Bidan

Demikian atas perhatian dan pertimbangannya, saya mengucapkan terima kasih.

Bekasi, 15 November 2022

Pemohon,

( Bd. Kastiah, SST )