CEKLIST

BIMTEK DAN MONEV PROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI KB PASCA SALIN KE

PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN PROVINSI BENGKULU TAHUN 2018

A. DATA UMUM
1. Dinas kesehatan Kabupaten/Kota :
2. Nama Puskesmas :
3. Jenis Puskesmas :
4. Jumlah Sasaran Program Kespro KB
 WUS :
 PUS :
 PUS 4T :
 Ibu hamil :
 Ibu nifas :
5. Nama Kepala Puskesmas :
6. Nama Pengelola Program KB/HP :
7. Tanggal Bimtek :

B. SUMBER DAYA (SDM)

1.Tenaga

NO Tenaga Jumlah Status Pegawai

ASN PTT/honorer/TKS
1 Dokter umum
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
5 Apoteker
6 Asisten Apoteker
7 Analis
8 Petugas gizi
9 Promkes
10 Kesling
11 Nakes lainya
12 Non nakes
Jumlah

Tenaga Pengelola Keluarga Berencana

No Tenaga Jumlah Sudah Belum Jenis Pelatihan/th
dilatih dilatih
1 Dokter

2 Bidan

3 Perawat

4 Lainnya

2.Sarana dan Prasarana

a) Ruangan pelayanan KB yang memadai

 Tempat pendaftaran Ada/tidak
 
Ruang tunggu Ada/tidak

Kamar kecil yang berfungsi Ada/tidak

Tempat menyimpan alkon Ada/tidak

Buku pedoman standar pelayanan KB, Lembar balik
ABPK KB, BP3PK Ada/tidak
 Ginekologi bed Ada/tidak
 Tempat pembuangan limbah klinik Ada/tidak
 Bahan KIE
 Poster Ada/tidak
 Leaflef Ada/tidak
 Lembar balik Ada/tidak
 Model alkon Ada/tidak
C. PELAKSANAAN PROGRAM
D. PERENCANAAN
1. Apakah ada rencana kegiatan tahunan untuk program pelayanan KB
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah tersedia dana untuk pengelolaan pelayanan KB
a. Ya, darimana sumber dananya......................................................................................
b. Tidak
3. Apakah ada rencana permintaan untuk tiap jenis alkon dari puskesmas
a. Ya, ditujukan kemana
b. Tidak
4. Apakah Puskesmas mempunyai rencana pembinaan ke pustu, bidan desa
a. Ya, (lampirkan jadwal )
b. Tidak , alasannya......................................................................................

PELAKSANAAN

1. Apakah ada jadwal pelayanan KB

a. ya, (fc jadwal)
b. Tidak
2. Apakah jumlah Petugas yang melayani KB memadai?
a. Ya
b. Tidak, idealnya berapa org............................
3. Apakah tersedia sarana pencatatan dan pelaporan dalam jumlah yang cukup?
 Kartu peserta KB Ya/tidak
 Kartu status Peserta KB Ya/Tidak
 Register alat dan obat kontrasepsi Ya/Tidak
 Register hasil pelayanan kohoort pelayanan KB Ya/Tidak
 Laporan Bulanan KB Ya/Tidak

4. Apakah informed consent diisi dan ditanda tangani kedua belah pihak untuk tindakan yang
memerlukan informed consent?
a. Ya, ( lampirkan formulir )
 b. Tidak, alasanya............................................................................................................
5. Pencegahan infeksi
 Air mengalir untuk mencuci tangan ada/tidak
 Sabun, larutan clorin ada/tidak
 Alat untuk DTT ada/tidak
 Tempat penyimpanan peralatan bersih dan tertutup
Rapat ada/ tidak
 Alat suntik sekali Pakai ada/tidak

6. Apakah sudah terintegrasi Pelayanan KB dengan Kesehatan Reproduksi terpadu

a. Pelayanan ANC , dikaji Riwayat KB YA/TIDAK
b. Informasi KB Post Partum pada TM 2 Kehamilan YA/TIDAK
c. Informasi KB Pasca salin pada ibu hamil akan bersalin YA/TIDAK
d. Pelayanan KB pascca salin pada ibu nifas
YA/TIDAK
e. Informasi KB kepada remaja/catin tentang persiapan berkeluarga YA/TIDAK

INDIKATOR PENCAPAIAN PROGRAM KB

1. Laporan Pencapaian Program KB Tahun 2017

no Variabel Capaian Target Keterangan

1 KB aktif
2 KB Pasca Salin
3 PUS bersalin difasyankes
mendapat pelayanan KB Pasca
salin
4 PUS 4T berKB
5 Komplikasi
6 Kegagalan
7 Drop out
KERJASAMA LINTAS PROGRAM/SEKTOR

1. Lintas Program
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Lintas Sektor
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.
E. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Laporan bulanan
a) Ada
b) Tidak ada
2. Audit Medik pelayanan KB
a) Ada
b) Tidak ada
 3. Laporan disampaikan
a) Tepat waktu
b) Tidak tepat waktu,
Alasanya.........................................................................................
F. PERMASALAHAN DALAM CAPOR
1. .....................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................
G. INOVASI KB PROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI
1........................................................................th............
2.......................................................................th.............
H. HAMBATAN /PERMASALAHAN
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
I. SOLUSI/PEMECAHAN MASALAH
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

MENGETAHUI Tim Bimtek/ Monev

................................. 1.............................
NIP.

2..............................