INSTRUMEN MONEV PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN

PENDEKATAN KELUARGA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
Modifikasi Pedoman Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2017

Bidang Pelayanan Kesehatan

Seksi Primer, Mutu dan Tradisional
 INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS PK)
Nama :
Puskesmas :
Jabatan :
Nomor HP :

I. KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PERSIAPAN KUNJUNGAN KELUARGA TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2022
A. KEBIJAKAN
No Kuesioner
1 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
untuk pelaksanaan PIS PK
2 Apakah ada SOP untuk pelaksanaan
PIS PK
3 Apakah pernah disosialisasikan
Permenkes No 39 tahun 2016
tentang Pedoman Penyelenggaraan
PIS PK kepada seluruh Puskesmas
dan Lintas Sektor terkait
:
Ya/
Tidak/Tidak
Uraian Dokumen Puskesmas Ada/ Rekomendasi
Ada/Belum
Sudah
SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan PIS PK SK Kepala Puskesmas
Nomor...............................diterbitkan
tanggal...................
SOP yang dibutuhkan terkait pelaksanaan PIS PK SOP terkait pelaksanaan
PIS PK
Bila Pernah, Dokumen bukti pelaksanaan sosialisasi, Dokumen bukti
a. Pejabat yang memberikan materi........... pelaksanaan sosialisasi
b. Jumlah tenaga yang hadir.................... - Undangan
c. Lintas sektor yang hadir....................... - Absen
d. Kapan pelaksanaannya........................... - Notulen
e. Lintas sektor yang terlibat bila ada........ - Foto-foto kegiatan
f. Sumber anggaran pelaksanaan sosialisasi :
APBN/APBD/Lain-lain (sebutkan)

Bila Belum Pernah, alasan :

a. Tidak ada anggaran
b. Tidak ada waktu
c. Lainnya (sebutkan)..........................

4 Apakah pernah disosialisasikan Bila Pernah, dokumen bukti pelaksanaan sosialisasi Dokumen bukti
 Permenkes No.44 Tahun 2016 a. Jumlah hadir pertemuan........................ pelaksanaan sosialisasi
tentang Pedoman Manajemen b. Kapan pelaksanaannya................. - Undangan
Puskesmas c. Sumber anggaran pelaksanaan (dapat lebih dari - Absen
dua sumber) : APBN/APBD/lain-lainnya - Notulen
(sebutkan) - Foto-foto kegiatan

Bila Belum Pernah, alasan kenapa...................................

5 Apakah ada tim pelaksana yang Bila ada, dibuktikan dengan SK Penunjukkan SK Penunjukkan
ditunjuk Kepala Puskesmas sebagai Koordinator PIS PK Puskesmas Koordinator PIS PK
koordinator PIS PK a. Tim mana yang ditunjuk........................... Puskesmas
b. Alasan penunjukkan tim/unit tersebut..............

Bila belum ada, jelaskan kendala yang ditemukan dan

usulan solusi....................................

6 Apakah ada Bila ada, mohon untuk dikopi Dokumen roadmap

perencanaan/roadmap/pelaksanaan pelaksanaan PIS PK
PIS PK di tingkat Puskesmas untuk Bila belum ada, alasan kenapa? tingkat puskesmas
total coverage dan intervensi lanjut?

B. SUMBER DAYA MANUSIA

1 Apakah sudah ada tim di Puskesmas Bila sudah, Sertifikat telah
yang dilatih Program Indonesia Sehat Jumlah tim.................. mengikuti pelatihan PIS
dengan Pendekatan Keluarga Jumlah orang.................... PK

Bila belum ada, jelaskan kendala yang ditemukan dan

usulan solusi?

2 Apakah sudah ada tenaga Puskesmas Bila ada, Jumlah yang dilatih...........orang Sertifikat telah
 yang dilatih Manajemen Puskesmas mengikuti pelatihan
dengan kurikulum Modul tahun Bila belum ada, jelaskan kendala yang ditemukan dan Manajemen Puskesmas
2016? usulan solusi?

C. SARANA DAN PRASARANA

1 Apakah ada dukungan pemenuhan Bila ada, sumber anggaran dari : (dapat lebih dari
sarana dan prasarana untuk sumber) APBN/APBD/Lain-lain (sebutkan)
pelaksanaan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga
di Puskesmas dengan tetap
memperhatikan integrasi sumber
daya? Bila tidak ada, jelaskan kendala yang ditemukan dan
usulan solusi?

2 Apakah sarana dan prasarana di Bila tidak memadai, jenis alat kesehatan apa yang Daftar alat kesehatan
Puskesmas telah memadai untuk dibutuhkan (stetoskop, tensimeter, timbangan berat yang dibutuhkan untuk
pelaksanaan Program Indonesia badan, dll) pelaksanaan PIS PK
Sehat dengan Pendekatan Keluarga?

3 Apakah sudah ada disusun Bila ada, difotokopi Dokumen Perencanaan

perencanaan kebutuhan sarana dan
prasarana untuk pelaksananaan Bila tidak ada, jelaskan kendala yang ditemukan dan
Program Indonesia Sehat dengan usulan solusi
Pendekatan Keluarga dengan tetap
memperhatikan integrasi sumber
daya?
4 Apakah Puskesmas telah mengisi Bila tidak, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan
ASPAK solusi

D. PENCATATAN DAN PELAPORAN

 1. Instrumen apa yang digunakan a. Form Prokesga
melaksanakan kunjungan keluarga b. Aplikasi KS
Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga
Bila menggunakan Form Prokesga, a. APBN
sumber dana biaya cetak bersumber b. APBD TK.II
dari (boleh lebih dari satu) c. Lain-lain
Bila menggunakan aplikasi keluarga Bila ada, jelaskan kendala yang ditemukan
sehat apakah ada kendala dalam 1. Tidak ada jaringan
menggunakannya? 2. Jaringan lambat
3. Petugas tidak mengerti
4. Lainnya

Solusi :

2. Apakah Puskesmas ada kendala Bila belum, apa sudah ada surat permohonan .
username dan pasword dari Pusdatin
Kemenkes

D. MANAJEMEN PUSKESMAS
1. Apakah Persiapan kunjungan Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan Dokumen RUK
keluarga sudah dibahas dalam forum usulan solusi Puskesmas, RPK
lokakarya mini, telah disusun Perubahan, jadwal
perencanaan yang dibutuhkan serta pelaksanaan,
integrasi program, SDM dan pembagian tim pembina
pendanaan keluarga, jumlah total
KK dimasing-masing
desa/kelurahan
II. KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KUNJUNGAN KELUARGA DAN INTERVENSI AWAL TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2022
1. Berapa jumlah rekapitulasi KK Rekapitulasi KK Dokumen kunjungan
Sasaran PIS PK dan yang telah 1. Sasaran :…………. keluarga
dilakukan kunjungan Apakah 2. Yang telah dikunjungi :…………………. Jadwal Kunjungan
Puskesmas telah melaksanakan keluarga
kunjungan keluarga
2 Berapa jumlah KK sasaran PIS PK 1. Sasaran tahun 2022…….
Tahun 2022 dan yang telah 2. Yang telah dikunjungi awal………….
 dikunjungi awal?
3. Apakah Puskesmas telah SK Tim Pembina
membentuk Tim Pembina Keluarga Keluarga
4. Apakah seluruh staf Puskesmas Jika ya, berapa persentase yang sudah memahami:
memahami konsep PIS-PK 1. < 25%
2. 25 – 50%
3. 50 – 75%
4. 75 – 100%
5. Instrumen apa yang digunakan 1. Prokesga
melaksanakan kunjungan keluarga 2. Aplikasi KS
PIS-PK 3. Modifikasi Puskesmas
Bila menggunakan formulir 1. APBN
Prokesga, sumber biaya cetak 2. APBD I/II
bersumber dari (boleh pilih lebih dari 3. Puskesmas
satu) 4. Lain-lain
Bila menggunakan Aplikasi Keluarga
Sehat, apakah ada kendala dalam
menggunakannya
Bila menggunakan aplikasi lainnya
apakah ada kendala dalam
menggunakannya, bila ada jelaskan
kendala yang ditemukan dan usulan
solusi
1. Kesulitan tidak bisa
menggunakan aplikasi
2. Tidak ada jaringan internet
3. Lainnya.......
6. Apakah di Puskesmas saat
melakukan kunjungan keluarga
memberikan informasi kesehatan
kepada keluarga?
7. Apkah pembina KS membawa alat Jadwal kunjungan, foto
pengukur tekanan darah dan kunjungan, laporan
stetoskop saat kunjungan keluarga kunjungan
8. Apakah tenaga puskesmas dapat
menggunakan alat pengukur tekanan
darah tersebut serta melakukan
pembacaan hasil pengukuran
9. Jika ada hasil pengukuran yang a. Intervensi lanjut ke Puskesmas Surat rujukan,
menunjukkan tekanan darah yang b. Rujuk ke Rumah sakit
meningkat, apa yang dilakukan c. Intervensi lanjut ke UKBM
pembina KS
Alasan merujuk ke rumah sakit :
1. Keterbatasan fasilitas
2. Keterbatasan kompetensi
3. Keterbatasan obat-obatan
4. Lainnya, sebutkan...................................
10. Apakah seluruh keluarga di wilayah Data jumlah KK di wilayah kerja :........................
kerja puskesmas telah dilakukan Data KK yang sudah dilakukan kunjungan
kunjungan keluarga keluarga :..............................
11. Apakah dalam melakukan kunjungan Jika belum, mengapa tidak dapat dilakukan, alasan :
keluarga semua anggota keluarga 1. Keterbatasan tenaga
sudah didata berdasarkan 12 2. Lainnya..................
indikator keluarga sehat
Rekapitulasi kunjungan keluarga :
1. Jumlah KK dilakukan kunjungan keluarga
2. Jumlah KK yang sudah lengkap diperoleh data
3. Jumlah KK yang belum lengkap diperoleh data
4. Jumlah KK telah memiliki IKS
a. Tidak Sehat
b. Pra Sehat
c. Sehat
12 Rekapitulasi masalah kesehatan 12 indikator keluarga sehat dan intervensi awal yang diberikan:
No Indikator Jml yg bermasalah Jml yg diberikan
intervensi awal
1 Keluarga mengikuti KB Individu KK Individu KK
2. Ibu melakukan persalinan di Faskes
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi deiberi ASI ekslusif selama 6 bulan
5 Memantau pertumbuhan balita tiap 6 bulan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi berobat teratur
8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses atau memiliki sarana air bersih
11 Keluarga mempunyai akses atau memiliki jamban sehat
 12 Sekeluarga menjadi anggota JKN

13 Rekapitulasi masalah kesehatan di luar 12 indikator dan intervensi awal yang diberikan:
Jml yg bermasalah Jml yg diberikan
Hal intervensi awal
Individu KK Individu KK
Masalah kesehatan diluar 12 indikator

14 Berapa kali tim pembina keluarga 1. 1x /bulan

sehat puskesmas melakukan
pembinaan terhadap keluarga di
wilayah kerja
15 Jumlah keluarga yang telah
dilakukan kunjungan ulang
16 Apakah dilakukan rujukan ke
Puskesmas dalam rangka intervensi
lanjutan dari hasil kunjungan
keluarga terhadap permasalahan
indikator keluarga sehat atau
masalah kesehatan lainnya
17 Apakah dilakukan rujukan dari
Puskesmas ke fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjut dalam rangka
interevensi permasalahan indikator
keluarga sehat?
18. Siapa yang melaksanakan kunjungan
keluarga PIS PK
2. 1x /triwulan
3. 1x /6bulan
4. Lainnya ...........kali/.........bulan
5. Belum pernah dilakukan pembinaan
1. Satu – dua kali..................KK
2. Dua – tiga kali..................KK
3. Lebih dari 3 kali...............KK
Kasus apa saja yang dapat dilakukan intervensi lanjut
di Puskesmas
1. Hipertensi
2. Persalinan Normal
3. Lainnya, sebutkan.....................
Kasus apa saja yang dilakukan rujukan:
1. Hipertensi emergensi
2. Plasenta previs
3. Lainnya, sebutkan........
Yang melakukan kunjungan bisa lebih dari satu.
1. Nakes Puskesmas
 2. Kader
3. Lainnya, sebutkan.....................
Bila dilakukan selain tenaga
kesehatan di Puskesmas, mohon
dijelaskan bagaimana mekanisme
kerjasamanya?
Apakah telah dilakukan pelatihan
atau pendampingan kepada tenaga
selain nakes tersebut?
Darimanakah sumber biaya
pelatihan atau pendampingan
kepada tenaga selain nakes
tersebut?
19. Apakah puskesmas, telah Jika belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan
mengumpulkan hasil kunjungan usulan solusi?
keluarga dan melaporkan
pelaksanaan PIS PK kepada Dinkes
Kabupaten Tanjung Jabung Barat?
20. Apakah telah tersedia family folder
yang terintegrasi dengan PIS PK di
Puskesmas?
III. KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI ANALISIS IKS AWAL TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2022
1. Apakah telah dilakukan pertemuan Jika belum, apa kendala yang ditemukan? Dokumen undangan,
lintas program pembahasan hasil daftar hadir, notulen,
kunjungan keluarga di tingkat hasil pembahasan
puskesmas?
2. Apakah sudah tersedia dokumen Jika sudah, apakah sudah mencakup variabel-variabel
hasil penyajian kunjungan keluarga berikut?
pada tingkat puskesmas? 1. Indeks keluarga sehat tingkat puskesmas, IKS
Puskemas =
2. Identifikasi masalah kesehatan
3. Prioritas penanganan masalah kesehatan
4. Rencana tindak lanjut masalah kesehatan
3 Apakah sudah dilakukan diseminasi Jika sudah, dalam bentuk apa diseminasi dilakukan?
penyajian analisis kunjungan 1. Pertemuan/rapat
keluarga tersebut? 2. Surat-menyurat
Jika belum, kenapa?
 IV. KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN INTERVENSI LANJUT TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2022
1. Apakah ada dokumen Rencana
Tindak Lanjut Keluarga Sehat di
Tingkat Puskesmas
2. Apakah sudah ada intervensi lanjut
terhadap permasalahan kesehatan
tersebut?
3. Berapa jumlah keluarga pra sehat
dan tidak sehat yang diintervensi
lanjut?
4. Apakah sudah menyusun laporan
pelaksanaan intervensi lanjut
V. KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI ANALISIS PERUBAHAN IKS DI TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2022
1. Apakah telah dilakukan pertemuan
lintas program untuk membahas
hasil analisis perubahan IKS di
tingkat puskesmas
2. Apakah sudah tersedia dokumen
analisis perubahan IKS dari hasil
kunjungan keluarga tingkat
puskesmas
Kerangka acuan
pelaksanaan intervensi
lanjut
POA pelaksanaan
intervensi lanjut
Laporan pelaksanaan
intervensi lanjut
Jika sudah, dalam bentuk apa intervensi lanjut yang
dilakukan?
1. Peningkatan kompetensi tenaga puskesmas
2. Peningkatan frekuensi kunjungan rutin
3. Kegiatan lainnya, sebutkan.....................
1. Sehat……………..
2. Pra sehat………….
3. Tidak sehat…………….
Jika sudah, disertai dokumen bukti pelaksanaan. Dokumen undangan,
Daftar hadir
Jika belum, apa kendala yang ditemukan? Notulen
1. Tidak ada anggaran Hasil pembahasan
2. Keterbatasan SDM
3. Lainnya, sebutkan................................
Jika sudah, apakah mencakup variabel-variabel
berikut ini?
1. Indeks keluarga sehat Tingkat Puskesmas
IKS Puskesmas paska intervensi lanjut =................
2. Daftar masalah yang dapat diintervensi lanjut
3. Daftar masalah yang tidak dapat diintervensi
 lanjut
4. Rencana tindak lanjut intervensi lanjut berikutnya

3. Bagaimana tren IKS di Puskesmas a. Meningkat

b. Menurun
c. Tetap
IKS…………………..
4. Apakah ada tren perubahan ke 12 Rekapitulasi capaian
indikator KS di tingkat puskemas terhadap ke 12
indikator sebelum dan
sesudah intervensi
lanjut tingkat
puskesmas
5. Bagaimana update kunjungan 1. 0 – 25% dari total keluarga
keluarga KS di tingkat puskesmas 2. 26 – 50% dari total keluarga
3. 51 – 75% dari total keluarga
4. 76 – 100% dari total keluarga

6. Apakah ada inovasi puskesmas

dalam pelaksanaan PIS PK?
VI.KUESIONER PELAPORAN VERIFIKASI TINGKAT PUSKESMAS
1. Verifikasi proses Dokumen perencanaan
Tersedianya dokumen kegiatan Undangan
1. Tahap persiapan kunjungan Daftar hadir
keluarga Laporan pelaksanaan
2. Tahap kunjungan keluarga kegiatan
dan intervensi awal
3. Tahap analisis hasil
kunjungan keluarga
4. Tahap intervensi lanjut
5. Tahap analisis hasil
intervensi lanjut
2. Verifikasi hasil kunjungan keluarga Persentase total keluarga yang diverifikasi Terlampir rincian
Dilakukan crosscheck hasil 1. 10 KK (secara acak) di setiap desa atau kelurahan keluarga yang
kunjungan keluarga berupa 2. Bila Kurang dari 10 KK (secara acak) di setiap desa diverifikasi dari setiap
a. Jumlah total keluarga yang atau kelurahan yang diverifikasi, apa kendala yang desa
telah dikunjungi dan ditemui:
diintervensi a. Kekurangan tenaga
 awal...............keluarga b. Kekurangan anggaran
b. Jumlah total keluarga yang c. Kekurangan prasarana
diverikasi..........keluarga d. Lainnya, sebutkan................

CATATAN REKOMENDASI :