INSTRUMEN PEMBINAAN MUTU PUSKESMAS

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI (PPS)

TAHUN 2021

NAMA PUSKESMAS :
POKJA :
HARI / TANGGAL :

NO KRITERIA YA/ KETERANGAN

TIDAK
REVIEW DOKUMEN
1 Apakah Puskesmas memiliki
kebijakan untuk melakukan review
dokumen?
2 Apakah ada Kebijakan terkait review
dokumen di puskesmas?
o SK
o manual mutu
o pedoman penyusunan
dokumen / SOP
(Centang dokumen yang tersedia)
3 Apakah Puskesmas melakukan
review dokumen jika ada perubahan
kebijakan / regulasi, situasi kondisi?
4 Apakah review dokumen dilakukan
minimal 1 kali dalam 3 tahun?
5 Apakah pelaksanaan review
dokumen dilakukan sesuai dengan
perencanaan / kebijakan
Puskesmas?
6 Apakah ada form pelaksanaan review
dokumen yang digunakan
Puskesmas?

7 Apakah Puskesmas sudah

melakukan review dokumen?
8 Apakah ada bukti dan hasil
 pelaksanaan review dokumen?
9 Apakah Hasil review dokumen
Puskesmas didokumentasikan ?
10 Apakah ada pengendalian dokumen
yang kadaluwarsa?
11 Apakah Hasil review dokumen
masing-masing pokja sudah dijadikan
menjadi 1 review dokumen
Puskesmas (sebagai dokumen
induk)?
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI
(PPS)
1 Apakah Puskesmas menerima hasil
rekomendasi survei akreditasi dari
surveyor?
2 Apakah Puskesmas menindaklanjuti
rekomendasi surveyor dengan
membuat PPS?
3 Apakah PPS yang dibuat Puskesmas
ada PPS 3 minggu, 3 bulan dan 3
tahun?
4 Apakah PPS sudah disusun
berdasarkan tingkat urgency,
sumberdaya yang tersedia,
kemudahan dalam tindaklanjutnya?
5 Apakah Puskesmas sudah membuat
PPS dan menindaklanjutinya?
6 Apakah Puskesmas melakukan
dokumentasi pelaksanaan
tindaklanjut PPS?
7 Apakah ada monitoring dan evaluasi
terkait tindaklanjut PPS?

No REKOMENDASI UNTUK PUSKESMAS