INSTRUMEN KAJI BANDING

I. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT KEBIJAKAN-KEBIJAKAN

FAKTA HASIL
NO ITEM INSTRUMEN
KAJI BANDING
A ADMEN
B1. KEBIJAKAN-KEBIJAKAN
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis pelayanan sesuai prioritas.
2 apakah ada SK tim perencanaan tingkat puskesmas
3 Apakah ada SK penetapan indikator-indikator dan target kinerja puskesmas (baik admin, UKM, dan
UKP)
4 Apakah ada RUK dan RPK tahunan dan 5 tahun
B2. KEBIJAKAN-KEBIJAKAN
1 Apakah ada SK izin operasional puskesmas
2 Apakah ada SK tentang penetapan penanggung jawab program puskesmas
3 Apakah ada SK tentang persyaratan kompetensi tiap-tiap jabatan yang ada di puskesmas
4 Apakah ada SK tentang struktur organisasi
5 Apakah ada SK tentang penanggung jawab UKM dan UKP
6 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang komunikasi internal
7 Apakah ada SK tentang visi,misi ,tujuan ,dan tata nilai di puskesmas
8 Apakah ada SK tentang pengendalian dokumen (tata naskah)
9 Apakah ada SK penetapan penanggung jawab inventaris barang di puskesmas
10 SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi kepala puskesmas,
penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru
11 SK kepala puskesmas tentang pendelegasian wewenang dengan criteria yang jelas
12 SK kepala puskesmas tentang penerapan manajemen risiko, hasil pelaksanaan risiko,analisis risiko:
identifikasi risiko,analisis risiko pencegahan risiko.
13 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan .
14 SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
15 SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
puskesmas
16 SK kepala puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal
17 SK kepala puskesmas tentang penyelenggaraan kontak/ perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
,SK penetapan pengelola kontrak kerja
FAKTA HASIL
NO ITEM INSTRUMEN
KAJI BANDING
B3. KEBIJAKAN-KEBIJAKAN
1 Apakah ada SK penanggung jawab manajemen mutu
2 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu.
3 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas
B UKM
B4. KEBIJAKAN-KEBIJAKAN
1 Apakah ada SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM.
2 Apakah ada SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhdap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
3 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM
B5. KEBIJAKAN-KEBIJAKAN
1 Apakah ada SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM puskesmas.
2 Apakah ada SK penetapan penanggung jawab UKM.
3 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi
4 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab UKM puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat .
5 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas.
6 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
7 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur, kebijakan,
dan prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan dalan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
8 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas
9 Apakah ada SK evaluasi kinerja UKM
10 Apakah ada SK hak dan kewajiban sasaran
11 Apakah ada SK aturan,tata nilai,budaya dalam pelaksanaan ukm puskesmas.
FAKTA HASIL
NO ITEM INSTRUMEN
KAJI BANDING
B6. KEBIJAKAN-KEBIJAKAN
1 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang peningkatan kinerja
2 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan .
3 Apakah ada SK kepala puskesmas,tentang pendokumentasian kegiatan perbaikan kenerja .
C UKP
B7. KEBIJAKAN-KEBIJAKAN
1 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan jikan dimungkinkan (informed choice )
2 Apakah ada SK kepala puseksmas tentang penggunaan dan pemberian obat dan cairan intravena
3 Apakah ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
4 Apakah ada SK kepala puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis:
5 Apakah ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di puskesmas.
6 Apakah ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi/anestesi
lokal
7 Apakah ada SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien.
B8. KEBIJAKAN-KEBIJAKAN
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,SOP pemeriksaan
laboratorium,brosur pelayanan laboratorium
2 Apakah ada SK tebtang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
3 Apakah ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk paisen
urgen (cito)
4 Apakah ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
5 Apakah ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
6 Apakah ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
7 Apakah ada SK tentang pengendalian mutu laboratorium
8 Apakah ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
9 Apakah ada SK penanggung jawab pelayanan obat
10 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
11 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
12 Apakah ada SK tentang penanganan obat kedaluwarsa/rusak
13 Apakah ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
14 Apakah ada SK dan SOP penyediaan obat-obatan emergensi di unit kerja .daftar obat emergensi di
unit pelayanan
15 Apakah ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
16 Apakah ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang digunakan
17 Apakah ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
18 Apakah ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
19 Apakah ada SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
20 Apakah ada SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
medis.
21 Apakah ada SK tentang isi rekam medis.
22 Apakah ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas.
23 Apakah ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya.
24 Apakah ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis.

25 Apakah ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas.
B.9 KEBIJAKAN-KEBIJAKAN
1 Apakah ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
2 Apakah ada SK tentang indikator mutu layanan klinis.
3 Apakah ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien.
4 Apakah ada peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat kewajiban semua pihak
yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian
tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim.
5 Apakah ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian
tugas, program kerja tim.
6 Apakah ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
II. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT PEDOMAN EKSTERNAL YANG DIGUNAKAN

FAKTA HASIL
NO ITEM INSTRUMEN
KAJI BANDING
ADMEN / UKM / UKP
1 Pedoman Mini lokakarya Puskesmas (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia).
2 Permenkes 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
3 Lampiran Permenkes 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
4 Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan
5 Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
6 Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya.
7 SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas, SK kepala
dinas kesehatan kabupaten tentang SPM.
8 Pedoman (Manual) Mutu
9 Pedoman Pengelolaan SDM
10 Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas
11 Pedoman Pendidikan Pasien
12 Pedoman Pelayanan Laboratorium
13 Pedoman pelayanan obat
14 Pedoman pelayanan rekam medis
15 Pedoman kerja untuk tiap pelayanan UKM & UKP Puskesmas
III. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT KERANGKA ACUAN YANG DIPERSYARATKAN

FAKTA HASIL
NO ITEM INSTRUMEN
KAJI BANDING
ADMEN / UKM / UKP
1 Kerangka acuan identifikasi kebutuhan masyarakat akan upaya/pelayanan puskesmas.
2 Kerangka acuan umpan balik masyarakat.
3 Kerangka acuan penilaian kinerja puskesmas.
4 Kerangka acuan penilaian kinerja penanggung jawab dan pelaksana berdasarkan uraian tugas.
5 Kerangka acuan kegiatan orientasi karyawan.
6 Kerangka acuan penilaian akuntabilitas / kinerja pimpinan.
7 Kerangka acuan rencana kaji banding.
8 Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat.
9 Kerangka acuan peran lintas program dan lintas sektor dalam program/upaya puskesmas.
10 Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat (triase)
11 Kerangka acuan program keselamatan laboratorium.
12 Kerangka acuan program keselamatan pasien.
13 Kerangka acuan tiap program/UKM