PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS PANGI
KECAMATAN PARIGI UTARA
Jl. Trans Sulawesi Desa Pangi Email : puskesmaspangi@gmail.com

INSTRUMEN KAJI BANDING

I. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT KEBIJAKAN-KEBIJAKAN

NO ITEM INSTRUMEN FAKTA HASIL

KAJI BANDING

A ADMEN

B1. KEBIJAKAN-KEBIJAKAN

1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis pelayanan

sesuai prioritas.

2 apakah ada SK tim perencanaan tingkat

puskesmas

3 Apakah ada SK penetapan indikator-indikator

dan target kinerja puskesmas (baik admin
,UKM,dan UKP)

4 Apakah ada RUK dan RPK tahunan dan 5

tahun

B Kebijakan kebijakan
2

1 Apakah ada SK izin operasional puskesmas

2 Apakah ada SK tentang penetapan penanggung

jawab program puskesmas

3 Apakah ada SK tentang persyaratan kompetensi

tiap-tiap jabatan yang ada di puskesmas

4 Apakah ada SK tentang struktur organisasi

5 Apakah ada SK tentang penanggung jawab

UKM dan UKP

6 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang

komunikasi internal

7 Apakah ada SK tentang visi,misi ,tujuan ,dan

tata nilai di puskesmas

8 Apakah ada SK tentang pengendalian dokumen

(tata naskah )
 9 Apakah ada SK penetapan penanggung jawab
inventaris barang di puskesmas

10 SK kepala puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi kepala
puskesmas,penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru

11 SK kepala puskesmas tentang pendelegasian

wewenang dengan criteria yang jelas

12 SK kepala puskesmas tentang penerapan

manajemen risiko .hasil pelaksanaan
risiko,analisis risiko: identifikasi risiko,analisis
risiko pencegahan risiko.

13 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan .

14 SK pengelola informasi dengan uraian tugas

dan tanggung jawab

15 SK kepala puskesmas tentang hak dan

kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan puskesmas

16 SK kepala puskesmas dan kesepakatan tentang

peraturan internal

17 SK kepala puskesmas tentang penyelenggaraan

kontak/ perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga ,SK penetapan pengelola kontrak kerja

NO Item intstrumen Fakta hasil kaji

banding

B. Kebijakan-kebijakan

1 Apakah ada SK penanggung jawab

manajemen mutu

2 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang

kebijakan mutu.

3 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang

penetapan indikator mutu dan kinerja
puskesmas

B UKM

B. Kebijakan-kebijakan
4

1 Apakah ada SK tentang media

komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM.

2 Apakah ada SK tentang media

komunikasi yang digunakan untuk
komunikasi yang digunakan untuk umpan
balik terhdap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM.

3 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang

indikator dan target pencapaian kinerja
UKM

B. Kebijakan-kebijakan

1 Apakah ada SK persyaratan kompetensi

penanggung jawab UKM puskesmas.

2 Apakah ada SK penetapan penanggung

jawab UKM.

3 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang

kewajiban mengikuti program orientasi

4 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang

kewajiban penanggung jawab UKM
puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat .

5 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang

kajian ulang uraian tugas.

6 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang

mekanisme komunikasi dan koordinasi
program

7 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang

peraturan,kebijakan,dan prosedur-
prosedur ,kebijakan,dan prosedur-
prosedur yang digunakan sebagai acuan
dalan pengelolaan dan pelaksanaan UKM

8 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang

monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
UKM puskesmas

9 Apakah ada SK evaluasi kinerja UKM

 10 Apakah ada SK hak dan kewajiban
sasaran

11 Apakah ada SK aturan,tata nilai,budaya

dalam pelaksanaan ukm puskesmas.

NO Item intrumenn Fakta hasil kerja banding

B.6 Kebijakan-kebijakan

1 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang

peningkatan kinerja

2 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang tata

nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan .

3 Apakah ada SK kepala puskesmas,tentang

pendokumentasian kegiatan perbaikan kenerja .

C UKP

B.7 Kebijakan-kebijakan

1 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang hak

dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat
hak untuk memilih tenaga kesehatan jikan
dimungkinkan (informed choice )

2 Apakah ada SK kepala puseksmas tentang

penggunaan dan pemberian obat dan cairan
intravena

3 Apakah ada SK dan SOP identifikasi dan

penanganan keluhan

4 Apakah ada SK kepala puskesmas yang

mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam
medis:

5 Apakah ada SK tentang jenis-jenis

sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di
puskesmas.

6 Apakah ada SK tentang tenaga kesehatan yang

mempunyai kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal

7 Apakah ada SK tentang penetapan penanggung

jawab dalam pemulangan pasien.

B.8 Kebijakan-kebijakan

1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan

 laboratorium yang tersedia,SOP pemeriksaan
laboratorium,brosur pelayanan laboratorium

2 Apakah ada SK tebtang waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan laboratorium

3 Apakah ada SK tentang waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk
paisen urgen (cito)

4 Apakah ada SK tentang jenis reagensia esensial

dan bahan lain yang harus tersedia

5 Apakah ada SK tentang menyatakan kapan

reagensia tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)

6 Apakah ada SK rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

7 Apakah ada SK tentang pengendalian mutu

laboratorium .

8 Apakah ada SK dan SOP tentang penyediaan

obat yang menjamin ketersediaan obat

9 Apakah ada SK penanggung jawab pelayanan

obat

10 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas

yang berhak member resep

11 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas

yang berhak menyediakan obat

12 Apakah ada SK tentang penanganan obat

kedaluwarsa/rusak

13 Apakah ada SK penanggung jawab tindak lanjut

pelaporan

14 Apakah ada SK dan SOP penyediaan obat-

obatan emergensi di unit kerja .daftar obat
emergensi di unit pelayanan

15 Apakah ada SK dan SOP penyimpanan obat

emergensi di unit pelayanan

16 Apakah ada SK tentang standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan terminology yang
digunakan.

17 Apakah ada SK dan SOP tentang akses terhadap

rekam medis.
18 Apakah ada SK pelayanan rekam medis dan
metode identifikasi.

19 Apakah ada SK pelayanan rekam medis memuat

tentang system pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis.

20 Apakah ada SK pelayanan rekam medis memuat

kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
medis.

21 Apakah ada SK tentang isi rekam medis.

22 Apakah ada SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik Puskesmas.

23 Apakah ada SK dan SOP memisahkan alat yang

bersih dan alat yang kotor, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya.

24 Apakah ada SK tentang keterlibatan petugas

pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis.

25 Apakah ada SK tentang pemberian kewenangan

jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas.

B.9 Kebijakan kebijakan

1 Apakah ada SK tentang kewajiban tenaga klinis

dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.

2 Apakah ada SK tentang indikator mutu layanan

klinis.

3 Apakah ada SK tentang sasaran-sasaran

keselamatan pasien.

4 Apakah ada peningkatan mutu puskesmas dan

keselamatan pasien, memuat kewajiban semua
pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim.

5 Apakah ada SK pembentukan tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.
 6 Apakah ada SK dan SOP penyampaian
informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.

II. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT PEDOMAN EKSTERNAL YANG

DIGUNAKAN

NO ITEM INSTRUMEN FAKTA HASIL KAJI

BANDING

ADMEN / UKM / UKP

Pedoman Mini lokakarya Puskesmas

(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia).

Permenkes 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

Lampiran Permenkes 75 Tahun 2014 tentang

Puskesmas

Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga

kesehatan

Pedoman pengelolaan keuangan program dari

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan

berbahaya.

SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas, SK
kepala dinas kesehatan kabupaten/kota tentang
SPM.

Pedoman (Manual) Mutu

Pedoman Pengelolaan SDM

Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas

Pedoman Pendidikan Pasien

Pedoman Pelayanan Laboratorium

Pedoman pelayanan obat

Pedoman pelayanan rekam medis

Pedoman kerja untuk tiap pelayanan UKM &

UKP Puskesmas
 III. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT KERANGKA ACUAN YANG
DIPERSYARATKAN

NO ITEM INSTRUMEN FAKTA HASIL KAJI

BANDING

ADMEN / UKM / UKP

Kerangka acuan identifikasi kebutuhan

masyarakat akan upaya/pelayanan puskesmas.

Kerangka acuan umpan balik masyarakat.

Kerangka acuan penilaian kinerja puskesmas.

Kerangka acuan penilaian kinerja penanggung

jawab dan pelaksana berdasarkan uraian tugas.

Kerangka acuan kegiatan orientasi karyawan.

Kerangka acuan penilaian akuntabilitas / kinerja

pimpinan.

Kerangka acuan rencana kaji banding.

Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat.

Kerangka acuan peran lintas program dan lintas

sector dalam program/upaya puskesmas.

Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat

(triase)

Kerangka acuan program keselamatan

laboratorium.

Kerangka acuan program keselamatan pasien.

Kerangka acuan tiap program/UKM

IV. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT ARSIP IMPLEMENTASI YANG

DIPERSYARATKAN.
V. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT SPO YANG
DIPERSYARATKAN.
 Pangi, Maret 2017
Kepala UPTD Puskesmas Pangi, Ketua Pokja Admen,

VEMI LAMATOA YULIATI