INSTRUMEN KAJI BANDING

I. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT KEBIJAKAN-KEBIJAKAN

NO ITEM INSTRUMEN FAKTA HASIL
KAJI BANDING
A ADMEN
B1. KEBIJAKAN-KEBIJAKAN
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis pelayanan sesuai
prioritas.
2 apakah ada SK tim perencanaan tingkat puskesmas

3 Apakah ada SK penetapan indikator-indikator dan

target kinerja puskesmas (baik admin ,UKM,dan
UKP)
4 Apakah ada RUK dan RPK tahunan dan 5 tahun
B Kebijakan kebijakan
2
1 Apakah ada SK izin operasional puskesmas
2 Apakah ada SK tentang penetapan penanggung
jawab program puskesmas
3 Apakah ada SK tentang persyaratan kompetensi
tiap-tiap jabatan yang ada di puskesmas
4 Apakah ada SK tentang struktur organisasi
5 Apakah ada SK tentang penanggung jawab UKM
dan UKP
6 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
komunikasi internal
7 Apakah ada SK tentang visi,misi ,tujuan ,dan tata
nilai di puskesmas
8 Apakah ada SK tentang pengendalian dokumen
(tata naskah )
9 Apakah ada SK penetapan penanggung jawab
inventaris barang di puskesmas
10 SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi kepala
puskesmas,penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru
11 SK kepala puskesmas tentang pendelegasian
wewenang dengan criteria yang jelas
12 SK kepala puskesmas tentang penerapan
manajemen risiko .hasil pelaksanaan risiko,analisis
risiko: identifikasi risiko,analisis risiko pencegahan
risiko.
13 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan .
14 SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab
15 SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
puskesmas
16 SK kepala puskesmas dan kesepakatan tentang
peraturan internal
17 SK kepala puskesmas tentang penyelenggaraan
kontak/ perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
,SK penetapan pengelola kontrak kerja

NO Item intstrumen Fakta hasil kaji banding

B. Kebijakan-kebijakan
3
1 Apakah ada SK penanggung jawab
manajemen mutu
 2 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
kebijakan mutu.
3 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
penetapan indikator mutu dan kinerja
puskesmas
B UKM
B. Kebijakan-kebijakan
4
1 Apakah ada SK tentang media komunikasi
yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
2 Apakah ada SK tentang media komunikasi
yang digunakan untuk komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhdap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
3 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
indikator dan target pencapaian kinerja
UKM
B. Kebijakan-kebijakan
5
1 Apakah ada SK persyaratan kompetensi
penanggung jawab UKM puskesmas.
2 Apakah ada SK penetapan penanggung
jawab UKM.
3 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program orientasi
4 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
kewajiban penanggung jawab UKM
puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat .
5 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
kajian ulang uraian tugas.
6 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi
program
7 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
peraturan,kebijakan,dan prosedur-prosedur
,kebijakan,dan prosedur-prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalan pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
8 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
UKM puskesmas
9 Apakah ada SK evaluasi kinerja UKM
10 Apakah ada SK hak dan kewajiban sasaran
11 Apakah ada SK aturan,tata nilai,budaya
dalam pelaksanaan ukm puskesmas.

NO Item intrumenn Fakta hasil kerja banding

B. Kebijakan-kebijakan
6
1 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
peningkatan kinerja
2 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan .
3 Apakah ada SK kepala puskesmas,tentang
pendokumentasian kegiatan perbaikan kenerja .
C UKP
B. Kebijakan-kebijakan
7
1 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang hak dan
 kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan jikan
dimungkinkan (informed choice )
2 Apakah ada SK kepala puseksmas tentang
penggunaan dan pemberian obat dan cairan
intravena
3 Apakah ada SK dan SOP identifikasi dan
penanganan keluhan
4 Apakah ada SK kepala puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis:
5 Apakah ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi
lokal yang dapat dilakukan di puskesmas.
6 Apakah ada SK tentang tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan sedasi/anestesi
lokal
7 Apakah ada SK tentang penetapan penanggung
jawab dalam pemulangan pasien.
B. Kebijakan-kebijakan
8
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia,SOP pemeriksaan
laboratorium,brosur pelayanan laboratorium
2 Apakah ada SK tebtang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium
3 Apakah ada SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk
paisen urgen (cito)
4 Apakah ada SK tentang jenis reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
5 Apakah ada SK tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
6 Apakah ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium
7 Apakah ada SK tentang pengendalian mutu
laboratorium .
8 Apakah ada SK dan SOP tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat
9 Apakah ada SK penanggung jawab pelayanan obat
10 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas yang
berhak member resep
11 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas yang
berhak menyediakan obat
12 Apakah ada SK tentang penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
13 Apakah ada SK penanggung jawab tindak lanjut
pelaporan
14 Apakah ada SK dan SOP penyediaan obat-obatan
emergensi di unit kerja .daftar obat emergensi di
unit pelayanan
15 Apakah ada SK dan SOP penyimpanan obat
emergensi di unit pelayanan
16 Apakah ada SK tentang standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminology yang
digunakan.
17 Apakah ada SK dan SOP tentang akses terhadap
rekam medis.
18 Apakah ada SK pelayanan rekam medis dan
metode identifikasi.
19 Apakah ada SK pelayanan rekam medis memuat
tentang system pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis.
20 Apakah ada SK pelayanan rekam medis memuat
 kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
medis.
21 Apakah ada SK tentang isi rekam medis.
22 Apakah ada SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik Puskesmas.
23 Apakah ada SK dan SOP memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya.
24 Apakah ada SK tentang keterlibatan petugas
pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
klinis.
25 Apakah ada SK tentang pemberian kewenangan
jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas.
B.9 Kebijakan kebijakan
1 Apakah ada SK tentang kewajiban tenaga klinis
dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
2 Apakah ada SK tentang indikator mutu layanan
klinis.
3 Apakah ada SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien.
4 Apakah ada peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien, memuat kewajiban semua
pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim.
5 Apakah ada SK pembentukan tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.
6 Apakah ada SK dan SOP penyampaian informasi
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.

II. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT PEDOMAN EKSTERNAL YANG

DIGUNAKAN

NO ITEM INSTRUMEN FAKTA HASIL KAJI

BANDING
ADMEN / UKM / UKP
Pedoman Mini lokakarya Puskesmas (Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia).
Permenkes 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
Lampiran Permenkes 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga
kesehatan
Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
 Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan
berbahaya.
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
indikator mutu dan kinerja puskesmas, SK kepala
dinas kesehatan kabupaten/kota tentang SPM.
Pedoman (Manual) Mutu
Pedoman Pengelolaan SDM
Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas
Pedoman Pendidikan Pasien
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Pedoman pelayanan obat
Pedoman pelayanan rekam medis
Pedoman kerja untuk tiap pelayanan UKM & UKP
Puskesmas

III. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT KERANGKA ACUAN YANG

DIPERSYARATKAN

NO ITEM INSTRUMEN FAKTA HASIL KAJI

BANDING
ADMEN / UKM / UKP
Kerangka acuan identifikasi kebutuhan masyarakat
akan upaya/pelayanan puskesmas.
Kerangka acuan umpan balik masyarakat.
Kerangka acuan penilaian kinerja puskesmas.
Kerangka acuan penilaian kinerja penanggung jawab
dan pelaksana berdasarkan uraian tugas.
Kerangka acuan kegiatan orientasi karyawan.
Kerangka acuan penilaian akuntabilitas / kinerja
pimpinan.
Kerangka acuan rencana kaji banding.
Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat.
Kerangka acuan peran lintas program dan lintas
sector dalam program/upaya puskesmas.
Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat
(triase)
Kerangka acuan program keselamatan laboratorium.
Kerangka acuan program keselamatan pasien.
Kerangka acuan tiap program/UKM

IV. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT ARSIP IMPLEMENTASI YANG

DIPERSYARATKAN.
V. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT SPO YANG DIPERSYARATKAN.
VI. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT RUK/RPK.