PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RUSA
JL. Raya Membalong Km. 30 Desa Simpang Rusa Kode
Pos 33452

Simpang Rusa, 13 April 2016

Nomor : 441.5 /001 / PKM-SP.RUSA / IV / 2016 Kepada Yth :
Lampiran : 3 Lampir Kepala Sekolah SDN 19
Membalong
Perihal : Undangan Pembinaan di -
Dokter Kecil Desa Kembiri

Sehubungan dengan surat ini kami dari UPTD Puskesmas Simpang Rusa,
bermaksud ingin mengadakan Pembinaan Dokter Kecil di wilayah kerja
Puskesmas Simpang Rusa, untuk itu kami harapkan kepada pihak sekolah untuk
megirimkan Siswa(i)nya, serta guru Pembina UKS disekolah untuk menghadiri
pertemuan yang akan diselenggarakan pada :

Hari / tanggal : Rabu, 20 April 2016

Pukul : 07.00 s/d Selesai
Tempat : UPTD Puskesmas Simpang Rusa
Acara : Pembinanan Dokter Kecil
Peserta / Siswa (i) : 3 Orang
Guru Pendamping / Pembina UKS : 1 Orang

Kriteria Peserta didik / Peserta dokter kecil :

1. 1 Orang Siswa (i) Kelas IV & 2 Orang Siswa (i) Kelas V.
2. Cerdas, dan bertanggung jawab.

Atas perhatian dan kerja sama dari Bapak/Ibu pihak sekolah, Kami ucapkan
banyak terima kasih.

Simpang Rusa, 13 April 2016

Mengetahui, Petugas Pengelola UKS
Kepala Puskesmas Simpang Rusa Puskesmas Simpang Rusa

SIS ISKANDAR M. AGRY SAFRUDIN

ZHUHRI, A.Md.Kep
Nip. 197802281997031002

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan / Sub. Yankes UKS Kabupaten Belitung.
2. Bapak Camat Membalong

Note : Jika terjadi perubahan jadwal segera akan kami konfirmasi balik kepada pihak sekolah bersangkutan.
 SUSUNAN ACARA
KEGIATAN PEMBINAAN DOKTER KECIL
Di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang Rusa
Tahun 2016
N KEGIATAN Waktu PETUGAS KETERAN
O GAN
07.00-
Regestrasi Peserta Dokter
1. 07.30 Panitia Panitia
Kecil
WIB
Pembukaan 08.00 MC/Moderato Panitia
2
WIB r
Basmala
A. Kata Sambutan dari Ketua 08.00- AGRY Ketua
Pelaksana . 08.10 Pelaksana
WIB
B. Kata Sambutan dari Pimpinan 08.10- Pimpinan
Bpk. Sis
UPTD Puskesmas Simpang 08.20 PKM.SP.RUSA
Iskandar
Rusa WIB
C. Kata Sambutan dari Bapak 08.20- Bapak
Camat/Mewakili Sekaligus 08.30 - Camat/Mewa
membuka acara kegiatan. WIB kili
D.Penyerahan Piagam secara
simbolis oleh oleh Bpk.Camat /
Yang Mewakili ( Kepada Guru
Pembina UKS SDN 19/KEMBIRI 08.30- Bapak
& 25 Juara 1 Lomba UKS 08.35 - Camat/Mewa
Tingkat Kecamatan, serta guru WIB kili
SDN 24 / BANTAN / Juara
Dokcil Tingkat Kabupaten )
Foto Bersama.
E. Penyerahan Piagam secara
simbolis oleh Pimpinan
08.35-
Puskesmas Simpang Rusa Bpk. Sis Bpk. Sis
08.40
( Kepada para peserta Dokcil Iskandar Iskandar
WIB
SDN 24/Bantan ) Foto
Bersama
08.40-
3. DOA 08.50 Panitia Panitia
WIB
08.50-
Bagi
Break / Persiapan Materi 09.00 Panitia
Kosumsi
WIB
4. Materi
a. Pengenalan dasar UKS & 09.00- Pet. UKS
Dokter Kecil. 09.30 AGRY UPTD
WIB PKM.SP.RUSA
b. Kesehatan Gigi & Mulut dan 09.30- Drg. Yohani Dokter Gigi
praktik. 10.00 PKM.SP.RUSA
WIB
 c. Kesehatan lingkungan 10.00- Pet. Promkes
sekolah Ber PHBS, Jajanan 10.30 Retno PKM.SP.RUSA
Sehat, CTPS&praktik. WIB
d. Pertolongan Pertama Pada 10.30-
Pet. UKS
Kecelakaan & pencegahan 11.15
AGRY UPTD
penyakit menular dan WIB
PKM.SP.RUSA
Praktik.
5. Penutup 11.30 MC Panitia
WIB /Moderator
Simpang Rusa, 20 April 2016
Mengetahui, Ketua Pelaksana
Pimpinan UPTD Puskesmas Simpang Rusa Pengelola UKS
Puskesmas Simpang Rusa

SIS ISKANDAR M. AGRY SAFRUDIN

ZHUHRI
NIP. 197802281997031002
FORMULIR REGESTRASI DOKTER KECIL

Asal Sekolah : SDN ........ MEMBALONG

Nama Kepala Sekolah :

No. TLP / HP :

Nama Guru Pembina UKS Sekolah :

No. TLP / HP :

Nama Peserta Dokter Kecil :

1. ..............................................................

2. ..............................................................

3. ..............................................................

Note : Diharapkan Formulir ini segera dikumpulkan kembali / di SMS ke no.(0819-

777-64213/AGRY)
 sebelum tanggal 19 April 2016, untuk nama peserta Dokcil lengkap
sesuai akta agar tidak salah dalam pengetikan atau pembuatan ID.