INSTRUMEN SUPERVISI FASILITATIF

KESEHATAN KELUARGA

2018

IDENTIFIKASI

TANGGAL :
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
□ PERAWATAN □ NON PERAWATAN
□ PONED □ NON PONED
AKREDITASI _____________

PELAKSANA :

DAFTAR TILIK

1. Kegiatan keluarga sehat

1.1. Apakah sudah ada SDM yang dilatih keluarga sehat?
1.2. Apakah puskesmas sudah melaksanakan pendekatan keluarga?
1.3. Bagaimanakah pelaksanaannya (persiapan, kunjungan keluarga, intervensi awal, analisa
situasi, intervensi lanjutan)?
1.4. Kendala apakah yang ditemukan?
1.5. Apa solusi atas kendala yang ditemukan?

2. Pelaksanaan kegiatan kesehatan keluarga (pendalaman dan pendampingan program Kesga)

2.1. Prosedur Pelayanan Antenatal Aktual
Y T KETERANGAN
2.1.1. Ibu hamil mendapat pelayanan antenatal minimal 4
kali selama kehamilan; 1 x pada trimester pertama,
1 x pada trimester kedua, dan 2 x pada trimester
ketiga.
2.1.2. Kunjungan pertama pelayanan antenatal pada
trimester pertama :
2.1.2.1. Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan
melakukan notifikasi
2.1.2.2. Melakukan anamnesis faktor resiko
2.1.2.3. Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
2.1.2.4. Mengukur tekanan darah
2.1.2.5. Mengukur LILA untuk menilai Nilai status gizi
2.1.2.6. Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai serviks,
uterus, adneksa, bartholin, skene dan uretra
2.1.2.7. Melakukan Pemeriksaan Inspekulum untuk menilai
serviks, tanda-tanda infeksi dan cairan dari ostium
uteri
2.1.2.8. Melakukan pemeriksaan gigi
2.1.2.9. Skrining status imunisasi tetanus dan berikan
imunisasi TT bila perlu
2.1.2.10. Berikan tablet tambah darah (Fe-Folat)
2.1.2.11. Test laboratorium rutin (Hb, Gol darah,)
2.1.2.12. Test laboratorium atas indikasi atau daerah endemis
(pemeriksaan malaria, HIV, Sifilis dll)
2.1.2.13. Temu wicara
2.1.2.14. Tatalaksana kasus
2.1.3. Pada kunjungan antenatal berikutnya melakukan
pelayanan :
2.1.3.1. Memeriksa tekanan darah
2.1.3.2. Menimbang berat badan
2.1.3.3. Memberi tablet tambah darah (Fe-Folat)
2.1.3.4. Memberi imunisasi TT sesuai status imunisasi ibu
2.1.3.5. Memeriksa tinggi fundus uteri
2.1.3.6. Menentukan presentasi, posisi janin dan denyut
jantung janin
2.1.3.7. Pemeriksaan Hb pada trimester ke 3
2.1.3.8. Pemeriksaan protein urin jika ada indikasi
2.1.3.9. Temu wicara
2.1.3.10. Tatalaksana kasus
2.1.4. Merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil
2.1.5. Menangani bumil resiko tinggi sesuai standar - segera
rujuk bila diperlukan
2.1.6. Memberikan konseling kebutuhan gizi ibu hamil,
perlunya minum tablet tambah darah secara teratur,
penggunaan kelambu berinsektida, penggunaan KB
setelah melahirkan, larangan merokok dan minum-
minuman beralkohol,
2.1.7. Menjelaskan tanda bahaya kehamilan dan tanda
tanda infeksi Menular seksual serta kapan harus
segera ke petugas kesehatan
2.1.8. Memotivasi ibu hamil untuk melahirkan dengan
tenaga kesehatan terlatih di fasilitas kesehatan.
2.1.9. Memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah
lahir (IMD minimal 1 jam ) dan menyusui bayinya
secara eksklusif
2.1.10. Menfasilitasi amanat persalinan terisi lengkap dan
ditanda tangani
2.1.11. Melaksanakan kelas ibu hamil
2.1.12. Ada bukti buku KIA diisi dengan baik dan lengkap
2.1.13. Memberi informasi dan motivasi dalam pemilihan
metode kontrasepsi jangka panjang dengan
menggunakan ABPK
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 35
2.2. Prosedur Pelayanan Nifas Aktual
Y T KETERANGAN
2.2.1. Ibu nifas mendapat pelayanan min 3 kali kunjungan;
6 jam pasca persalinan s/d 3 hari minimal 1 kali;
pada 4 s/d 28 hari minimal 1 kali dan pada 29 s/d 42
hari minimal 1 kali
2.2.2. Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan
darah, nadi, nafas, suhu, pemeriksaan payudara,
kontraksi rahim, tinggi fundus uteri, pengeluaran
(perdarahan dan lokia) dan luka jalan lahir serta
oedema tungkai
2.2.3. Ibu Nifas mendapat Tablet Fe 40 hari dan vitamin A
200.000 IU 2 kali (warna merah) dan kapsul yodium
1 dosis untuk daerah endemis sedang dan berat
2.2.4. Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan
penyakit pada ibu nifas
2.2.5. Ibu nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan
memberikan ASI secara ekslusif, pemberian
makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang
bayi, imunisasi, serta penjarangan kehamilan dan KB.
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 5

2.3. Pemeriksaan Laboratorium Aktual

Y T KETERANGAN
2.3.1. Pemeriksaan urin protein dan urin reduksi
2.3.2. Analisis feses
2.3.3. Pemeriksaan Hb (Sahli/POCT/fotometer)
2.3.4. Pemeriksaan Golongan darah dan Faktor Rh
2.3.5. Test Kehamilan
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 5

2.4. Manajemen Program KIA Aktual

Y T KETERANGAN
2.4.1. Ada buku– buku pedoman pelayanan kesehatan
ANC, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan
KB, buku KIA
2.4.2. Ada algoritma MTBS dan MTBM yang ditempel di
dinding atau di meja periksa
2.4.3. Ada prosedur pelayanan kesehatan ANC, nifas,
neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan KB
2.4.4. Ada rekam medis ibu, anak dan KB, Kartu Anak
(SDIDTK), formulir MTBS, formulir MTBM, formulir
surat rujukan, kohor ibu, kohor bayi, kohor balita,
serta register rujukan kasus
2.4.5. Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan
2.4.6. Ada data cakupan pelayanan kesehatan ibu dan anak
serta KB yang ditempel dan mudah dibaca (K4, Bumil
risti ditangani, Persalinan Nakes, Persalinan di
Fasyankes, Kunjungan Nifas, KN, Neonatal risti
ditangani, Kunjungan bayi, Anak balita yang di
SDIDTK, cakupan akseptor KB baru dan akseptor KB
aktif)
2.4.7. Ada sarana penyuluhan berupa poster, leaflet,
lembar balik pelayanan kesehatan ANC, nifas,
neonatal, bayi, balita, anak pra-sekolah dan
pelayanan KB
2.4.8. Ada bukti penyeliaan (SUPERVISI) dilakukan oleh TIM
penyeliaan fasilitatif Kab/kota dalam 3 bulan terakhir
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
aktual
Tanggal:
Harapan 8

2.5. Penyuluhan Aktual

Y T KETERANGAN
2.5.1. Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan
kesehatan Ibu dan Anak ditempel
2.5.2. Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
aktual
Tanggal:
Harapan 2

2.6. Pencatatan dan Pelaporan Aktual

Y T KETERANGAN
2.6.1. Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita,
dan KB, Buku KIA Kartu Anak (SDIDTK ), formulir
MTBS, formulir MTBM yang diisi dengan lengkap dan
benar
2.6.2. Ada register harian hasil pelayanan kesehatan
2.6.3. Ada Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita
dan prasekolah yang diisi dengan benar dan lengkap
2.6.4. Ada pencatatan kasus – kasus yang dirujuk
2.6.5. Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta
rencana tindak lanjut penanganan masalah yang
ditemukan
2.6.6. Ada arsip laporan bulanan (LB 1 penyakit, KIA, LB3
Gizi, dll)
2.6.7. Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5
setiap bulannya
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
aktual
Tanggal:
Harapan 7

2.7. Program ANC Terpadu Aktual

Y T KETERANGAN
2.7.1. apakah puskesmas melakukan sweeping terhadap
ibu hamil?
2.7.2. apakah pencatatan dan pelaporan anc terisi dengan
lengkap?
2.7.3. Apakah ibu hamil di wilayah puskesmas sudah
mendapatkan layanan antenatal terpadu?
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 3

2.8. Program PPIA Aktual

Y T KETERANGAN
2.8.1. Apakah setiap ibu hamil.di puskesmas dilakukan tes
HIV bersamaan dengan pemeriksaan lab rutin
lainnya?
2.8.2. Apakah sudah ada jejaring rujukan dengan RS dalam
merujuk ibu hamil yg positif HIV ?
2.8.3. Apakah puskesmas memiliki jejaring dengan LSM
khusus HIV?
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 3

2.9. Program Kemitraan Bidan dan Dukun* Aktual

Y T KETERANGAN
2.9.1. Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk
mendukung program Kemitraan Bidan dan Dukun
2.9.2. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3
bulan terakhir
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 2

2.10. Program Kelas Ibu Aktual

Y T KETERANGAN
2.10.1. Apakah puskesmas sudah melaksanakan Kelas.Ibu
Hamil ?( 1 puskesmas minimal memiliki 4 kelas ibu
hamil yg dilaksanakan msg2 minimal 4x)
Adakah sumber pembiayaan pelaksanaan kelas ibu
hamil?
2.10.2. apakah ada dukungan dr perangkat daerah,
toga,toma dalam pelaksanaan kelas ibu hamil?
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 2
2.11. Program Jampersal / Rumah Tunggu Kelahiran Aktual
Y T KETERANGAN
2.11.1. Ada program Jampersal dan dimanfaatkan
2.11.2. Adakah Rumah Tunggu Kelahiran di sekitar wilayah
kerja saudara?
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 2

2.12. Program Supervisi Fasilitatif Aktual

Y T KETERANGAN
2.12.1. Apakah puskesmas sudah melaksanakan supervisi
fasilitatif ?(2x setahun)
2.12.2. Apakah pelaksanaan penyeliaan fasilitatif
dilaksanakan dalam bentuk tim?
2.12.3. Apakah peran POGI dan IDAI dalam pembahasan
kasus sudah sesuai?
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 3

2.13. Program Audit Maternal Perinatal Aktual

Y T KETERANGAN
2.13.1. Apakah setiap kematian telah tercatat dan
terlaporkan?
2.13.2. Apakah puskesmas dilibatkan dalam prmbahasan
AMP ditingkat kab
2.13.3. Apakah terdapat feedback atas pelaporan oleh dinas
kesehatan Kab/Kota
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 3

2.14. Program P4K Aktual

Y T KETERANGAN
2.14.1. Apakah seluruh desa di wilayah puskesmas telah
melaksanakan P4K
2.14.2. Apakah seluruh rumah ibu hamil telah yerpasang
stiker p4k dan terisi lengkap
2.14.3. Apakah terdapat data SK Ambulan desa dan
pendonor darah di Puskesmas yang ditetapkan
minimal oleh kepala desa?
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 3
2.15. Program Sistem Rujukan Maternal Neonatal Aktual
Y T KETERANGAN
2.15.1. Apakah puskesmas merujuk pasien gawatdarurat
maternal dan neonatal ke RS mampu PONEK?
2.15.2. Waktu tempuh RS rujukan kurang dari 2 jam?
2.15.3. Puskesmas mendapatkan surat rujuk balik dari RS
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 3

2.16. Manajemen Bayi Baru Lahir Aktual

Y T KETERANGAN
2.16.1. Waktu pemeriksaan BBL
2.16.1.1. Melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pada
perawatan BBL saat lahir setelah bayi stabil (0- 6 jam
selah lahir)
2.16.1.2. Melakukan pemeriksaan BBL sesuai MTBM pada
Kunjungan Neonatal ke-1 (6-48 jam)
2.16.1.3. Melakukan pemeriksaan BBL sesuai MTBM pada
Kunjungan Neonatal ke-2 (3-7 hari)
2.16.1.4. Melakukan pemeriksaan BBL sesuai MTBM pada
Kunjungan Neonatal ke-3 (8-28 hari)
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 4

Aktual
Y T KETERANGAN
2.16.2. Manajemen Klinis Bayi Baru Lahir
2.16.2.1. Ada buku pedoman terkait pelayanan kesehatan
(buku pelayanan kesehatan neonatal esensial,
pedoman tatalaksana BBLR, pedoman Tatalaksana
Asfiksia, MTBS)
2.16.2.2. Ada SOP manajemen BBLR yang ditempel
2.16.2.3. Ada SOP manajemen Asfiksia/ alur resusitasi bayi
baru lahir yang ditempel
2.16.2.4. Ada algoritma MTBM yang ditempel
2.16.2.5. Ada prosedur sistem rujukan
2.16.2.6. Ada SOP stabilisasi prarujukan
2.16.2.7. Ada sistem komunikasi dengan RS untuk rujukan
emergensi obstetri dan neonatus
2.16.2.8. Ada media untuk penyuluhan/konseling (lembar
balik, poster, leaflet, dll)
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 8
 Aktual
Y T KETERANGAN
2.16.3. Pencatatan dan Pelaporan Bayi Baru Lahir
2.16.3.1. Ada rekam medis neonatal/ bayi (tersendiri)/ formulir
bayi baru lahir yang diisi dengan lengkap dan benar
2.16.3.2. Ada formulir MTBM yang diisi dengan lengkap dan
benar
2.16.3.3. Petugas melakukan pencatatan pelayanan kesehatan
yang diberikan dalam buku KIA
2.16.3.4. Kohort kohort bayi yang diisi dengan benar
2.16.3.5. Ada pencatatan kasus – kasus yang dirujuk
2.16.3.6. Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta
rencana tindak lanjut penanganan masalah yang
ditemukan
2.16.3.7. Ada arsip laporan bulanan ( LB 1 penyakit, KIA, LB3
Gizi, dll )
2.16.3.8. Ada pengiriman laporan bulanan
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 8

2.17. PERAWATAN NEONATAL ESENSIAL Aktual

Y T KETERANGAN
2.17.1. Kewaspadaan Standar dan Persiapan Menyambut
Kelahiran Bayi
2.17.1.1. Mencuci tangan dengan sabun dan
mengeringkannya sebelum dan setelah bersentuhan
dengan bayi
2.17.1.2. Mempersiapkan alat pelindung diri (penutup kepala,
masker, apron, dan sarung tangan) dan memakainya
saat menerima bayi baru lahir
2.17.1.3. Memastikan semua peralatan klem, gunting, alat-
alat resusitasi dan benang tali pusat telah
didesinfeksi tingkat tinggi (DTT) atau disterilisasi
2.17.1.4. Memastikan semua pakaian, handuk, selimut dan
kain yang digunakan untuk bayi sudah dalam
keadaan bersih dan hangat
2.17.1.5. Memastikan timbangan, alat ukur panjang, alat
pengukur lingkar kepala, termometer, stetoskop dan
benda-benda lain yang akan bersentuhan dengan
bayi, dalam keadaan bersih
2.17.1.6. Menggunakan ruangan resusitasi yang bersih,
kering, hangat, datar, rata dan cukup keras.
2.17.1.7. Meletakkan tempat resustasi dekat pemancar panas
dan tidak berangin (menutup jendela dan pintu).
Atau
Menggunakan lampu pijar 60 watt dengan jarak 60
cm dari bayi sebagai alternatif bila pemancar panas
tidak tersedia.
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai
Tanggal: Aktual
Harapan 7

Aktual
Y T KETERANGAN
2.17.2. Penilaian awal
2.17.2.1. Sebelum lahir
2.17.2.1.1. Memeriksa apakah kehamilan cukup bulan umur
2.17.2.1.2. Memeriksa apakah air ketuban jernih atau
tercampur dengan mekonium
2.17.2.2. Segera setelah lahir
2.17.2.2.1. Memeriksa apakah bayi menangis atau
bernapas/tidak megap-megap?
2.17.2.2.2. Memeriksa apakah tonus otot bayi baik/bayi
bergerak aktif?
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 4

Aktual
Y T KETERANGAN
2.17.3. Asuhan bayi baru lahir
2.17.3.1. Perawatan Neonatal Esensial saat lahir (0-6 jam)
2.17.3.1.1. Menjaga bayi tetap hangat
2.17.3.1.2. Membersihkan jalan napas (bila perlu)
2.17.3.1.3. Melakukan pemotongan tali pusat dengan bersih
dan aman dan pengikatan tali pusat dengan benang
DTT atau penjepit tali pusat steril
2.17.3.1.4. Meletakan bayi di dada ibu untuk memfasilitasi ibu
dan bayi melakukan Inisiasi Menyusu Dini
2.17.3.1.5. Mencegah perdarahan dengan memberikan suntikan
vitamin K1 injeksi di paha kiri
2.17.3.1.6. Memberikan pencegahan infeksi mata dengan salep
mata antibiotika pada kedua mata bayi
2.17.3.1.7. Memberikan imunisasi Hepatitis B nol (0) pada paha
kanan 1-2 jam setelah injeksi vitamin K1
2.17.3.1.8. Melakukan pemberian identitas dengan gelang bayi
2.17.3.1.9. Melakukan anamnesis dan Pemeriksaan Fisis
2.17.3.1.10.
2.17.3.1.11.
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 9

Aktual
 Y T KETERANGAN
2.17.4. Perawatan Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam –
28 hari)/Kunjungan neonatal
2.17.4.1. Menjaga bayi tetap hangat dan Pemeriksaan
Setelah Lahir Menggunakan MTBM
2.17.4.2. Mempersiapkan alat pelindung diri (penutup kepala,
masker, apron, dan sarung tangan) dan memakainya
saat menerima bayi baru lahir
2.17.4.3. Memastikan semua peralatan klem, gunting, alat-
alat resusitasi dan benang tali pusat telah
didesinfeksi tingkat tinggi (DTT) atau disterilisasi
2.17.4.4. Memastikan semua pakaian, handuk, selimut dan
kain yang digunakan untuk bayi sudah dalam
keadaan bersih dan hangat
2.17.4.5. Memastikan timbangan, alat ukur panjang, alat
pengukur lingkar kepala, termometer, stetoskop dan
benda-benda lain yang akan bersentuhan dengan
bayi, dalam keadaan bersih
2.17.4.6. Menggunakan ruangan resusitasi yang bersih,
kering, hangat, datar, rata dan cukup keras.
2.17.4.7. Meletakkan tempat resustasi dekat pemancar panas
dan tidak berangin (menutup jendela dan pintu).
Atau
Menggunakan lampu pijar 60 watt dengan jarak 60
cm dari bayi sebagai alternatif bila pemancar panas
tidak tersedia.
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 7

Aktual
Y T KETERANGAN
2.17.5. Perawatan Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam
– 28 hari)/Kunjungan neonatal
2.17.5.1. Menjaga bayi tetap hangat dan Pemeriksaan
Setelah Lahir Menggunakan MTBM
2.17.5.1.1. Menjaga bayi tetap hangat
2.17.5.1.1.1. Menjelaskan kepada ibu bahwa menjaga bayi
tetap hangat adalah sangat penting untuk
menjaga bayi ttap sehat
2.17.5.1.1.2. Memakaikan pakaian yang lembut, hangat kering
dan bersih, bila perlu bayi memakai tutup kepala
2.17.5.1.1.3. Memastikan bayi menggunakan baju dan
diselimuti
2.17.5.1.1.4. Memastikan bayi dirawat gabung dengan ibunya
sehingga ibu mudah menjangkau bayi
2.17.5.1.1.5. Menjaga ruangan tetap hangat
2.17.5.2. Melakukan pemeriksaan setelah lahir
2.17.5.2.1. Menanyakan umur bayi
2.17.5.2.2. Menimbang berat badan
2.17.5.2.3. Mengukur suhu badan
2.17.5.3. Memeriksa kesehatan dengan menggunakan
pendekatan MTBM
2.17.5.3.1. Memeriksa Kemungkinan Penyakit Sangat Berat
atau Infeksi Bakteri
2.17.5.3.1.1. Menanyakan apakah bayi tidak mau minum atau
memuntahkan semuanya
2.17.5.3.1.2. Menanyakan apakah bayi kejang
2.17.5.3.1.3. Menghitung nafas dalam 1 menit dan
mengulanginya (apakah bayi bernafas cepat (≥60
kali/menit) atau bernafas lambat (<30 kali/menit)
2.17.5.3.1.4. Melihat gerakan pada bayi
Apakah bayi bergerak atas kemauan sendiri,
bergerak setelah distimulasi atau tidak bergerak
sama sekali
2.17.5.3.1.5. Melihat adanya tarikan dinding dada kedalam
yang sangat kuat
2.17.5.3.1.6. Mengukur suhu aksiler
2.17.5.3.1.7. Melihat apakah ada pustul di kulit
2.17.5.3.1.8. Melihat apakah mata bernanah?
2.17.5.3.1.9. Melihat apakah pusar kemerahan atau bernanah
Dan jika kemerahan/ bernanah, apakah sampai
meluas ke dinding perut lebih dari 1 cm
2.17.5.3.1.10. Menentukan klasifikasi: penyakit sangat berat
atau infeksi bakteri berat; infeksi bakteri lokal;
mungkin bukan infeksi
2.17.5.3.2. Memeriksa Ikterus
2.17.5.3.2.1. Menanyakan apakah bayi kuning, dan jika ya,
pada hari keberapa pertama kai timbul kuning
2.17.5.3.2.2. Melihat apakah kuning terlihat pada mata atau
kulit
2.17.5.3.2.3. Melihat apakah kuning terlihat pada telapak
tangang dan telapak kaki
2.17.5.3.2.4. Menentukan klasifikasi : ikterus berat; ikterus;
tidak ada ikterus
2.17.5.3.3. Memeriksa Apakah Bayi Diare
2.17.5.3.3.1. Melihat keadaan umum bayi.
Apakah bayi bergerak atas kemauan sendiri/
bergerak hanya jika dirangsang/ tidak bergerak
sama sekali, apakah bayi gelisah/ rewel
2.17.5.3.3.2. Melihat apakah mata bayi cekung
2.17.5.3.3.3. Melakukan pencubitan kulit perut dan
mengidentifikasi apakah kembalinya sangat
lambat ( > 2 detik) atau lambat (masih sempat
terlihat lipatan kulit)
2.17.5.3.3.4. Menentukan klasifikasi : diare dehidrasi berat;
diare dehidrasi ringan/sedang; diare tanpa
dehidrasi
2.17.5.3.4. Memeriksa status HIV
2.17.5.3.4.1. Menanyakan apakah ibu pernah tes HIV dan jika
pernah, apa hasilnya.
2.17.5.3.4.2. Menanyakan kepada ibu yang hasil tes HIV-nya
positif, apakah ibu sudah mendapatkan ARV, dan
jika sudah, berapa bulan ARV sudah diminum
2.17.5.3.4.3. Menanyakan kepada ibu apakah bayi pernah
mendapat atau masih menerima ASI
2.17.5.3.4.4. Menawarkan kepada ibu dilakukan tes serologis
HIV pada ibu yang tidak diketahui atau belum di
tes HIV
2.17.5.3.4.5. Menawarkan tes HIV virologis untuk bayi, apabila
hasil tes serologis ibu positif
2.17.5.3.4.6. Menentukan klasifikasi: Infeksi HIV terkonfirmasi;
Terpajan HIV; mungkin bukan Infeksi HIV
2.17.5.3.5. Memeriksa kemungkinan berat badan rendah
dan atau masalah pemberian ASI
2.17.5.3.5.1. Menanyakan kepada ibu, berapa kali dalam
sehari, bayi diberi ASI
2.17.5.3.5.2. Menanyakan apakah bayi diberi minum selain
ASI: Jika ya, berapa kali dalam 24 jam dan alat
apa yang digunakan
2.17.5.3.6. Khusus untuk ibu HIV positif:
Menanyakan apakah ibu memberi ASI penuh atau
memberikan cairan lain untuk menambah atau
menggantikan ASI
2.17.5.3.7. Menentukan berat badan menurut umur
2.17.5.3.8. Memeriksa apakah ada luka atau bercak dimulut
2.17.5.3.9. Memeriksa apakah ada celah bibir atau langit-
langit
2.17.5.4. Melakukan penilaian cara menyusui pada bayi
tanpa indikasi rujuk:
2.17.5.4.1. Apakah bayi diberi ASI 1 jam terakhir : jika tidak,
minta ibu menyusui bayinya; jika ya, minta ibu
memberitahu jika bayi sudah tidak mau menyusui
lagi
2.17.5.4.2. Apakah bayi meyusui dengan baik: lihat posisi
bayi, perlekatan, cara mengisap
2.17.5.4.3. Menentukan klasifikasi : berat badan rendah
menurut umur dan/masalah pemberian ASI;
berat badan tidak rendah menurut umur dan
tidak ada masalah pemberian ASI
2.17.5.5. Memeriksa Status Penyuntikan Vitamin K1:
apakah bayi sudah mendapat vitamin K1 segera
setelah lahir, setelah proses Inisiasi Menyusu Dini
dan sebelum pemberian imunisasi Hepatitis B
2.17.5.6. Memeriksa apakah bayi sudah mendapatkan
imunisasi Hepatitis B, 1-2 jam setelah pemberian
vitamin K1
2.17.5.7. Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan
lain
2.17.5.8. Menentukan tindakan atau pengobatan dengan
benar serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi
2.17.5.9. Konseling/ KIE
2.17.5.9.1. Memberikan konseling/KIE dengan menggunakan
buku KIA
2.17.5.9.2. Mengajari ibu menyusui dengan baik
2.17.5.9.3. Mengajari ibu cara memerah ASI
2.17.5.9.4. Mengajari ibu cara meningkatkan produksi ASI
2.17.5.9.5. Mengajari ibu untuk menjaga bayi berat badan
rendah tetap hangat dirumah
2.17.5.9.6. Mengajari ibu tentang alternative pemberian
minum, baik cara maupun jumlah
2.17.5.9.7. Menasihati ibu terkait mengatasi masalah
pemberian ASI pada bayi
2.17.5.9.8. Mengajari ibu cara merawat tali pusat
2.17.5.9.9. Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri
2.17.5.9.10. Mengajari ibu kapan kembali segera
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 55

Aktual
Y T KETERANGAN
2.17.6. Pelayanan Tindak Lanjut
2.17.6.1. Kunjungan Ulang: Melakukan pemeriksaan dengan
menggunakan pendekatan MTBM dan
mengidentifikasi apakah keadaan bayi membaik,
tidak ada perubahan atau memburuk
2.17.6.1.1. Melakukan kunjungan ulang pada bayi dengan
klasifikasi infeksi bakteri local setelah 2 hari
2.17.6.1.2. Melakukan kunjungan ulang pada bayi dengan
klasifikasi ikterus setelah 1 hari
2.17.6.1.3. Melakukan kunjungan ulang pada diare dengan
dehidrasi ringan/sedang dan diare tanpa dehidrasi
setelah 2 hari
2.17.6.1.4. Melakukan kunjungan ulang pada bayi dengan
klasifikasi berat badan rendah menurut umur
setelah 14 hari
2.17.6.1.5. Melakukan kunjungan ulang pada bayi dengan
klasifikasi masalah pemberian ASI setelah 2 hari
2.17.6.1.6. Melakukan kunjungan ulang pada bayi dengan luka
atau bercak putih (thrush) dimulut setelah 2 hari
2.17.6.2. Melakukan Rujukan Segera pada semua klasifikasi
yang pada kunjungan ulang kedua masih menetap
2.17.6.2.1. Bidan/petugas kesehatan yang terampil melakukan
resusitasi mendampingi bayi dan ibu/keluarga
2.17.6.2.1.1. Alat resusitasi dibawa dalam perjalanan menuju
tempat rujukan
2.17.6.2.1.2. Keluarga/ibu ikut menemani bayi ketempat
rujukan
2.17.6.2.1.3. Surat rujukan/formulir rujukan tentang data-data
 yang diperlukan di atas harus dibawa oleh petugas
saat itu
2.17.6.2.1.4. Oksigen (jika tersedia)
2.17.6.2.1.5. Kendaraan disiapkan
2.17.6.2.1.6. Uang tersedia/disiapkan
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 13

2.18. PERAWATAN BAYI DENGAN MASALAH Aktual

Y T KETERANGAN
2.18.1. Perawatan Bayi dengan BBLR (< 2500 gram tanpa
komplikasi)
2.18.1.1. Menjaga bayi tetap hangat (skin to skin atau metode
kanguru) sampai berat bayi mencapai 2500 gram
2.18.1.2. Menunda memandikan bayi ( memandikan bayi
dilakukan setelah 24 jam)
2.18.1.3. Memberi ASI minimal 2 jam sekali dan pemberian
ASI secara eksklusif
2.18.1.4. Memberikan pelindungan bayi dari infeksi (cuci
tangan sebelum dan sesudah memegang bayi,
hindarkan bayi dari orang yang sakit)
2.18.1.5. Perawatan bayi pada minggu pertama
2.18.1.5.1. Mengunjungi bayi minimal 2 kali
2.18.1.5.2. Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI
2.18.1.5.3. Timbang bayi
2.18.1.5.4. Memeriksa nafas, warna kulit dan suhu
2.18.1.5.5. Memeriksa bayi dengan pendekatan MTBM
2.18.1.5.6. Merujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi
2.18.1.6. Perawatan bayi pada minggu selanjutnya,
(mengunjungi bayi seminggu sekali, sampai berat
bayi 2500 gram, memberikan pelayanan kesehatan
dengan pendekatan MTBM )
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 7

Aktual
Y T KETERANGAN
2.18.2. Perawatan Bayi dengan Asfiksia
2.18.2.1. Menilai apakah bayi bernapas spontan teratur/
megap-megap/tidak bernapas, menilai apakah
tonus otot baik/ tidak baik
2.18.2.2. Memutuskan resusitasi bayi megap-megap/ tidak
bernapas dan atau tonus otot tidak baik
2.18.2.3. Memotong tali pusat dengan cepat, tidak diikat
atau dibubuhi apapun.
2.18.2.4. Memberitahu keluarga, minta jaga ibu, dan siap
 memulai resusitasi.
2.18.2.5. TINDAKAN RESUSITASI BBL: LANGKAH AWAL.
2.18.2.5.1. Menjaga Bayi tetap hangat.
2.18.2.5.2. Mengatur Posisi Bayi.
2.18.2.5.3. Isap Lendir.
2.18.2.5.4. Mengeringkan dan rangsang bayi.
2.18.2.5.5. Mengatur kembali posisi kepala bayi.
2.18.2.5.6. Melakukan Penilaian - Keputusan - Tindakan BBL.
2.18.2.6. BILA BAYI BELUM MENANGIS / BERNAFAS
SPONTAN LAKUKAN VENTILASI
2.18.2.6.1. Memasang Sungkup
2.18.2.6.2. melakukan Ventilasi 2x dengan tekanan 30 cm air
2.18.2.6.3. Bila dada bayi tidak berkembang, memeriksa
posisi kepala, sungkup dan kalau masih ada lendir
di mulut isap lagi
2.18.2.6.4. Bila dada bayi berkembang, melanjutkan ventilasi
sebanyak 20 X dalam 30 detik (tekanan 20 cm
air).
2.18.2.6.5. Menghentikan ventilasi dan menilai bayi tiap 30
detik.
2.18.2.6.6. Sesudah 2 menit resusitasi:,menyiapkan rujukan,
nilai denyut jantung
2.18.2.6.7. Bila tak bernapas sesudah Resusitasi , dilanjutkan
dan tidak ada denyut jantung selama 10 menit
maka menghentikan resusitasi dan bayi
dinyatakan meninggal
2.18.2.7. ASUHAN PASCA RESUSITASI (DALAM 2 JAM
PASCA LAHIR)
2.18.2.7.1. BILA RESUSITASI BERHASIL
2.18.2.7.1.1. Melakukan pemantauan tanda bahaya pada bayi
2.18.2.7.1.2. Melakukan tali pusat
2.18.2.7.1.3. Bila napas bayi dan warna kulit normal,
memberikan bayi kepada ibunya.
2.18.2.7.1.4. Mencegah hipotermi
2.18.2.7.1.5. Mememberikan vitamin K1
2.18.2.7.1.6. Memberikan salep mata antibiotik
2.18.2.7.1.7. memeriksa bayi dengan lengkap
2.18.2.7.1.8. Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
2.18.2.7.2. BILA PERLU RUJUKAN
2.18.2.7.2.1. Melakukan konseling untuk merujuk bayi beserta
ibu dan keluarga
2.18.2.7.2.2. Melanjutkan resusitasi
2.18.2.7.2.3. Memantau tanda bahaya
2.18.2.7.2.4. Perawatan tali pusat
2.18.2.7.2.5. Mencegah hipotermi
2.18.2.7.2.6. Memberikan vitamin K1
2.18.2.7.2.7. Memberikan salep mata antibiotik
2.18.2.7.2.8. Membuat surat rujukan
2.18.2.7.2.9. Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
2.18.2.7.3. BILA RESUSITASI TIDAK BERHASIL
2.18.2.7.3.1. Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga.
2.18.2.7.3.2. Memberikan petunjuk perawatan payudara
2.18.2.7.3.3. Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
2.18.2.7.4. ASUHAN PASCA LAHIR (2-24 JAM) / TINDAK
LANJUT
2.18.2.7.4.1. Melakukan pemantauan tanda bahaya
2.18.2.7.4.2. Melakukan Konseling menyusui
2.18.2.7.4.3. Menjaga bayi tetap hangat
2.18.2.7.4.4. Melakukan Pencegahan infeksi
2.18.2.7.4.5. Melakukan Pencatatan dan pelaporan
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 42

2.19. SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL Aktual

Y T KETERANGAN
2.19.1. Ada kebijakan di tingkat fasilitas pelayanan kesehatan
2.19.2. Sudah dilakukan advokasi ke stakeholder di fasilitas
pelayanan kesehatan dan di tingkat kecamatan
2.19.3. Sudah dilakukan sosialisasi untuk internal fasilitas
pelayanan kesehatan
2.19.4. Sudah dilakukan sosialisasi terhadap keluarga, dan
masyarakat
2.19.5. Buku pedoman, leaflet, brosur, poster jumlah cukup
sesuai dengan kebutuhan.
2.19.6. Ada kendala penyediaan logistik pengambilan
spesimen. Sebutkan
2.19.7. Ada tenaga terlatih, baik dengan pelatihan atau
kalakarya. Berapa
2.19.8. Berapa jumlah bayi yang dilakukan SHK
2.19.9. Ada penolakan pemeriksaan SHK oleh orang tua,
sebutkan berapa
2.19.10. Ada hasil tinggi/ hasil normal/tidak bisa diperiksa,
sebutkan berapa
2.19.11. Ada yang dilakukan tes konfirmasi, berapa
2.19.12. Ada yang mendapat pengobatan, sebutkan berapa
2.19.13. Kendala dalam pelacakan kasus
2.19.14. Mekanisme kerja SHK, berjalan baik/tidak
 2.19.15. Ada kendala KIE pada orang tua/keluarga, sebutkan
2.19.16. Sumber Pembiayaan
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 16

NO URAIAN

1. Tantangan/Kendala/Hambatan
2. Saran/Solusi/Peluang/Kekuatan

2.20. KESEHATAN BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH Aktual

Y T KETERANGAN
2.20.1. Tersedia peraturan perundangan daerah yang
mendukung keberlangsungan program kesehatan
balita dan prasekolah
2.20.2. Adanya pertemuan yang bersifat koordinasi antar
program dalam mendukung program kesehatan balita
dan anak prasekolah
2.20.3. Adanya pemantauan tentang ketepatan waktu dan
kelengkapan laporan hasil kegiatan program
kesehatan balita dan prasekolah
2.20.4. Adanya koordinasi dengan lintas sektor terkait
kesakitan dan kematian balita
2.20.5. Adanya analisis sederhana dari data yang dikumpulkan
2.20.6. Data hasil analisis digunakan untuk dasar intervensi
maupun perencanaan program
2.20.7. Dilaksanakan monev kesehatan balita dan anak
prasekolah
 Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 7

NO URAIAN

1. Tantangan/Kendala/Hambatan

2. Saran/Solusi/Peluang/Kekuatan
2.21. PENJARINGAN KELAS 1, 7, DAN 10 Aktual
Y T KETERANGAN
2.21.1. Penjaringan kelas 1,7 dan 10 di seluruh sekolah yang v 100 %
berada diwilayah kerja puskesmas
2.21.2. Hasil penjaringan sudah direkapitulasi v 429 siswa(i)
2.21.3. Tindak lanjut terhadap hasil penjaringan sudah v Sudah
dilakukan
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 3

2.22. PENGGUNAAN PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU Aktual

PELAYANAN KESEHATAN REMAJA Y T KETERANGAN
2.22.1. Skrining perilaku berisiko dilakukan dengan penggunaan v
anamnesis HEEADSSS (Home, Education, Employment,
Activity, Drugs, Sex, Suicide, Safety)
2.22.2. Layanan konseling remaja dilakukan sesuai kebutuhan v
remaja (ruangan, jam layanan, dan tempat pelayanan)
2.22.3. Terdapat sistem rujukan medis v
2.22.4. Terdapat sistem rujukan hukum v
2.22.5. Terdapat sistem rujukan sosial v
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 5

2.23. PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA Aktual

Y T KETERANGAN
2.23.1. Terdapat tim PKPR v
2.23.2. Evaluasi program dilakukan dengan menggunakan v
instrument self assessment SN PKPR
2.23.3. Adanya dukungan Dinas Kesehatan terhadap program v
PKPR (pelatihan, pengadaan pedoman, media KIE,
kebijakan terkait pembiayaan yankes bagi remaja tanpa
BPJS)
2.23.4. Terdapat sumber pendanaan kegiatan PKPR di dalam v
 dan luar gedung
2.23.5. Penjaringan kesehatan bagi anak di luar sekolah sudah v
dilaksanakan (anak jalanan, anak dalam lapas, anak di
panti)
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 5

NO URAIAN

1. Tantangan/Kendala/Hambatan
2. Saran/Solusi/Peluang/Kekuatan

2.24. KESEHATAN USIA REPRODUKSI Aktual

Y T KETERANGAN
2.24.1. Kesehatan Reproduksi Calon Pengantin
2.24.1.1. Apakah ada MOU Pelayanan Kesehatan Catin antara
Puskesmas dengan KUA/Lembaga Agama?
2.24.1.2. Apakah di puskemas mendapatkan distribusi kartu catin
sehat (KCS) ? Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya. Jika
tidak lanjut ke pertanyaan 4.6
2.24.1.3. Apakah KSC telah ditribusikan ? Jika Ya, berapa jumlah
yang telah di ditribusikan (tulis pada kolom
keterangan).
2.24.1.4. Apakah puskesmas telah menyelanggarakan pelayanan
kesehatan reproduksi calon pengantin
(KIE/Konseling/Pelayanan Kesehatan)? Jika Ya, sebutkan
jenis pelayanan yang diberikan.
2.24.1.5. Adakah rapat koordinasi secara rutin mengenai
pelayanan kespro catin antara KUA/Lembaga Agama
dengan Puskesmas
2.24.1.6. Apakah pembiayaan pelayanan kespro catin? Jika ada,
sebutkan. Jika tidak gali lebih lanjut kendalanya.

2.24.1.7. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pelayanan

kesehatan reproduksi calon pengantin
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai
Tanggal: Aktual
 Harapan 7

Aktual
Y T KETERANGAN
2.24.2. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Terpadu (PKRT)
2.24.2.1. Apakah puskesmas melakukan kegiatan pelayanan
kesehatan yang mengintegrasikan pelayanan kesehatan
dalam lingkup kesehatan reproduksi yang meliputi KIA,
KB, KRR, PP IMS termasuk penanggulangan HIV dan AIDS,
pelayanan kesehatan reproduksi lainnya? Jika ya,
sebutkan jenis pelayanan apa saja yang diintegrasikan.
2.24.2.2. Apakah puskesmas memiliki bagan alur PKRT
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 2

Aktual
Y T KETERANGAN
2.24.3. Pelayanan Keluarga Berencana
2.24.3.1. Apakah ada Perda yang mendukung jaminan
pembiayaan pelayanan KB? (Misalnya : Perda yang
menggratiskan pelayanan KB).
Jika Ya, sebutkan
2.24.3.2. Apakah ada jadwal pelayanan KB di Puskemas?
2.24.3.3. Apakah puskesmas melakukan promosi/KIE program KB
kepada masyarakat yang berobat melalui kegiatan
penyuluhan? (misalnya : penyuluhan di ruang tunggu
pasien/masyarakat)
2.24.3.4. Apakah Puskesmas melakukan perencanaan kebutuhan
alokon dalam jangka waktu tertentu?
2.24.3.5. Apakah puskesmas dalam pelaksanaan KB bermitra
dengan Bidan Praktek Swasta?
2.24.3.6. Apakah dilakukan konseling KB Pascapersalinan pada
pasien yang sedang periksa hamil/ANC?
2.24.3.7. Apakah pelayanan KB menggunakan
JKN/Jamkesda/sumber pembiayaan lain?
2.24.3.8. Apakah ada sistem pencatatan dan pelaporan KB di
Puskemas? Jika Jika ya, tuliskan KB dan bagaimana
mendapatkan data tersebut pada kolom keterangan.
2.24.3.9. Apakah Puskemas melakukan PWS KB? (lihat kohort KB)
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 9
 Aktual
Y T KETERANGAN
2.24.4. Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Terhadap
Perempuan dan Anak (PP KtP/A)
2.24.4.1. Apakah puskemas menangani klien perempuan dengan
dugaan mengalami kekerasan?
2.24.4.2. Apakah puskemas menangani klien anak dengan
dugaan mengalami kekerasan?
2.24.4.3. Jika ditemukan kasus KtA, apakah nakes yang
menangani korban telah menyampaikan informasi
adanya dugaan KtA pada pihak kepolisian?
2.24.4.4. Apakah ada kendala yang dialami oleh nakes dalam
pelaksanaan Pencegahan dan Penanganan Kekerasan
Terhadap Perempuan dan Anak (PP KtP/A)? (misalnya :
nakes menjadi saksi dll)
2.24.4.5. Apakah ada data korban KtP/a yang dilayani dan dirujuk
oleh Puskemas? Jika Ya, tuliskan datanya.
2.24.4.6. Apakah Puskemas memiliki alokasi pembiayan
pelayanan kesehatan bagi korban KtP/A?
2.24.4.7. Apakah jejaring kemitraan dengan Lp/Ls terkait PP
KtP/A/ (misalnya : P2TP2A, Kepolisian, dll)
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 7

Aktual
Y T KETERANGAN
2.24.5. Kesehatan Reproduksi Dalam Situasi Bencana/Krisis
Kesehatan
2.24.5.1. Apakah puskesmas pernah terorientasi mengenai
pelayanan kesehatan reproduksi pada situasi
bencana/krisis kesehatan?
2.24.5.2. Apakah puskesmas pernah melakukan pelayanan
kesehatan reproduksi dalam situasi bencana/krisis
kesehatan?
2.24.5.3. Apakah puskemas mengetahui tentang Paket Pelayanan
Awal Minimum (PPAM)?
2.24.5.4. Aapakah puskesmas pernah berkoordinasi dengan dinas
kesehatan Kab/Kota tentang Kespro dalam situasi
bencana/krisis kesehatan?
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 4
NO URAIAN

1. Tantangan/Kendala/Hambatan

2. Saran/Solusi/Peluang/Kekuatan
2.25. KESEHATAN LANJUT USIA Aktual
Y T KETERANGAN
2.25.1. Dukungan Pemda, LS dan Swasta dalam pengembangan
program lansia
2.25.1.1. Apakah ada dukungan kebijakan dari Camat
2.25.1.2. Apakah ada struktur penyelenggaraan pelayanan
kesehatan Lansia di Puskesmas
2.25.1.3. Apakah ada Lintas Sektor yang saat ini sudah terlibat
kerjasama dengan bidang kesehatan Lansia?
Kalau ada sebutkan bentuk kerjasamanya?
2.25.1.4. Apakah ada kerjasama kemitraan dengan dunia usaha?
Sebutkan jumlahnya?
2.25.1.5. Apakah ada dana untuk kegiatan Kesehatan Lansia?
Sebutkan sumber dana dan jumlah mencukupi/tidak?
2.25.1.6. Apakah sudah ada Pokja Kesehatan Lansia tingkat
Kecamatan
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 6

Aktual
Y T KETERANGAN
2.25.2. Pelaksanaan Upaya Kesehatan Lansia
2.25.2.1. Manajemen Klinis dan Pelayanan Kesehatan Lansia
2.25.2.1.1. Apakah ada struktur penyelenggaraan pelayanan
kesehatan Lansia di Puskesmas
2.25.2.1.2. Apakah ada Lintas Sektor yang saat ini sudah terlibat
kerjasama dengan bidang kesehatan Lansia?
Kalau ada sebutkan bentuk kerjasamanya?
2.25.2.1.3. Apakah ada kerjasama kemitraan dengan dunia
usaha? Sebutkan jumlahnya?
2.25.2.1.4. Apakah ada dana untuk kegiatan Kesehatan Lansia?
Sebutkan sumber dana dan jumlah mencukupi/tidak?
2.25.2.1.5. Apakah sudah ada Pokja Kesehatan Lansia tingkat
Kecamatan
2.25.2.1.6. Ada sistem rujukan apabila membutuhkan
penanganan dengan fasilitas yang lebih lengkap
2.25.2.1.7. Ada kegiatan pemberdayaan Lansia melalui Posyandu
Lansia/ Posbindu
2.25.2.1.8. Ada kegiatan home care bagi Lansia
2.25.2.1.9. Ada kegiatan Long Term care bagi Lansia
2.25.2.1.10. Ada kegiatan kunjungan ke Panti Lansia
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai
Tanggal: Aktual
Harapan 10

Aktual
Y T KETERANGAN
2.25.3. Pelaksanaan konsep P3G pada lanjut
usia
2.25.3.1. Pemeriksaan Tanda Vital dan Status
Gizi
2.25.3.1.1. Mencuci tangan dengan sabun dan
mengeringkannya sebelum dan setelah
memeriksa
2.25.3.1.2. Pemeriksaan tekanan darah
2.25.3.1.3. Pemeriksaan frekuensi denyut jantung
2.25.3.1.4. Pemeriksaan frekuensi pernafasan
2.25.3.1.5. Pemeriksaan suhu
2.25.3.1.6. Pengukuran Berat Badan
2.25.3.1.7. Pengukuran tinggi badan/ panjang
depa/ tinggi lutut/ tinggi duduk*
2.25.3.1.8. Penilaian IMT
2.25.3.2. Pemeriksaan Status Fisik
2.25.3.2.1. Sistem Penglihatan
2.25.3.2.2. Sistem Pendengaran
2.25.3.2.3. Sistem pernafasan
2.25.3.2.4. Sistem kardiovaskular
2.25.3.2.5. Sistem gastrointestinal
2.25.3.2.6. Sistem genitourinarius
2.25.3.2.7. Sistem muskuloskeletal
2.25.3.2.8. Pemeriksaan neurologik
2.25.3.3. Pemeriksaan Status Fungsional
2.25.3.3.1. Penilaian tingkat kemandirian (Aktivitas
hidup sehari – hari / Activity Daliy Living
dengan Indeks barthel modifikasi)*
2.25.3.3.2. Instrumental Activities of Daily Living
(IADL) Lawton*
2.25.3.3.3. Penilaian Risiko Jatuh
2.25.3.4. Pemeriksaan Status Nutrisi
2.25.3.4.1. Mini Nutritional Assessment (MNA).
2.25.3.5. Pemeriksaan Status Mental dan
Kognitif
2.25.3.5.1. Geriatric Depression Scale (GDS)
2.25.3.5.2. Abbreviated Mental Test (AMT)*
2.25.3.5.3. Mini cog dan Clock Drawing Test*
2.25.3.5.4. Mini Mental State Examination
(MMSE)*
2.25.3.6. Penilaian Status Sosial Ekonomi
2.25.3.6.1. Meliputi keluarga, lingkungan fisik,
masyarakat sekitar, ekonomi dan aspek
hukum yang dapat terkait
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 25

Aktual
Y T KETERANGAN
2.25.4. PENCATATAN DAN PELAPORAN
2.25.4.1. Rekam medis Lansia, diisi dengan lengkap
2.25.4.2. Instrumen P3G diisi dengan benar
2.25.4.3. Register harian hasil pelayanan kesehatan
2.25.4.4. Buku Kesehatan Lansia diisi dengan lengkap
2.25.4.5. Formulir pencatatan dari Posyandu Lansia diisi dengan
benar
2.25.4.6. Pencatatan kasus – kasus yang dirujuk
2.25.4.7. Ada arsip laporan bulanan
Nilai
Penilaian tingkat Puskesmas
Aktual
Tanggal:
Harapan 7

NO URAIAN
 1. Tantangan/Kendala/Hambatan

2. Saran/Solusi/Peluang/Kekuatan

3. Masukan untuk perbaikan program kesehatan keluarga