Buku Instrumen Pendampingan Akreditasi Puskesmas 2016

BUKU BANTU PENDAMPING
AKREDITASI PUSKESMAS
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR ISI
Halaman
BAB I. PENDAHULUAN 1
BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ΈKMPΉ 25
BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS ΈPMPΉ 59
BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN ΈUKMBSΉ 69
BAB V KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 89
BAB VI SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 117
BAB VII INSTRUMEN PENDAMPINGAN 128
BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS 175
BAB IX PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 223

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS iii
INSTRUMEN PENDAMPINGAN
BAB I
AKREDITASI PUSKESMAS
Puskesmas :……………………………………
Pendamping :……………………………………
Tanggal :……………………………………
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan
diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan
harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari
masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei mawas diri, serta
memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan
memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan tentang PPK-BLUD
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

Dokumen
Kegiatan yang perlu dilakukan Rekam Fakta dan

Elemen Penilaian Dokumen lain Rekomendasi Nilai
untuk memenuhi persyaratan Dokumen sebagai implementasi dan analisis
yang perlu
regulasi bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
1. Ditetapkan jenis- Jenis-jenis pelayanan yang ada SK Ka Puskesmas ttg Brosur, flyer, papan Bukti hasil analisis
jenis pelayanan dipuskesmas diidentifikasi jenis pelayanan yang pemberitahuan, kebutuhan
yang disediakan berdasar hasil analisis disediakan. poster. masyarakat akan
berdasarkan kebutuhan masyarakat akan kesehatan, dan
prioritas kesehatan (community health prioritas jenis
analysis). Selanjutnya dalam pelayanan yang perlu
proses perencanaan puskesmas disediakan.
disepakati jenis-jenis pelayanan Bukti notulen
yang akan disediakan sesuai rapat perencanaan
dengan prioritas hasil analisis puskesmas
kebutuhan masyarakat,
ditetapkan indicator, target dan
pentahapan pencapaian, dan
program-program kegiatan yang
perlu dilakukan
2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan
tentang jenis pemberitahuan,
pelayanan dan poster.web, dsb
jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk Komunikasi Puskesmas dg Ketentuan metoda dan Rekam kegiatan
menjalin masyarakat media untuk menjalin menjalin komunikasi
komunikasi dengan komunikasi dengan
masyarakat. masyarakat
4. Ada Informasi Survei kebutuhan dan kepuasan Hasil-hasil

tentang kebutuhan masyarakat/sasaran/pasien thd identifikasi
dan harapan pelayanan puskesmas kebutuhan
masyarakat yang Workshop mengundang sasaran. dan harapan
dikumpulkan Masyarakat, kader, perwakilan masyarakaat yang
melalui survei atau pasien, lintas sector, dan dikumpulkan melalui
kegiatan lainnya. pelanggan yang lain/stakeholders kegiatan survei dan/
untuk memberi masukan ttg atau kegiatan lain
kinerja dan pelayanan puskesmas

2 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS

Dokumen

yang perlu
disiapkan
perlu disiapkan
6. Pimpinan Proses penyusunan perencanaan Notulen rapat

Puskesmas, Puskesmas: keselarasan antara penyusunan
Penanggung rencana, kebutuhan dan harapan perencanaan
jawab, dan masyarakat, visi, misi, tupoksi. Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan keselarasan rencana
menyelaraskan dengan informasi
antara kebutuhan kebutuhan harapan
dan harapan masyarakat, serta
masyarakat dengan visi, misi, tupoksi
visi, misi, fungsi Puskesmas
dan tugas pokok
Puskesmas


Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan,
untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan
Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan- pertemuan konsultatif
dengan masyarakat.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekomendasi Nilai
implementasi dan analisis
memenuhi persyaratan Dokumen sebagai regulasi yang perlu
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
1. Pengguna Upaya untuk memperoleh Bukti-bukti adanya
pelayanan umpan balik masyarakat: umpan balik
diikutsertakan melalui survey kebutuhan masyarakat (survey
secara aktif untuk dan kepuasan, atau atau pertemuan)
memberikan pertemuan mengundang
umpan balik tokoh masyarakat, sasaran
tentang mutu, program, pasien, kader,
kinerja pelayanan lintas sector dan pelanggan
dan kepuasan lain
terhadap pelayanan
Puskesmas
2. Ada proses Hasil survey dan Proses survey, Hasil identifikasi dan
identifikasi pertemuan dibahas oleh maupun analisis umpan balik
terhadap tim perencana untuk pertemuan untuk masyarakat
tanggapan mengidentifikasi dan memperoleh
masyarakat tentang menganalisis umpan balik masukan dari
mutu pelayanan masyarakat masyarakat, dan
pembahasan
dituangkan dalam
SOP identifikasi
tanggapan
masyarakat ttg
mutu/kinerja
pelayanan


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
3. Ada upaya Dari hasil pembahasan Dokumen bukti
menanggapi terhadap masukan dari respons terhadap
harapan masyarakat ditindak umpan balik
masyarakat lanjuti dalam bentuk masyarakat
terhadap mutu upaya perbaikan yang
pelayanan diinformasikan kepada
dalam rangka masyarakat
memberikan
kepuasan bagi
pengguna
pelayanan.
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Pokok Pikiran
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah,
oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan kinerja.
Fakta dan
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Analisis
dilakukan untuk memenuhi
Elemen Penilaian Rekam implementasi
persyaratan Dokumen lain yang
Dokumen sebagai regulasi dan bukti lain yang
perlu disiapkan
perlu disiapkan
1. Peluang Berdasarkan masukan dari Bukti pelaksanaan

pengembangan masyarakat/pelanggan/ pertemuan pada
dalam lintas sector dan analisis tingkat puskesmas
penyelenggaraan kebutuhan masyarakat, maupun unit
upaya Puskesmas dilakukan pertemuan pelayanan/
dan pelayanan untuk mengidentifikasi UKM membahas
diidentifikasi dan peluang perbaikan bisa permasalahan dan
ditanggapi untuk pada tingkat puskesmas proses tindak lanjut
perbaikan atau pada tiap unit (sesuai siklus PDCA)
pelayanan atau masing- Hasil identifikasi
masing UKM peluang perbaikan
dan tindak lanjutnya


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
2. Didorong adanya Kepala Puskesmas dan para Notulen rapat

inovasi dalam penanggung jawab UKM/ pada waktu
pengembangan UKP memotivasi anak buah kepala puskesmas/
pelayanan, dan untuk melakukan inovasi penanggung jawab
diupayakan UKM/UKP memberi
pemenuhan pengarahan kepada
kebutuhan sumber anak buah
daya
3. Mekanisme kerja Hasil-hasil perbaikan

dan teknologi inovatif dapat
diterapkan dalam berupa perubahan
pelayanan untuk mekanisme
memperbaiki kerja dan/atau
mutu pelayanan penggunaan
dalam rangka tehnologi untuk
memberikan perbaikan mutu/
kepuasan kepada kinerja pelayanan
pengguna
pelayanan.


Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota
Pokok Pikiran:
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat menyusun Rencana Lima
Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam musrenbang
desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Dokumen
yang perlu
disiapkan
perlu disiapkan
1. Ada Rencana Rencana lima tahunan (kalau
Usulan Kegiatan BLUD: rencana strategi
(RUK) disusun bisnis)
berdasarkan RUK Puskesmas (kalau
Rencana Lima BLUD: Rencana Bisnis
Tahunan Anggaran)
Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan
masyarakat.
2. Ada Rencana RPK Puskesmas

Pelaksanaan
Kegiatan (RPK)
Puskesmas
sesuai dengan
anggaran yang
ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
untuk tahun
berjalan.


Dokumen

yang perlu
disiapkan
perlu disiapkan
3. Penyusunan RUK Lokakarya perencanaan Notulen rapat

dan RPK dilakukan puskesmas yang dihadiri oleh penyusunan
secara lintas lintas sector dan lintas program perencanaan
program dan lintas baik lokakarya penyusunan Puskesmas:
sektoral. RUK (biasanya dilakukan pada keselarasan rencana
bulan februari atau maret untuk dengan informasi
menyusun RUK tahun mendatang) kebutuhan harapan
maupun lokakarya penyusunan masyarakat, serta
RPK (biasanya dilakukan pada visi, misi, tupoksi
awal tahun anggaran) Puskesmas
4. RUK dan RPK RUK dan RPK

merupakan Puskesmas
rencana terintegrasi merupakan
dari berbagai Upaya rencana
Puskesmas. terintegrasi
5. Ada kesesuaian RUK dan RPK

antara Rencana Puskesmas
Pelaksanaan merupakan
Kegiatan (RPK) rencana
dengan Rencana terintegrasi,
Usulan kegiatan dan rencana
(RUK) dan Rencana lima tahunan
Lima Tahunan pencapaian SPM
Puskesmas. Puskesmas


Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan
mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari hasil monitoring
dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja
Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang perlu Rekam
Dokumen lain Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk implementasi dan Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai regulasi yang perlu analisis
memenuhi persyaratan bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
1. Ada mekanisme Monitoring kinerja Ketentuan tentang Bukti-bukti
monitoring dilakukan antara lain mekanisme monitoring agar pelaksanaan
yang dilakukan melalui pertemuan dimuat dalam kebijakan monitoring/supervisi
oleh Pimpinan (lokakarya) pembahasan Kepala Puskesmas oleh pimpinan
Puskesmas dan kinerja secara periodic Puskesmas dan
Penanggung jawab dengan indicator yang Penanggung jawab
Upaya Puskesmas jelas. Monitoring juga program
untuk menjamin dapat dilakukan dengan
bahwa pelaksana cara supervise, maupun
melaksanakan menelaah laporan kegiatan
kegiatan (bulanan) untuk tiap-tiap
sesuai dengan kegiatan UKM maupun UKP
perencanaan oleh penanggung jawab
operasional. program UKM/UKP dan
Kepala Puskesmas
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas

digunakan untuk tentang penetapan indikator Kesehatan
monitoring dan prioritas untuk monitoring Kabupaten/Kota
menilai proses dan menilai kinerja tentang indikator-
pelaksanaan dan indikator prioritas
pencapaian hasil dalam pelayanan
pelayanan. kesehatan di
Kabupaten/Kota


Dokumen
Kegiatan yang perlu

Rekam Fakta dan
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
3. Ada mekanisme Monitoring oleh kepala Bukti pelaksanaan

untuk Puskesmas antara lain pertemuan
melaksanakan dilakukan pada monitoring dan
monitoring pertemuan lokakarya tindak lanjutnya
penyelenggaraan tingkat puskesmas,
pelayanan dan sedang monitoring oleh
tindaklanjutnya penanggung jawab
baik oleh Pimpinan dilakukan pada pertemuan-
Puskesmas maupun pertemuan pada masing-
Penanggung jawab masing unit kerja (lihat
Upaya Puskesmas. EP 1)
4. Ada mekanisme Revisi rencana dilakukan Mekanisme (tata cara) untuk Revisi rencana
untuk melakukan pada saat lokakarya melakukan revisi agar berdasarkan hasil
revisi terhadap pembahasan hasil dimuat dalam kebijakan monitoring
perencanaan monitoring kepala puskesmas Revisi rencana,
operasional program kegiatan,
jika diperlukan pelaksanaan
berdasarkan program berdasar
hasil monitoring hasil monitoring
pencapaian
kegiatan dan bila
ada perubahan
kebijakan
pemerintah.


Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku dan pedoman dari
Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara
optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
1. Ditetapkan jenis- Ketetapan Kepala Puskesmas
jenis pelayanan ttg jenis pelayanan yang
sesuai dengan disediakan oleh Puskesmas
Peraturan
Perundangan
dan Pedoman
dari Kementerian
Kesehatan untuk
memenuhi
kebutuhan
dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan Sosialisasi pelayanan Bukti-bukti adanya
mengetahui jenis- puskesmas kepada Sasaran pemberitahuan/
jenis pelayanan program, pasien, keluarga sosialisasi kepada
yang disediakan pasien: dapat berupa masyarakat/
oleh Puskesmas poster, leaflet, brosur, dsb pelanggan
dan memanfaatkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan tersebut.


Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor terkait untuk meningkatkan
kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan
berwawasan kesehatan
Dokumen
disiapkan
perlu disiapkan
1. Masyarakat dan Penyampaian informasi ttg . Rekam bukti
pihak terkait baik tujuan, sasaran, tugas pemberian informasi
lintas program pokok, fungsi dan kegiatan lintas program
maupun lintas puskesmas kepada dan lintas sektor
sektoral mendapat masyarakat, lintas sector, tentang tujuan,
informasi yang dan lintas program dan sasaran, tugas pokok,
memadai tentang pihak terkait: bisa melalui fungsi, dan kegiatan
tujuan, sasaran, surat, leaflet, brosur, puskesmas
tugas pokok, fungsi website, dsb
dan kegiatan
Puskesmas
2. Ada penyampaian Meminta masukan Hasil evaluasi
informasi dan kepada masyarakat, lintas dan tindak
sosialisasi yang sector dan linta program lanjut terhadap
jelas dan tepat tentang kejelasan dan penyampaian
berkaitan dengan ketepatan informasi informasi kepada
program kesehatan yang disampaikan (dapat masyarakat, sasaran
dan pelayanan yang dilakukan melalui survey program, lintas
disediakan oleh atau pada saat pertemuan) program, lintas
Puskesmas kepada sector
masyarakat dan
pihak terkait.


Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara
pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat
membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat
membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
1. Puskesmas Meminta masukan dari Hasil evaluasi
mudah dijangkau masyarakat ttg kemudahan tentang akses
oleh pengguna menjangkau puskesmas, terhadap petugas
pelayanan baik akses terhadap lokasi yang melayani
puskesmas, pelayanan program, dan akses
puskesma, dan petugas terhadap Puskesmas
puskesmas
2. Proses Pertemuan sebagai Tindak Bukti tindak lanjut

penyelenggaraan lanjut terhadap hasil perbaikan akses
pelayanan memberi evaluasi akses, dalam terhadap Puskesmas
kemudahan bagi bentuk upaya untuk
pelanggan untuk memberi kemudahan
memperoleh dalam memperoleh
pelayanan pelayanan maupun
informasi ttg pelayanan
3. Tersedia pelayanan Evaluasi ketepatan Bukti evaluasi

sesuai jadwal yang pelaksanaan pelayanan ketepatan pelayanan
ditentukan. terhadap jadual terhadap jadual dan
tindak lanjutnya


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
4. Teknologi dan Tindak lanjut terhadap Bukti tindak

mekanisme hasil evaluasi akses lanjut dalam
kerja dalam dalam bentuk perubahan bentuk perbaikan
penyelenggaraan mekanisme kerja atau mekanisme kerja
pelayanan penggunaan tehnologi atau penggunaan
memudahkan tehnologi
akses terhadap
masyarakat.
5. Ada strategi Kebijakan yang memuat Bukti pelaksanaan

komunikasi untuk strategi komunikasi komunikasi dengan
memfasilitasi dengan masyarakat untuk masyarakat untuk
kemudahan memfasilitasi kemudahan memfasilitasi
akses masyarakat akses masyarakat terhadap kemudahan akses
terhadap pelayanan, (misalnya SMS,
pelayanan. Hot line center, kotak saran)
6. Tersedia akses Bukti adanya

komunikasi media komunikasi
dengan pengelola yang disediakan
dan pelaksana dan rekam bukti
untuk membantu adanya komunikasi
pengguna masyarakat/
pelayanan dalam pengguna pelayanan
memperoleh dengan pengelola
pelayanan sesuai dan/atau pelaksana
kebutuhan
spesifik pengguna
pelayanan.


Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang direncanakan
dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
1. Ada kejelasan Jadwal pelaksanaan
jadwal pelaksanaan kegiatan
kegiatan Puskesmas
Puskesmas.
2. Jadwal pelaksanaan Proses penyusunan dan Bukti upaya

kegiatan disepakati kesepakatan jadwal menyepakati
bersama. jadual baik dalam
pertemuan maupun
pemberiahuan
misalnya lewat
telpon atau surat
menyurat.
3. Pelaksanaan Evaluasi kesesuaian Hasil evaluasi

kegiatan sesuai Pelaksana program dan terhadap
dengan jadwal pelayanan di Puskesmas pelaksanaan
dan rencana yang dengan jadual kegiatan apakah
disusun sesuai dengan jadwal


Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan,
dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja yang
terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan
• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan
ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif perlu
mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme lokakarya
mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Dokumen
disiapkan
perlu disiapkan
1. Ada koordinasi dan Mini lokakarya Lintas SOP/Kerangka acuan Bukti pelaksanaan
integrasi dalam program, lintas sektor. minilokakarya puskesmas minilokakarya lintas
penyelenggaraan untuk koordinasi dan sector dan lintas
pelayanan dan integrasi penyelenggaraan program
Upaya Puskesmas program dan
dengan pihak penyelenggaraan pelayanan
terkait, sehingga
terjadi efisiensi
dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Ketentuan tata naskah dan Bukti

prosedur dan pendokumentasian dokumen pendokumentasian
pelaksanaan dan rekam kegiatan prosedur dan
kegiatan pencatatan kegiatan
didokumentasikan.


Dokumen
disiapkan
perlu disiapkan
3. Dilakukan Kegiatan untuk identifikasi, Bukti pelaksanaan

kajian terhadap kajian, tindak lanjut kajian masalah
masalah-masalah masalah-masalah dan tindak
spesifik yang ada spesifik yang terkait dg lanjutnya (bukti
dalam proses penyelenggaraan program pelaksanaan upaya
penyelenggaraan dan pelayanan Puskesmas perbaikan yang
pelayanan dan berkesinambungan
Upaya Puskesmas, dengan siklus PDCA)
untuk kemudian
dilakukan koreksi
dan pencegahan
agar tidak terulang
kembali
4. Dilakukan kajian Kegiatan untuk Hasil kajian dan

terhadap masalah- mengidentifikasi, kajian, tindak lanjut thd
masalah yang tindak lanjut masalah- masalah-masalah
potensial terjadi masalah potensial yang yang potensial
dalam proses mungkin terjadi dalam terjadi dalam
penyelenggaraan penyelenggaraan program penyelenggaran
pelayanan dan dan pelayanan Puskesmas pelayanan
dilakukan upaya
pencegahan.
5. Penyelenggara Monitoring Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

pelayanan kegiatan UKM dan UKP kegiatan monitoring
secara konsisten pelaksanaan kegiatan
mengupayakan dan pelayanan
agar pelaksanaan Puskesmas, serta
kegiatan dilakukan tindak lanjutnya.
dengan tertib
dan akurat agar
memenuhi harapan
dan kebutuhan
pelanggan.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam Rekomendasi Nilai
Dokumen lain analisis
memenuhi persyaratan implementasi dan
Dokumen sebagai regulasi yang perlu
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
6. Informasi yang Pemberian informasi ttg Bukti pemberian
akurat dan kegiatan program dan informasi kepada
konsisten diberikan pelayanan Puskesmas masyarakat
kepada pengguna kegiatan program
pelayanan dan dan pelayanan
pihak terkait. Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten.
7. Dilakukan Pelaksanaan perbiakan Bukti-bukti

perbaikan proses mutu/kinerja yang perbaikan alur kerja
alur kerja untuk berkesinambungan (PDCA) dalam pelaksanaan
meningkatkan program dan
efesiensi agar pelayanan
dapat memenuhi Puskesmas
kebutuhan dan
harapan pengguna
pelayanan
8. Ada kemudahan Kegiatan konsultasi Bukti pelaksanaan

bagi pelaksana kepada penanggung jawab konsultasi pelaksana
pelayanan untuk oleh pelaksana dalam dengan penanggung
memperoleh pelaksanaan program dan jawab
bantuan konsultatif pelayanan
jika membutuhkan
9. Ada mekanisme SOP/Kerangka acuan
yang mendukung pelaksanaan minilokakarya
koordinasi dalam dalam upaya koordinasi
pelaksanaan dalam pelaksanaan program
kegiatan pelayanan


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
10. Ada kejelasan Dukungan tehnologi Kebijakan tentang
prosedur, kejelasan informasi untuk tertib kewajiban menjalankan
tertib administrasi, administrasi (jika tertib administrasi
dan dukungan memungkinkan) dalam penyelenggaraan
tehnologi sehingga pelayanan dan administrasi
pelaksanaan manajemen,
pelayanan minimal ketersediaan, SOP
dari kesalahan, tentang penyelenggaraan
tidak terjadi program, SOP tentang
penyimpangan penyelenggaraan pelayanan,
maupun SOP tentang tertib
keterlambatan. administratif,
11. Pelaksana Dukungan kepala Puskemas

kegiatan mendapat dalam pelaksanaan
dukungan kegiatan program dan
dari pimpinan pelayanan di Puskesmas
Puskesmas yang ditunjukkan dalam
pemberian motivasi,
kesempatan berkonsultasi,
dan pemberian arahan
pada waktu memberikan
arahan pada rapat maupun
dalam pelaksanaan
kegiatan


Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan
dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan
sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan
tehnologi informasi yang tersedia.
• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan
Dokumen
disiapkan
perlu disiapkan
1. Ada mekanisme SOP keluhan dan umpan
yang jelas untuk balik dari masyarakat,
menerima keluhan pengguna pelayanan, media
dan umpan balik komunikasi yang disediakan
dari pengguna untuk menyampaikan
pelayanan, umpan balik
maupun pihak
terkait tentang
pelayanan dan
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan Pertemuan untuk Hasil analisis dan
balik direspons, membahas dan menindak rencana tindak lanjut
diidentifikasi, lanjut keluhan atau umpan keluhan dan umpan
dianalisa, dan balik masyarakat balik
ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut . Bukti tindak lanjut
sebagai tanggapan terhadap keluhan
terhadap keluhan dan umpan balik
dan umpan balik.
4. Ada evaluasi Pertemuan evaluasi Bukti evaluasi thd

terhadap tindak terhadap tindak lanjut tindak lanjut
lanjut keluhan/ keluhan keluhan/umpan balik
umpan balik.


Standar:
1.3. Evaluasi Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan
ditindaklanjuti
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada
periode berikutnya
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk
perbaikan
• Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu
pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari
Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Dokumen
disiapkan
perlu disiapkan
1. Ada mekanisme SOP penilaian kinerja oleh
untuk melakukan Pimpinan dan Penanggung
penilaian kinerja jawab
yang dilakukan
oleh Pimpinan
Puskesmas dan
Pelanggung
jawab Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
puskesmas
2. Penilaian kinerja Kegiatan penilaian kinerja. Bukti pelaksanaan
difokuskan untuk Tindak lanjut penilaian penilaian kinerja
meningkatkan kinerja dalam bentuk Bukti pelaksanaan
kinerja perbaikan atau kegiatan perbaikan
pelaksanaan Upaya inovasi berdasarkan evaluasi
Puskesmas dan kinerja
kegiatan pelayanan
Puskesmas


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
3. Ada indikator SK tentang indikator- Bukti pengumpulan
yang jelas untuk indikator yang digunakan data indicator
melakukan untuk penilaian kinerja kinerja
penilaian kinerja
4. Pimpinan Penetapan tahapan untuk Rencana lima
Puskesmas mencapai target yang tahunan, RUK,
menetapkan ditetapkan yang dituangkan dan RPK dengan
tahapan cakupan dalam rencana puskesmas pentahapan
Upaya Puskesmas rencana lima tahunan pencapaian indicator
untuk mencapai maupun rencana tahuna kinerja yang jelas
indikator dalam dengan pentahapan yang
mengukur kinerja jelas
Puskesmas sesuai
dengan target yang
ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Monitoring dan penilaian Bukti pelaksanaan

Penilaian Kinerja kinerja UKM dan UKP monitoring dan
dilakukan secara penilaian kinerja,
periodik untuk hasil dan tindak
mengetahui lanjutnya
kemajuan dan
hasil pelaksanaan
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan
Puskesmas


Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesma
Pokok Pikiran:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi yang dapat
dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Dokumen
disiapkan
perlu disiapkan
1. Hasil penilaian Analisis hasil penilaian Hasil penilaian
kinerja Puskesmas kinerja kinerja dan distribusi
dianalisis dan hasil penilaian
diumpan balikkan kinerja pada pihak-
pada pihak terkait pihak terkait
2. Hasil analisis data Analisis data kinerja Hasil

kinerja dengan melakukan pembandingkan data
dibandingkan perbandingan data kinerja terhadap
dengan acuan kinerja terhadap standar standar dan
standar atau jika (kajibanding dengan kajibanding dengan
dimungkinkan Puskesmas lain) Puskesmas lain, serta
dilakukan juga tindak lanjutnya
kajibanding
(benchmarking)
dengan Puskesmas
lain
3. Hasil penilaian Pemanfaatan hasil Rekam tindak lanjut
kinerja digunakan penilaian kinerja untuk penilaian kinerja
untuk memperbaiki perbaikan kinerja PDCA) dalam bentuk upaya
kinerja pelaksanaan perbaikian kinerja
kegiatan Puskesmas
4. Hasil penilaian Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil penilaian RUK yang memuat
kinerja digunakan Penanggung jawab Upaya kinerja untuk perencanaan data dan analisis
untuk perencanaan Puskesmas, dan pelaksana puskesmas penilaian kinerja
periode berikutnya


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
5. Hasil penilaian Laporan penilaian
kinerja dan kinerja dan tindak
tindak lanjutnya lanjut kepada
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota


BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Tata kelola sarana Puskesmas
Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan
kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau rencana
pembangunan Puskesmas
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekomendasi Nilai
dan bukti lain yang analisis
memenuhi persyaratan regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan

terhadap pendirian pendirian Puskesmas
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata
mempertimbangkan tata ruang daerah dalam
ruang daerah pendirian puskesmas


Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio

mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional
perizinan yang berlaku puskesmas
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan
di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
1. Puskesmas Bangunan fisik

diselenggarakan di puskesmas adalah
atas bangunan yang bangunan permanen
permanen.
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik

bergabung dengan tempat puskesmas tidak
tinggal atau unit kerja bergabung dengan
yang lain. tempat tinggal atau unit
kerja yang lain
3. Bangunan Puskesmas Evaluasi kondisi Hasil evaluasi thd
memenuhi persyaratan bangunan fisik puskesmas bangunan fisik puskesmas
lingkungan yang sehat. dan tindak lanjutnya.
Bangunan fisik puskesmas
memenuhi persyaratan
lingkungan sehat


Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan
pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang tindakan,
ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk
akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan
kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
1. Ketersediaan ruangan Rapat untuk membahas Tindak lanjut hasil
memenuhi persyaratan penataan ruang agar pertemuan dengan
minimal dan kebutuhan dapat memenuhi mengatur penataan ruang
pelayanan persyaratan minimal dan di puskesmas untuk
kebutuhan pelayanan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan
pelayanan
2. Tata ruang Pengaturan tata ruang Denah Puskesmas

memperhatikan puaskesmas dengan
akses, keamanan, dan memperhatikan
kenyamanan. kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang

mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang kepentingan orang
dengan disabilitas, anak- dengan disabilitas, anak,
anak, dan orang usia dan usia lanjut
lanjut


Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang analisis
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan
1. Tersedia prasarana Evaluasi terhadap kondisi Bukti evaluasi dan tindak
Puskesmas sesuai prasarana puskesmas lanjut
kebutuhan apakah sesuai dengan
kebutuhan
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

yang terjadwal terhadap pemeliharaan sesuai pemeliharaan
prasarana Puskesmas jadual yang disusun
3. Dilakukan monitoring Monitoring pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan pemeliharaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas monitoring
4. Dilakukan monitoring Monitoring fungsi Bukti monitoring fungsi

terhadap fungsi prasarana prasarana yang ada prasarana puskesmas
Puskesmas yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring monitoring monitoring


Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai
dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis
klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat
ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
1. Tersedia peralatan medis Evaluasi ketersediaan Ketersediaan peralatan Daftar inventaris Bukti evaluasi dan tindak
dan non medis sesuai peralatan medis medis dan non medis peralatan medis dan lanjut
jenis pelayanan yang non medis
disediakan
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksanaan Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

yang terjadwal terhadap pemeliharaan peralatan pemeliharaan pemeliharaan peralatan
peralatan medis dan non medis dan non medis medis dan non medis
medis sesuai jadual
3. Dilakukan monitoring Monitoring pemeliharaan Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan peralatan monitoring, hasil
peralatan medis dan non monitoring, dan tindak
medis lanjut
4. Dilakukan monitoring Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan
terhadap fungsi peralatan peralatan medis dan non monitoring, hasil
medis dan non medis medis monitoring
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut

terhadap hasil monitoring monitoring


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
6. Dilakukan kalibrasi untuk Pelaksanaan kalibraisi Daftar peralatan jadwal, dan bukti
peralatan medis dan yang perlu pelaksanaan kalibrasi
non medis yang perlu dikalibrasi
dikalibrasi
7. Peralatan medis dan non Perizinan alat-alat yang Bukti izin peralatan
medis yang memerlukan memerlukan izin
izin memiliki izin yang
berlaku
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
1. Kepala Puskesmas adalah Profil kepegawaian

tenaga kesehatan Kepala Puskesmas
2. Ada kejelasan persyaratan Kebijakan tentang

Kepala Puskesmas Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala

tugas Kepala Puskesmas Puskesmas


Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
4. Terdapat bukti Dokumen profil
pemenuhan persyaratan kepegawaian
penanggung jawab sesuai dan persyaratan
dengan yang ditetapkan. Kepala Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan
diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.
1. Dilakukan analisis Analisis kebutuhan tenaga Bukti analisis kebutuhan

kebutuhan tenaga sesuai tenagan
dengan kebutuhan
dan pelayanan yang
disediakan
2. Ditetapkan persyaratan Kebijakan tentang

kompetensi untuk tiap- Persyaratan kompetensi
tiap jenis tenaga yang untuk tiap jenis tenaga
dibutuhkan yang ada
3. Dilakukan upaya untuk Tindak lanjut terhadap Hasil evaluasi

pemenuhan kebutuhan hasil analisis kebutuhan pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan tenaga tenaga terhadap
yang dipersyaratkan persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap

tugas untuk setiap tenaga yang ada
tenaga yang bekerja di
Puskesmas
5. Persyaratan perizinan Kelengkapan surat

untuk tenaga medis, izin sesuai yang
keperawatan, dan tenaga dipersyaratkan dan
kesehatan yang lain dimasukkan dalam
dipenuhi file kepegawaian
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan,
penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi

Puskesmas yang Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas ditetapkan oleh
Kesehatan Kabupaten/ Kepala Dinas
Kota Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan Penanggung tentang penetapan
jawab Program/Upaya Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan UKP Puskesmas


Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
3. Ditetapkan alur Sebagai lampiran SK

komunikasi dan Kepala Puskesmas
koordinasi pada posisi- tentang penetapan
posisi yang ada pada penanggung jawab,
struktur diatur alur pertanggung
jawaban dan pelaporan,
dan mekanisme
pengarahan, komunikasi
dan koordinasi antar
posisi dalam struktur
dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan
dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas
tanggung jawab dan Kepala Puskesmas,
kewenangan yang Penanggung jawab
berkait dengan struktur program dan
organisasi Puskesmas pelaksana kegiatan
2. Pimpinan Puskesmas, Sosialisasi uraian tugas, Bukti pelaksanaan
Penanggung jawab Upaya penjelasan uraian tugas sosialisasi uraian tugas,
Puskesmas, dan karyawan kepada karyawan baru bukti pelaksanaan
memahami tugas, penjelasan uraian tugas
tanggung jawab dan peran kepada karyawan baru
dalam penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
3. Dilakukan evaluasi Pertemuan untuk Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan melakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas terhadap pelaksanaan
uraian tugas
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
1. Dilakukan kajian Pertemuan untuk Bukti kajian terhadap

terhadap struktur mereview (kajian) struktur organisasi
organisasi Puskesmas terhadap struktur Puskesmas
secara periodik organisasi puskesmas
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
2. Hasil kajian Tindak lanjut hasil kajian Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti struktur organisasi, yang struktur organisasi
dengan perubahan/ dapat berupa usulan
penyempurnaan struktur perubahan struktur
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, atau
penambahan kepanitiaan
atau tim


Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Pokok Pikiran:
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan.
Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Lampiran Permenkes No
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, 75/2014
kompetensi sebagai Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana
Penanggung jawab kegiatan yang merupakan
Upaya Puskesmas, dan bagian dari uraian tugas
Pelaksana Kegiatan. atau dituangkan dalam SK
Kepala Puskesmas
2. Ada rencana Rencana pengembangan Pola ketenagaan,
pengembangan pengelola kompetensi pemetaan
Puskesmas dan karyawan kompetensi, rencana
sesuai dengan standar pengembangan
kompetensi. kompetensi
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, Penyusunan
Puskesmas yang disusun pemetaan pola
berdasarkan kebutuhan kompetensi. ketenagaan
4. Ada pemeliharaan catatan/ Pengumpulan Kelengkapan file

dokumen sesuai dengan kelengkapan file kepegawaian untuk
kompetensi, pendidikan, kepegawaian oleh semua pegawai di
pelatihan, keterampilan sekretariat Puskesmas yang update
dan pengalaman


Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
5. Ada dokumen bukti Bukti pelaksanaan

kompetensi dan hasil rencana pengembangan
pengembangan pengelola kompetensi (STTPL,
dan pelaksana pelayanan sertifikat pelatihan, dsb)
6. Ada evaluasi penerapan Evaluasi penerapan Bukti evaluasi dan tindak

hasil pelatihan terhadap hasil pelatihan terhadap lanjut terhadap
pengelola dan pelaksana karyawan yang mengikuti penerapan hasil pelatihan
pelayanan pelatihan
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun
Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi tentang kewajiban
Pimpinan Puskesmas, mengikuti program
Penanggung jawab Upaya orientasi bagi Kepala
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, Penanggung
kegiatan yang baru untuk jawab program dan
mengikuti orientasi dan pelaksana kegiatan yang
pelatihan. baru.
2. Ada kegiatan pelatihan Pelaksanaan kegiatan Kerangka acuan Bukti pelaksanaan
orientasi bagi karyawan orientasi program orientasi, kegiatan orientasi
baru baik Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan
orientasi.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Ada kesempatan bagi SK/SOP untuk mengikuti Bukti sertifikat
Pimpinan Puskesmas, seminar, pendidikan dan mengikuti seminar,
Penanggung jawab Upaya pelatihan. pendidikan, dan
Puskesmas, maupun pelatihan
Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan
masyarakat.
• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
1. Ada kejelasan visi, Lokakarya mini untuk SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan
misi, tujuan, dan tata membahas/menyepakati tentang visi, misi, tujuan lokakarya pembahasan
nilai Puskesmas yang visi, misi, tujuan, dan tata dan tata nilai Puskesmas visi, misi, tujuan, dan tata
menjadi acuan dalam nilai Puskesmas nilai
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/
Kegiatan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Sosialisasi visi, misi, SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan
mengkomunikasikan tujuan, dan tata nilai visi, misi, tujuan dan tata sosialisasi visi, misi,
tata nilai dan tujuan puskesmas nilai Puskesmas tujuan, dan tata nilai
Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Ada mekanisme untuk Lokakarya untuk SOP tentang peninjauan Bukti pelaksanaan
meninjau ulang tata meninjau ulang tata nilai kembali tata nilai dan peninjauan ulang
nilai dan tujuan, serta dan tujuan tujuan Puskesmas tata nilai dan tujuan
menjamin bahwa tata penyelenggaraan
nilai dan tujuan relevan program dan pelayanan
dengan kebutuhan dan
harapan pengguna
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Lokakarya dengan SOP tentang peninjauan Bukti pelaksanaan
menilai apakah kinerja masyarakat dan kembali tata nilai dan peninjauan ulang
Puskesmas sejalan dengan pelanggan untuk tujuan Puskesmas tata nilai dan tujuan
visi, misi, tujuan dan tata memperoleh masukan ttg penyelenggaraan
nilai Puskesmas. kebutuhan masyarakat program dan pelayanan
akan pelayanan
puskesmas
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat
diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
1. Ada mekanisme yang jelas Pengarahan kepala Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
bahwa Pimpinan puskesmas kepada mewajibkan pengarahan
Puskesmas mengarahkan penanggung jawab, dilaksanakan pengarahan
dan mendukung pengarahan penanggung dan SOP pengarahan
Penanggung jawab Upaya jawab kepada pelaksana oleh Kepala Puskesmas
Puskesmas dan pelaksana maupun oleh Penanggung
dalam menjalankan tugas jawab program dalam
dan tanggung jawab pelaksanaan tugas dan
mereka. tanggung jawab. Bukti-
bukti pelaksanaan
pengarahan.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Ada mekanisme Penilaian kinerja Kebijakan dan SOP bukti penilaian kinerja
penelusuran kinerja penilaian kinerja,.
pelayanan untuk
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Penilaian terhadap Struktur organisasi pada

Penanggung jawab Upaya efektivitas struktur tiap-tiap UKM dan unbit-
Puskesmas yang efektif. organisasi yang ada unit pelayanan UKP, dan
(dibahas pada waktu bukti penilaian efektivitas
melakukan review thd struktur yang ada
struktur organisasi)
4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan Bukti pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan pelaporan. pelaporan.
yang dibakukan.


Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di
wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas
1. Ada kejelasan tanggung Fasilitasi peran serta Kebijakan yang Bukti pelaksanaan SMD,
jawab Pimpinan masyarakat dalam menjelaskan bawha MMD.
Puskesmas, Penanggung bidang kesehatan, pimpinan puskesmas,
jawab Upaya Puskesmas fasilitasi pembanungan penanggung jawab,
dan pelaksana kegiatan berwawasan kesehatan dan pelaksana wajib
untuk memfasilitasi memfasilitasi kegiatan
kegiatan pembangunan pembangunan
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan dan pemberdayaan
masyarakat mulai masyarakat (kewajiban
dari perencanaan, ini juga harus dituangkan
pelaksanaan, dan dalam uraian tugas), SOP
evaluasi. pelaksanaan SMD dan
MMD
2. Ada mekanisme yang SOP pemberdayaan

jelas untuk memfasilitasi masyarakat. SOP SMD<
peran serta masyarakat MMD
dalam pembangunan
berwawasan kesehatan
dan Upaya Puskesmas.
3. Ada komunikasi yang Komunikasi dg sasaran Kebijakan/SOP Bukti pelaksanaan

efektif dengan masyarakat program dan masyarakat komunikasi dengan komunikasi dengan
dalam penyelenggaraan tentang program dan sasaran program dan masyarakat dalam
Upaya Puskesmas. kegiatan Puskesmas. masyarakat tentang penyelenggaraan Upaya
penyelenggaraan Puskesmas
program dan kegiatan
Puskesmas.


Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas
ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk
mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila
meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
1. Dilakukan kajian Penilaian kinerja Kerangka acuan, Bukti pelaksanaan
secara periodik penanggung jawab SOP, instrumen kinerja penanggung
terhadap akuntabilitas sebagai wujud tentang penilaian jawab dan tindak
Penanggungjawab akuntabilitas kinerja Penanggung lanjutnya
Upaya Puskesmas oleh penanggung jawab dalam jawab program dan
Pimpinan Puskesmas melaksanakan tugas Penanggung jawab
untuk mengetahui apakah pelayanan sebagai wujud
tujuan pelayanan tercapai akuntabilitas
dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas,
maupun strategi
pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas Kebijakan Kepala
dalam pendelagasian Puskesmas dan SOP
wewenang dari Pimpinan tentang pendelegasian
dan/atau Penanggung wewenang, dengan
jawab Upaya Puskesmas kriteria yang jelas
kepada Pelaksana
Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Ada mekanisme untuk Umpan balik dapat Kebijakan dan SOP Bukti pelaksanaan
memperoleh umpan balik disampaikan secara tentang penyampaian pertemuan evaluasi
dari pelaksana kegiatan lisan maupun tertulis. umpan balik (pelaporan) kinerja
kepada Penanggung Penyampaian umpan dari pelaksana kepada
jawab Upaya Puskesmas balik secara lisan Penanggung jawab
dan Pimpinan Puskesmas dapat difasilitasi program dan pimpinan
untuk perbaikan kinerja melalui pertemuan Puskesmas untuk
dan tindak lanjut. evaluasi kinerja dengan perbaikan kinerja.
memberikan kesempatan
kepada pelaksana dan
penanggung jawab untuk
menyampaikan umpan
balik.
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral.
Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan,
demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
1. Pihak-pihak yang terkait Melalui mekanisme Hasil lokakarya mini

dalam penyelenggaraan lokakarya mini dilakukan lintas program dan lintas
Upaya Puskesmas dan identifikasi pihak-pihak sektor tentang identifikasi
kegiatan pelayanan yang terkait (lintas sektor pihak-pihak terkait dalam
Puskesmas diidentifikasi. maupun lintas program) penyelenggaran program
dalam kegiatan program dan kegiatan Puskesmas
UKM maupun UKP
Puskesmas dan peran
masing-masing
2. Peran dari masing-masing Bukti identifikasi peran
pihak ditetapkan. masing-masing pihak
terkait


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Dilakukan pembinaan, Pelaksanaan Kebijakan/SOP Bukti pelaksanaan
komunikasi dan minilokakarya sebagai pembinaan, komunikasi, koordinasi, pembinaan
koordinasi dengan pihak- ajang komunikasi dan dan koordinasi dan komunikasi melalui
pihak terkait. koordinasi. Mekanisme lokakarya nmini
lain untuk komunikasi
dan koordinasi dapat
dilakukan dengan
memanfaatkan tehnologi
informasi
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi peran pihak SOP evaluasi peran pihak Bukti evaluasi thd peran
terhadap peran serta terkait dalam terkait. Hasil evaluasi pihak terkait dalam
pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya peran pihak terkait dan upaya puskesmas
penyelenggaraan Upaya puskesmas (dapat tindak lanjut.
Puskesmas. dilakukan pada saat rapat
evaluasi kinerja tahunan)
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman
hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur
disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu

(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas,
Puskesmas. Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan
UKM


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan
panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk untuk masing-masing
tiap Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
3. Ada prosedur SOP pelaksanaan

pelaksanaan Upaya kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, pedoman, Kebijakan, Pedoman,

dan prosedur yang jelas dan SOP pengendalian
untuk pengendalian dokumen dan SOP
dokumen dan pengendalian rekaman
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan

jelas untuk menyusun pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)


Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:
• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan
Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, serta
menggunakan media dan teknologi komunikasi yang tersedia.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Ada ketetapan tentang Kebijakan Kepala
pelaksanaan komunikasi Puskesmas tentang
internal di semua tingkat komunikasi internal.
manajemen. (komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi internal

internal.
3. Komunikasi internal Pelaksanaan komunikasi Dokumentasi

dilakukan untuk internal. pelaksanaan
koordinasi dan membahas komunikasi internal
pelaksanaan dan dan bahasan yang
permasalahan dalam dibahas
pelaksanaan Upaya/
Kegiatan Puskesmas.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Komunikasi internal Bukti
dilaksanakan dan pendokumentasian
didokumentasikan. pelaksanaan
komunikasi internal.
5. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut

yang nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal.
komunikasi internal.
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk
menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan
atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
1. Ada kajian dampak Pertemuan untuk Hasil kajian dampak

kegiatan Puskesmas melakukan kajian dampak kegiatan puskesmas
terhadap gangguan/ kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan
dampak negatif terhadap thd lingkungan dan tindak lanjutnya
lingkungan. tindak lanjut untuk
meminimalkan/mencegah
adanya risiko thd
lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis Pelaksanaan Kebijakan Kepala Hasil pelaksanaan

tentang pengelolaan risiko manajemen risiko dalam Puskesmas tentang manajemen risiko:
akibat penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan penerapan pengelolaan identifikasi risiko, analisis
Upaya Puskesmas dan puskesmas risiko akibat risiko pencegahan risiko.
kegiatan pelayanan penyelenggaraan upaya
Puskesmas. puskesmas. Panduan
manajemen risiko.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
3. Ada evaluasi dan tindak Pelaksanaan tindak lanjut Hasil kajian dan
lanjut terhadap gangguan/ hasil kajian dampak tindak lanjut terhadap
dampak negatif terhadap negatif thd lingkungan. ganggung/dampak negatif
lingkungan, untuk thd lingkungan dan
mencegah terjadinya pencegahannya.
dampak tersebut.
Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada
masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh
masyarakat.
• Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
yang ada di wilayah kerja
• Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukun
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan Daftar jejaring dan

jaringan dan jejaring jejaring fasilitas jaringan Puskesmas
faslitas pelayanan pelayanan kesehatan yang
kesehatan yang ada di ada di wilayah kerja
wilayah kerja Puskesmas
2. Disusun program Penyusunan Program Perencanaan Program
pembinaan terhadap pembinaan jaringan pembinaan jaringan
jaringan dan jejaring dan jejaring fasilitas dan jejaring fasilitas
fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan,
kesehatan dengan jadual (identifikasi jejaring dan jadual dan penanggung
dan penanggung jawab jaringan dan penyusunan jawab tiap kegiatan
yang jelas program dilakukan pembinaan (perencanaan
dalam pertemuan kepala program pembinaan
puskesmas dengan bisa terintegrasi dengan
penanggung jawab dan kegiatan masing-masing
pelaksana dalam forum UKM dan UKP)
lokakarya mini


Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
3. Program pembinaan Pelaksanaan pembinaan Bukti pelaksanaan
terhadap jaringan dan jaringan dan jejaring kegiatan pembinaan
jejaring fasilitas pelayan jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
4. Dilakukan tindak lanjut Evaluasi terhadap Rekam kegiatan evaluasi
terhadap hasil pembinaan kegiatan pembinaan dan bukti tindaklanjut
jaringan dan jejaring dan kegiatan pembinaan
tindak lanjutnya jejaring dan jaringan
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan

pendokumentasian dan pembinaan jaringan
pelaporan terhadap dan jejaring dan
pelaksanaan kegiatan pelaporannya
pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan


Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
Pokok Pikiran:
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
1. Pimpinan Puskesmas Minilokakarya Bukti pelaksanaan
mengikutsertakan perencanaan untuk minilokakarya
Penanggung jawab Upaya penyusunan program dan perencanaan untuk
Puskesmas dan pelaksana anggaran yang diikuti penyusunan program
dalam pengelolaan oleh penanggung jawab dan anggaran Bukti
anggaran Puskesmas dan pelaksana keterlibatan penanggung
mulai dari perencanaan Keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP
anggaran, penggunaan jawab UKM dan UKP dalam monitoring
anggaran maupun dalam monitoring dan evaluasi capaian
monitoring penggunaan pencapaian kinerja dan kinerja dan penggunaan
anggaran. penggunaan anggaran anggaran
untuk pelaksanaan
kegiatan (baik dalam
pertemuan monitoring
maupun pertemuan di
masing-masing unit kerja)
Keterlibatan penanggung
jawab UKM dan
UKP dalam evaluasi
pencapaian kinerja dan
penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas

jawab pengelola keuangan dan tanggung jawab
Puskesmas. pengelola keuangan
3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan

penggunaan anggaran anggaran. Keuangan (sesuai
dalam pelaksanaan Upaya dengan dana
Puskesmas dan kegiatan yang tersedia di
pelayanan Puskesmas. Puskesmas, misalnya
BOK, Jamkesmas,
dsb).


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan
pembukuan. anggaran. pembukuan
5. Ada mekanisme untuk Audit kinerja pengelola SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan
melakukan audit penilaian keuangan (pemeriksaan kinerja pengelola audit penilaian kinerja
kinerja pengelola langsung oleh atasan keuangan. pengelola keuangan
keuangan Puskesmas. langsung)
6. Ada hasil audit/penilaian Audit penilaian kinerja Hasil audit kinerja
kinerja keuangan. keuangan pengelola keuangan.
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi
(SAP).
1. Ditetapkan Petugas SK penetapan dan uraian
Pengelola Keuangan tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas
tanggung jawab pengelola dan tanggung jawab
keuangan. pengelola keuangan.
3. Pengelolaan keuangan Pelaksanaan pengelolaan Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan, dan keuangan, dokumen keuangan Bukti
peraturan yang berlaku penyusunan rencana rencana anggaran, pemeriksaan/audit
dan rencana anggaran anggaran Puskesmas. dokumen proses keuangan yang dilakukan
yang disusun sesuai Bukti pemeriksaan /audit pengelolaan oleh Kepala Puskesmas
dengan rencana oleh Kepala Puskesmas keuangan. (yang juga menyatakan
operasional. terhadap pelaksanaan kesesuaian/ketidak
pengelolaan keuangan sesuaian thd panduan/
standar)


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Laporan dan Pedoman Dokumen laporan dan
Pertanggungjawaban pengelolaan pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan keuangan program keuangan.
sesuai ketentuan yang dari Dinas Kesehatan
berlaku. Kabupaten/Kota.
5. Dilakukan audit Audit dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan dan
terhadap pengelolaan audit keuangan. tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya keuangan.
ditindaklanjuti.
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan
pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut
digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak,
surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan Kepala SK Kepala Puskesmas
data dan informasi Puskesmas dan tentang jenis data dan
yang harus tersedia di penanggung jawab informasi yang perlu
Puskesmas. untuk mengidentifikasi disediakan di Puskesmas.
kebutuhan data dan SK pengelola informasi
informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Nilai
perlu disiapkan
2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,

pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, retrieving penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Puskesmas dan data. retrieving (pencarian
retrieving (pencarian Penanggung jawab kembali) data.
kembali) data. pelayanan dan pelaksana
kegiatan program.
3. Tersedia prosedur analisis Analisis data dan SOP analisis data.

data untuk diproses informasi.
menjadi informasi.
4. Tersedia prosedur Pelaksanaan pelaporan SOP pelaporan dan .
pelaporan dan distribusi dan distribusi informasi. distribusi informasi
informasi kepada pihak-
pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh
informasi.
5. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi dan tindak Bukti evaluasi
tindak lanjut terhadap lanjut terhadap (kinerja) dan tindak
pengelolaan data dan pengelolaan data lanjut (kinerja)
informasi. pengelolaann data
dan informasi.


Standar:
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas
perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas . Brosur, leaflet, poster

kewajiban pengguna tentang hak dan ttg hak dan kewajiban
Puskesmas. kewajiban sasaran sasaran program dan
program dan pasien pasien/pengguna jasa
pengguna pelayanan Puskesmas
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada Sosialisasi hak dan Bukti pelaksanaan

masyarakat dan pihak- kewajiban masyarakat/ sosialisasi dan
pihak yang terkait sasaran/pasien kepada pemahaman karyawan
tentang hak dan masyarakat, sasaran, akan hak dan kewajiban
kewajiban mereka. pasien, tokoh masyarakat, pengguna
lintas sektor, dan
karyawan Puskesmas


Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
3. Ada kebijakan Kebijakan yang Pelaksanaan pelayanan
dan prosedur menyatakan kewajiban memperhatikan hak dan
pemyelenggaraan karyawan puskesmas kewajiban masyarakat/
Puskesmas untuk memberikan pengguna
mencerminkan pelayanan dengan
pemenuhan terhadap hak memperhatikan
dan kewajiban pengguna. hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan
kewajiban pengguna,
misalnya hak akan
privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan
Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan
Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
1. Ada peraturan internal Pertemuan penyusunan SK Kepala Puskesmas

yang disepakati bersama peraturan internal dan kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, peraturan internal
Penanggung jawab Upaya yang berisi peraturan
Puskesmas dan Pelaksana bagi karyawan dalam
dalam melaksanakan pelaksanaan Upaya
Upaya Puskesmas dan Puskesmas dan kegiatan
kegiatan Pelayanan pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Peraturan internal Pertemuan penyusunan Dalam notulen rapat
tersebut sesuai dengan peraturan internal dapat dibukti bahwa
visi, misi, tata nilai, dan dalam pembahasan
tujuan Puskesmas. peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi
standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan
perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan
perundangan yang berlaku.
1. Ada penunjukkan secara Proses pemilihan SK Kepala

jelas petugas pengelola pihak ketiga dengan Puskesmas tentang
Kontrak / Perjanjian Kerja menggunakan kriteria penyelenggaraan
Sama yang jelas kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
2. Ada dokumen Kontrak/ Dokumen kontrak/

Perjanjian Kerja Sama perjanjian kerja
yang jelas dan sesuai sama dengan pihak
dengan peraturan yang ketiga.
berlaku.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
analisis
perlu disiapkan
3. Dalam dokumen Kontrak/ Dokumen kontrak/
Perjanjian Kerja Sama ada perjanjian kerja
kejelasan, kegiatan yang sama dengan pihak
harus dilakukan, peran dan ketiga.
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan
kerja.
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan
indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
1. Ada kejelasan indikator Dokumen kontrak/PKS Kejelasan indikator dan

dan standar kinerja standar kinerja pada
pada pihak ketiga dalam dokumen kontrak.
melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan Monitoring kinerja pihak Kebijakan dan SOP Bukti pelaksanaan
evaluasi oleh pengelola ketiga. monitoring kinerja monitoring kienrja pihak
pelayanan terhadap pihak ketiga. Instrumen ketiga
pihak ketiga berdasarkan monitoring dan evaluasi,
indikator dan standar dan hasil monitoring
kinerja. kinerja pihak ketiga.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
3. Ada tindak lanjut Tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut hasil
terhadap hasil monitoring hasil monitoring dan monitoring
dan evaluasi evaluasi pihak ketiga
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran:
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan
terpelihara dengan baik.
• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan
peralatan Puskesmas.
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas
jawab barang inventaris dan tanggung jawab
Puskesmas. pengelola barang.
2. Ada daftar inventaris Inventarisasi sarana dan Daftar inventaris

sarana dan peralatan peralatan puskesmas
Puskesmas yang
digunakan untuk
pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
3. Ada program kerja Program pemeliharaan

pemeliharaan sarana dan dan bukti pelaksanaan
peralatan Puskesmas. program pemeliharaan


Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
4. Pelaksanaan Pelaksanaan program Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan kerja. program pemeliharaan
peralatan sesuai program
kerja.
5. Ada tempat penyimpanan/

gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi
persyaratan.
6. Ada program kerja SK penanggung jawab

kebersihan lingkungan kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas. Program
kerja kebersihan
lingkungan.
7. Pelaksanaan kebersihan Pelaksanaan program Bukti pelaksanaan

lingkungan Puskesmas kerja kebersihan kegiatan pemeliharaan
sesuai dengan program lingkungan puskesmas kebersihan lingkungan
kerja. puskesmas
8. Ada program kerja SK Penanggung jawab

perawatan kendaraan, kendaraan Program kerja
baik roda empat maupun perawatan kendaraan.
roda dua.
9. Pelaksanaan Pelaksanaan program Bukti pelaksanaan

pemeliharaan kendaraan kerja pemeliharaan program kerja
sesuai program kerja kendaraan. pemeliharaan kendaraan
10. Pencatatan dan pelaporan Pencatatan dan pelaporan Dokumen pencatatan

barang inventaris. barang inventaris dan pelaporan barang
inventaris.


BAB III
Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu
dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan
koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan
menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi Dokumen lain Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai analisis
persyaratan yang perlu dan bukti lain yang
regulasi
disiapkan perlu disiapkan
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab
menetapkan Penanggung manajemen mutu
jawab manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, Uraian
wewenang dan tanggung tugas,wewenang
jawab Penanggung jawab dan tanggung jawab
manajemen mutu. penanggung jawab
manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Lokakarya penyusunan Pedoman Bukti pelaksanaan .

Mutu dan Kinerja disusun pedoman peningkatan mutu peningkatan lokakarya untuk
bersama oleh Penanggung dan kinerja mutu dan kinerja penyusunan kebijakan
jawab manajemen mutu puskesmas mutu, pedoman
dengan Kepala Puskesmas mutu, tata nilai,
dan Penanggung jawab dan penggalangan
Upaya Puskesmas. komitmen bersama


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
4. Kebijakan mutu dan tata Lokakarya penyusunan SK Kepala Puskesmas

nilai disusun bersama kebijakan mutu dan tata nilai tentang Kebijakan
dan dituangkan dalam mutu.
pedoman (manual) mutu/
Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja sesuai
dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Lokakarya penggalangan . Sda & Bukti yang

Penanggung jawab Upaya komitmen menunjukkan
Puskesmas, dan Pelaksana adanya Komitmen
Kegiatan Puskesmas bersama seluruh
berkomitmen untuk jajaran puskesmas
meningkatkan mutu dan untuk meningkatkan
kinerja secara konsisten mutu dan kinerja
dan berkesinambungan. (pernyataan tertulis,
foto).
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik
melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
1. Ada rencana kegiatan Lokakarya penyusunan Rencana tahunan Bukti pelaksanaan

perbaikan mutu dan program mutu puskesmas dan perbaikan mutu dan lokakarya penyusunan
kinerja Puskesmas. keselamatan pasien (kaitkan kinerja puskesmas. rencana (program)
dengan bab VI dan IX) mutu puskesmas dan
keselamatan pasien


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
2. Kegiatan perbaikan mutu Pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti .
dan kinerja Puskesmas perbaikan mutu dan kinerja pelaksanaan
dilakukan sesuai dengan sesuai dengan rencana yang perbaikan mutu
rencana kegiatan yang disusun, terlaksananya upaya dan kinerja,
tersusun dan dilakukan perbaikan mutu di tiap unit notulen tinjauan
pertemuan tinjauan pelayanan (Manajemen, UKM manajemen
manajemen dan UKP) melalui proses PDCA,
yang membahas kinerja dan pelaksanaan pertemuan
pelayanan dan upaya tinjauan manajemen
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Pelaksanaan pertemuan SOP pertemuan Bukti

manajemen membahas tinjauan manajemen tinjauan manajemen. pelaksanaan
umpan balik pelanggan, pertemuan
keluhan pelanggan, tinjauan
hasil audit internal, manajemen
hasil penilaian kinerja, Hasil-hasil
perubahan proses pertemuan dan
penyelenggaraan rekomendasi.
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil
pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk
perbaikan


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
4. Rekomendasi hasil Pelaksanaan tindak lanjut Rencana tindak lanjut bukti dan hasil
pertemuan tinjauan terhadap rekomendasi hasil terhadap temuan pelaksanaan tindak
manajemen temuan tinjauan manajemen. tinjauan manajemen, lanjut terhadap
ditindaklanjuti dan rekomendasi hasil
dievaluasi. peremuan tinjauan
manajemen
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan
kinerja.
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-
pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
1. Pimpinan Puskesmas, Sosialisasi kebijakan dan Kebijakan mutu yang Bukti sosialisasi
Penanggung jawab program mutu, dan peran didalamnya memuat kebijakan, program
Upaya Puskesmas dan masing-masing karyawan kewajiban setiap mutu, dan peran
Pelaksana Kegiatan sehingga terjadi Pemahaman karyawan memahami karyawan dalam
memahami tugas dan peran masing-masing dalam dan berperan peningkatan mutu
kewajiban mereka untuk peningkatan mutu aktif dalam upaya puskesmas dan
meningkatkan mutu dan perbaikan mutu dan keselamatan pasien
kinerja Puskesmas. keselamatan pasien
2. Pihak-pihak terkait terlibat Pembahasan dalam lokakarya Bukti pelaksanaan

dan berperan aktif dalam mini untuk mengidentifikasi lokakarya mini untuk
peningkatan mutu dan pihak-pihak terkait dan peran mengidentifikasi
kinerja Puskesmas. dalam peningkatan mutu dan pihak terkait dan
kinerja puskesmas peran mereka dalam
peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
3. Ide-ide yang disampaikan Lokakarya dengan lintas sektor
oleh pihak-pihak terkait dan pengguna pelayanan
untuk meningkatkan mutu puskesmas, kader, tokoh
dan kinerja Puskesmas masyarakat untuk menjaring
ditindaklanjuti. ide-ide ataupun masukan
untuk peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas baik kinerja
manajerial, ukm dan ukp, dan
tindak lanjut terhadap ide-ide
peningkatan yang disampaikan.
Pertemuan-pertemuan di
tiap unit pelayanan untuk
menjaring ide-ide perbaikan
dan tindak lanjutnya
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan
perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut
dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
1. Data kinerja dikumpulkan, Pengumpulan data indikator Bukti pelaksanaan

dianalisis dan digunakan mutu/kinerja baik manajerial, pengumpulan data
untuk meningkatkan ukm dan ukp kinerja, analisis, dan
kinerja Puskesmas. Analisis data kinerja dan tindak tindak lanjut
lanjut terhadap hasil analisis
data kinerja


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
2. Dilakukan audit internal Dibentuknya tim audit internal Rencana/program Bukti pelaksanaan
secara periodik terhadap Pelaksanaan audit internal kerja tim audit audit internal
upaya perbaikan mutu Pelatihan tim audit internal. internal yang disusun
dan kinerja dalam upaya selama setahun dan
mencapai sasaran- periodik.
sasaran/indikator- SOP audit internal
indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan . Laporan hasil audit

balik hasil audit internal internal
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Tindak lanjut terhadap temuan . Bukti pelaksanaan

terhadap temuan dan dan rekomendasi hasil audit rekomendasi terhadap
rekomendasi dari hasil internal oleh masing-masing hasil temuan dan
audit internal. unit pelayanan, penanggung rekomendasi audit
jawab mutu, dan kepala internal.
puskesmas
5. Terlaksananya rujukan Laporan tindak lanjut temuan SOP rujukan jika tidak
untuk menyelesaikan audit internal dapat menyelesaikan
masalah dari hasil masalah hasil
rekomendasi jika tidak rekomendasi audit
dapat diselesaikan sendiri internal
oleh Puskesmas.


Kriteria: 3.1.5. Adanya upaya
memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan
mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun
keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan,
melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen lain Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi Dokumen sebagai Rekomendasi Nilai
yang perlu dan bukti lain yang analisis
persyaratan regulasi
1. Ada mekanisme untuk Lokakarya untuk mendapat Kebijakan dan SOP Bukti pelaksanaan
mendapatkan asupan dari masukan dari pengguna pelaksanaan lokakarya untuk
pengguna tentang kinerja dan lintas sektor tentang lokakarya, SOP untuk memperolah masukan
Puskesmas. mutu/kinerja puskesmas, mendapatkan asupan pengguna dan lintas
dan mekanisme lain untuk pengguna tentang sektor tentang kinerja
memperoleh asupan, misalnya kinerja Puskesmas. Puskesmas
melalui kotak saran, sms, call
center, dsb
2. Dilakukan survei atau Pelaksanaan survei maupun . Bukti pelaksanaan
masukan melalui forum- forum-forum pemberdayaan survei atau kegiatan
forum pemberdayaan masyarakat forum-forum
masyarakat untuk pemberdayaan
mengetahui bahwa masyarakat
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil Analisis dan tindak lanjut . Bukti pelaksanaan
survei maupun forum- terhadap asupan analisis dan tindak
forum pemberdayaan lanjut terhadap
masyarakat dianalisis dan asupan dari lintas
ditindaklanjuti. sektor, masyarakat,
dan pengguna


Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya
perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu
dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab
kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
1. Ditetapkan indikator Pengumpulan data indikator SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Bukti pelaksanaan
mutu dan kinerja yang mutu/kinerja puskesmas tentang penetapan Kesehatan pengumpulan data
dikumpulkan secara indikator mutu dan Kabupaten/ indikator mutu/
periodik untuk menilai kinerja Puskesmas, Kota tentang kinerja puskesmas
peningkatan kinerja indikator mutu baik manajerial, ukm,
pelayanan. dan kinerja dan ukp
puskesmas, SK
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
tentang SPM.
2. Peningkatan kinerja Pelaksanaan perbaikan mutu Bukti pelaksanaan

pelayanan tersebut dan kinerja.berdasarkan upaya perbaikan
sebagai akibat adanya hasil analisis capaian kinerja mutu/kinerja
upaya perbaikan maupun masukan masyarakat,
mutu dan kinerja lintas sektor, maupun pengguna
penyelenggaraan
pelayanan
3. Ada prosedur tindakan SOP tindakan
korektif. korektif.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi Rekomendasi Nilai
regulasi
4. Ada prosedur tindakan SOP tindakan
preventif. preventif.
5. Hasil pelayanan/program Tindak lanjut terhadap masalah Bukti pelaksanaan

dan kegiatan yang tidak dalam bentuk koreksi, dan tindak lanjut terhadap
sesuai ditindaklanjuti tindakan korektif terhadap hasil yang tidak
dalam bentuk koreksi, masalah yang terjadi. sesuai.
tindakan korektif, dan Adanya upaya antisipatif untuk Bukti dilaksanakannya
tindakan preventif. menganalisis kemungkinan upaya preventif untuk
terjadinya masalah potensial mencegah timbulnya
yang ditindak lanjuti dengan masalah yang
tindakan preventif diantisipasi
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan
untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa
puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian indikator-indikator
kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
1. Kepala Puskesmas Penyusunan rencana kaji Kebijakan, rencana

bersama dengan banding. dan SOP kajibanding
Penanggung jawab Upaya (kerangka acuan kaji
Puskesmas menyusun banding).
rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas Penyusunan instrumen kaji Instrumen kaji
bersama dengan banding kinerja banding.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
menyusun instrumen kaji
banding.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
3. Kegiatan kaji banding Pelaksanaan kegiatan kaji Bukti pelaksanaan

dilakukan sesuai dengan banding kinerja kajibanding kinerja
rencana kaji banding.
4. Hasil kaji banding Analisis hasil kaji banding Bukti analisis hasil .
dianalisis untuk kaji banding.
mengidentifikasi peluang
perbaikan.
5. Disusun rencana tindak Penyusunan rencana tindak Rencana tindak lanjut

lanjut kaji banding. lanjut kaji banding kaji banding.
6. Dilakukan pelaksanaan Pelaksanaan tindak lanjut kaji Bukti tindak lanjut kaji
tindak lanjut kaji banding. banding
banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan
kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan

terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan kaji tindak lanjut terhadap
kaji banding, tindak lanjut banding. pelaksanaan kegiatan
dan manfaatnya. kaji banding


BAB IV
Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan
yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan
harapan masyarakat terutama sasaran program.
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh
masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi
sasaran.
• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
1. Dilakukan identifikasi Pelaksanaan identifikasi Panduan/SOP Bukti pelaksanaan
kebutuhan dan kebutuhan masyarakat/ identifikasi kebutuhan identifikasi kebutuhan
harapan masyarakat, sasaran, melalui SMD dan harapan
kelompok masyarakat, MMD, lokakarya dengan masyarakat/ sasaran
dan individu yang masyarakat/perwakilan terhadap kegiatan
merupakan sasaran masyarakat/lintas sector UKM.
kegiatan.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
2. Identifikasi kebutuhan Kerangka acuan,

dan harapan metode, instrumen
masyarakat, kelompok analisis kebutuhan
masyarakat, dan masyarakat/sasaran
individu yang kegiatan UKM.
merupakan sasaran
kegiatan dilengkapi
dengan kerangka
acuan, metode dan
instrumen, cara
analisis yang disusun
oleh Penanggung
jawab UKM
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi Catatan hasil analisis
dicatat dan dianalisis dan identifikasi
sebagai masukan kebutuhan kegiatan
untuk penyusunan UKM dan rencana
kegiatan. kegiatan UKM
4. Kegiatan-kegiatan Proses penyusunan rencana Rencana kegiatan UKM Pedoman-
tersebut ditetapkan kegiatan program berdasar yang ditetapkan oleh pedoman
oleh Kepala hasil analisis kebutuhan dan kepala Puskesmas penyelenggaraan
Puskesmas bersama pedoman sebagai acuan. UKM Puskesmas
dengan Penanggung dari Kemenkes.
jawab UKM Puskesmas
dengan mengacu
pada pedoman dan
hasil analisis
kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
5. Kegiatan- kegiatan Sosialisasi kegiatan kepada . Bukti

tersebut kelompok masyarakat pelaksanaan
dikomunikasikan maupun individu sasaran sosialisasi
kepada masyarakat, kegiatan kepada
kelompok masyarakat, masyarakat,
maupun individu yang kelompok
menjadi sasaran. masyarakat, dan
sasaran.
6. Kegiatan- kegiatan Komunikasi dan koordinasi Panduan/SOP Pedoman

tersebut Lintas program, lintas sektor. koordinasi dan penyelenggaraan
dikomunikasikan untuk menyampaikan komunikasi lintas UKM dari
dan dikoordinasikan kegiatan-kegiatan UKM program dan lintas Kemenkes.
kepada lintas program sektor.
dan lintas sektor
terkait sesuai dengan
pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan

tersebut disusun untuk tiap-tiap UKM.
dalam rencana
kegiatan untuk tiap
UKM Puskesmas.


Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian
dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran
program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
analisis
regulasi
1. Kepala Puskesmas dan Penyusunan kerangka acuan Kerangka acuan
Penanggung jawab agar dapat memperoleh untuk memperoleh
UKM Puskesmas umpan balik (asupan) umpan balik (asupan)
menyusun kerangka pelaksanaan program pelaksanaan program
acuan untuk kegiatan UKM. kegiatan UKM.
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dan sasaran program
tentang pelaksanaan
kegiatan UKM
Puskesmas.
2. Hasil identifikasi Analisis dan tindak lanjut Dokumen hasil

umpan balik hasil identifikasi umpan identifikasi umpan
didokumentasikan balik. balik, analisis dan
dan dianalisis. tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi umpan
balik.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
regulasi
3. Dilakukan Pembahasan umpan balik Bukti pelaksanaan

pembahasan terhadap program. pembahasan, hasil
umpan balik dari pembahasan, tindak
masyarakat maupun lanjut pembahasan.
sasaran oleh
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas
program, dan jika
diperlukan dengan
lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan

digunakan untuk pembahasan umpan balik rencana pelaksanaan
perbaikan rencana untuk perbaikan rencana program kegiatan UKM.
dan/atau pelaksanaan dan/atau pelaksanaan
kegiatan. program kegiatan UKM.
5. Dilakukan tindak . Bukti tindak lanjut

lanjut dan evaluasi dan evaluasi terhadap
terhadap perbaikan perbaikan yang
rencana maupun dilakukan


Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk
memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas
program maupun lintas sektor terkait.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
1. Kepala Puskesmas, Identifikasi permasalahan Dokumen Hasil identifikasi

Penanggung jawab dalam pelaksanaan, eksternal: masalah, perubahan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi, dsb. Regulasi yang regulasi
dan Pelaksana terkait dengan
mengidentifikasi program,
permasalahan dalam pedoman
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
penyelenggaraan program dari
UKM Puskesmas, Kemenkes., dsb.
perubahan regulasi,
pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
2. Kepala Puskesmas, Lokakarya untuk membahas . Hasil identifikasi

Penanggung jawab peluang inovatif untuk peluang-peluang
UKM Puskesmas, dan perbaikan kegiatan perbaikan inovatif
Pelaksana melakukan UKM Puskesmas untuk untuk mengatasi
identifikasi peluang- mengatasi masalah, tidak masalah atau tidak
peluang inovatif tercapainya target kinerja, tercapainya kinerja
untuk perbaikan dan menyesuaikan dengan
pelaksanaan kegiatan perkembangan tehnologi,
untuk mengatasi regulasi, maupun panduan/
permasalahan pedoman dari pemerintah
tersebut maupun
untuk menyesuaikan
dengan perkembangan
teknologi, regulasi,
maupun pedoman/
acuan.
3. Peluang inovatif untuk Pelaksanaan pembahasan Bukti pembahasan

perbaikan dibahas melalui forum-forum melalui forum-forum
melalui forum- komunikasi. komunikasi dengan
forum komunikasi masyarakat, sasaran
atau pertemuan kegiatan UKM, lintas
pembahasan dengan program, dan lintas
masyarakat, sasaran sektor.
kegiatan, lintas
program dan lintas
sektor terkait.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
4. Inovasi dalam Perencanaan dan Rencana perbaikan Bukti-bukti pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan Pelaksanaan program inovatif, evaluasi, dan program inovasi,
UKM Puskesmas inovasi, evaluasi, dan tindak tindak lanjut terhadap monitoring dan
direncanakan, lanjutnya. hasil evaluasi evaluasinya
dilaksanakan, dan
dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan Pelaksanaan evaluasi Bukti pelaksanaan

evaluasi terhadap terhadap program inovasi evaluasi, dan
inovasi kegiatan Penyampaian hasil pada komunikasi hasil-hasil
dikomunikasikan lintas program, lintas sector program inovasi.
kepada lintas dan Dinas Kesehatan.
program, lintas sektor
terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/
Kota.


Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan
UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggung
jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan,

kegiatan ditetapkan rencana program
sesuai dengan kegiatan.
rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan Monitoring pelaksanaan Jadual

dilakukan oleh kegiatan dan petugas yang pelaksanaan
pelaksana yang bertanggung jawab dalam kegiatan dengan
kompeten. pelaksanaan kegiatan adalah kejelasan
tenaga yang kompeten petugas yang
bertanggung
jawab
3. Jadwal dan Informasi tentang jadwal Bukti pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM Puskesmas penyampaian jadual
diinformasikan kegiatan
kepada sasaran.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
4. Pelaksanaan kegiatan Evaluasi ketepatan waktu Bukti evaluasi ketepatan

sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM waktu pelaksanaan
yang ditetapkan. kegiatan UKM
Puskesmas
5. Dilakukan evaluasi, Evaluasi pelaksanaan Bukti evaluasi dan
dan tindak lanjut kegiatan tiap-tiap UKM dan tindak lanjut.
terhadap pelaksanaan tindak lanjutnya
kegiatan.
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-
kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan
jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
• Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, sehingga dapat
memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
1. Informasi tentang Penyampaian Informasi ttg . Bukti penyampaian

kegiatan disampaikan kegiatan UKM Puskesmas informasi kepada
kepada masyarakat, masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, masyarakat dan sasaran
individu yang menjadi kegiatan UKM
sasaran. Bukti penyampaian
informasi kepada lintas
program terkait
2. Informasi tentang Penyampaian Informasi
kegiatan disampaikan tentang program kegiatan
kepada lintas program UKM kepada lintas program
terkait. terkait.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
3. Informasi tentang Penyampaian Informasi Bukti penyamppaian

kegiatan disampiakan tentang kegiatan UKM informasi kepada lintas
kepada lintas sektor Puskesmas pada Lintas sektor terkait
terkait. sektor terkait.
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang

terhadap kejelasan informasi. pemberian informasi
informasi yang kepada sasaran, lintas
disampaikan kepada program, dan lintas
sasaran, lintas sektor terkait
program, dan lintas
sektor terkait.
5. Dilakukan tindak Tindak lanjut hasil evaluasi . Bukti tindak lanjut

lanjut terhadap terhadap penyampaian terhadap evaluasi
evaluasi penyampaian informasi penyampaian informasi
informasi.


Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam
pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
1. Penanggung jawab dan Evaluasi akses masyarakat . . Hasil evaluasi dan

pelaksana kegiatan terhadap pelaksanaan tindak lanjutnya
UKM Puskesmas kegiatan UKM untuk
memastikan memastikan ketepatan
waktu dan tempat waktu dan pelaksanaan UKM
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, kemudahan
yang mudah diakses akses terhadap kegiatan
oleh masyarakat. UKM Puskesmas
2. Pelaksanaan kegiatan Pemilihan Metode dan hasil evaluasi tentang

dilakukan dengan teknologi dalam pelaksanaan metode dan teknologi
metode dan teknologi kegiatan, cara untuk dalam pelaksanaan
yang dikenal oleh mengetahui bahwa metode program, dan tindak
masyarakat atau dan teknologi yang lanjutnya.
sasaran. digunakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat.
Evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak
lanjutnya.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
3. Alur atau tahapan Sosialisasi alur dan tahapan Jadwal sosialisasi,

kegiatan dikomunikasi pelaksanaan kegiatan UKM daftar hadir,
dengan jelas kepada notulen dalam
masyarakat. mengkomunikasikan
alur dan tahapan
program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap akses. Hasil evaluasi terhadap

terhadap akses akses.
masyarakat dan/atau
sasaran terhadap
kegiatan dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5. Dilakukan tindak Tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut.

lanjut terhadap evaluasi akses.
evaluai akses
masyarakat dan/atau
sasaran terhadap
kegiatan dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
6. Informasi tentang Penyampaian Informasi jika SOP pengaturan jika Dokumen bukti
waktu dan tempat terjadi perubahan waktu terjadi perubahan perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan dan tempat pelaksanaan waktu dan tempat (jika memang terjadi
UKM termasuk jika kegiatan. pelaksanaan kegiatan, perubahan jadwal).
terjadi perubahan
diberikan dengan jelas
dan mmudah diakses
oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM


Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
rencana.
Pokok Pikiran:
• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program
dan lintas sektor terkait.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
1. Kepala Puskesmas Kesepakatan cara dan waktu SOP tentang .
menetapkan cara pelaksanaan kegiatan penyusunan
untuk menyepakati jadual dan tempat
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
dengan masyarakat kesepakatan bersama
dan/atau sasaran. dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
2. Kepala Puskesmas Kesepakatan cara dan waktu SOP tentang
menetapkan cara pelaksanaan kegiatan. penyusunan
untuk menyepakati jadual dan tempat
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
dengan lintas program kesepakatan bersama
dan lintas sektor dengan lintas program
terkait. dan lintas sektor
3. Penanggung jawab Monitoring pelaksanaan Bukti dan hasil

UKM Puskesmas kegiatan: ketepatan waktu, pelaksanaan monitoring
memonitor sasaran, dan tempat ketepatan waktu,
pelaksanaan kegiatan sasaran, dan tempat
tepat waktu, tepat
sasaran dan sesuai
dengan tempat yang
direncanakan.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
4. Penanggung jawab Evaluasi pelaksanaan Bukti dan hasil

UKM Puskesmas kegiatan UKM Puskesmas. pelaksanaan evaluasi
melakukan evaluasi ketepatan waktu,
terhadap ketepatan sasaran, dan tempat
waktu, ketepatan pelaksanaan
sasaran dan tempat
pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil
UKM Puskesmas evaluasi akses evaluasi.
dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil
evaluasi.
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya
tindak lanjut untuk mengatasi.
1. Kepala Puskesmas, Identifikasi Masalah dan . Hasil identifikasi

Penanggung jawab hambatan pelaksanaan masalah dan hambatan
UKM Puskesmas, kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan
dan pelaksana UKM.
mengidentifikasi
permasalahan dan
hambatan dalam


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
2. Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan . Bukti pelaksanaan

Penanggung jawab hambatan analisis masalah dan
UKM Puskesmas, dan hambatan, rencana
Pelaksana melakukan tindak lanjut.
analisis terhadap
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab Tindak lanjut terhadap Rencana tindak lanjut .

UKM Puskesmas hasil analisis masalah dan perbaikan terhadap
dan Pelaksana hambatan masalah yang dianalisi
merencanakan
tindak lanjut untuk
mengatasi masalah
dan hambatan dalam
4. Penanggung jawab Pelaksanaan tindak lanjut . Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas perbaikan tindak lanjut perbaikan
dan Pelaksana
melaksanakan tindak
lanjut.
5. Penanggung jawab Evaluasi terhadap tindak . Bukti dilaksanaakannya

UKM Puskesmas lanjut perbaikan Evaluasi terhadap
dan Pelaksana tindak lanjut perbaikan
mengevaluasi
keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.


Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Pokok Pikiran:
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun
pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms,
kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
1. Kepala Puskesmas Media komunikasi
menetapkan media yang digunakan untuk
komunikasi untuk menangkap keluhan
menangkap keluhan masyarakat atau
masyarakat/sasaran. sasaran kegiatan UKM
ditetapkan dalam
kebijakan Kepala
Puskesmas
2. Kepala Puskesmas Media komunikasi

menetapkan media yang digunakan untuk
komunikasi untuk umpan balik terhadap
memberikan umpan keluhan masyarakat
balik terhadap atau sasaran kegiatan
keluhan yang UKM ditetapkan dalam
disampaikan. kebijakan kepala
puskesmas
3. Kepala Puskesmas, Penerimaan keluhan dan . Bukti analisis keluhan.
Penanggung jawab analisis keluhan
UKM Puskesmas dan
Pelaksana melakukan
analisis terhadap
keluha


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
4. Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan

Penanggung jawab keluhan. tindak lanjut terhadap
UKM Puskesmas, dan keluhan
Pelaksana melakukan
tindak lanjut terhadap
keluhan.
5. Kepala Puskesmas, Penyampaian umpan balik Bukti penyampaian

Penanggung jawab kepada masyarakat dan informasi tentang
UKM Puskesmas, tindak lanjut terhadap umpan balik dan
dan pelaksana keluhan. tindak lanjut terhadap
memberikan keluhan.
informasi umpan balik
kepada masyarakat
atau sasaran tentang
tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.


Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing UKM Puskesmas
• Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
1. Kepala Puskesmas Pertemuan untuk menyusun SK Kepala Puskesmas Indikator dan

menetapkan indikator dan menyepakati indicator tentang indikator dan target dari
dan target pencapaian kinerja UKM target pencapaian Dinas Kesehatan
berdasarkan kinerja UKM. Kabupaten/Kota.
pedoman/acuan.
2. Penanggung jawab Pengumpulan data Hasil pengumpulan

UKM Puskesmas bedasarkan indikator yang data berdasarkan
dan Pelaksana ditetapkan. indikator yang
mengumpulkan data ditetapkan.
berdasarkan indikator
yang ditetapkan.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
regulasi
3. Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk tiap Hasil analisis

Penanggung jawab indikator yang ditetapkan. pencapaian indikator
UKM Puskesmas, dan pencapaian kegiatan
Pelaksana melakukan UKM.
analisis terhadap
capaian indikator-
indikator yang telah
ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap . Bukti pelaksanaan

Penanggung jawab hasil analisis pencapaian tindak lanjut.
UKM Puskesmas, indikator
dan Pelaksana
menindaklanjuti
hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya
perbaikan.
5. Hasil analisis Dokumentasi hasil

dan tindak lanjut analisis dan tindak
didokumentasikan. lanjut terhadap capaian
kinerja


BAB V
Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang
harus dicapai.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan
tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK Pedoman .
menetapkan persyaratan Kebijakan persyaratan penyelenggaraan UKM
kompetensi Penanggung kompetensi Penanggung Puskesmas
jawab UKM Puskesmas jawab UKM Puskesmas.
sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan

menetapkan Penanggung Penanggung jawab UKM
jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Kepala Puskesmas Analisis kompetensi Hasil analisis
melakukan analisis terhadap kompetensi.
kompetensi terhadap penanggungjawab UKM
Penanggung jawab UKM puskesmas oleh kepala
Puskesmas. puskesmas
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi
tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami
tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan
dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas SK kebijakan Kepala

mewajibkan Penanggung Puskesmas tentang
jawab UKM Puskesmas kewajiban mengikuti
maupun Pelaksana yang program orientasi.
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi.
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan

menetapkan kerangka program orientasi yang
acuan kegiatan orientasi ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggung jawab Puskesmas.
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Kegiatan orientasi untuk Kegiatan orientasi SOP pelaksanaan bukti pelaksanaan

Penanggung jawab dan penanggung jawab dan orientasi orientasi (laporan
Pelaksana yang baru pelaksana yang baru pelaksanaan orientasi).
ditugaskan dilaksanakan ditugaskan
sesuai dengan kerangka
acuan.
4. Kepala Puskesmas evaluasi dan tindak Hasil evaluasi dan

melakukan evaluasi lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan pelaksanaan orientasi. pelaksanaan orientasi.
kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
yang baru ditugaskan.
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua
pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan
yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana, dengan
memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal berperan dalam
pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
1. Ada kejelasan tujuan, Rapat untuk Tujuan, sasaran, tata

sasaran, dan tata nilai dari merumuskan tujuan, nilai UKM Puskesmas
tiap-tiap UKM Puskesmas sasaran dan tata nilai yang dituangkan
yang ditetapkan oleh Kepala tiap UKM dalam kerangka acuan
Puskesmas. program kegiatan
UKM.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Tujuan, sasaran, dan tata Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan

nilai tersebut tujuan, sasaran, tata komunikasi tujuan,
dikomunikasikan kepada nilai. sasaran dan tata nilai
pelaksana, sasaran, lintas kepada pelaksana,
program dan lintas sektor sasaran, lintas
terkait. program, dan lintas
sektor.
3. Dilakukan evaluasi terhadap Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan

penyampaian informasi penyampaian informasi. tindak lanjut terhadap
yang diberikan kepada sosialisasi tujuan,
sasaran, pelaksana, lintas sasaran, dan tata nilai.
program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami
dengan baik.


Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui
komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab.
Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan
koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Penanggungjawab UKM Pembinaan oleh Bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan Penanggung jawab. pembinaan
pembinaan kepada
pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi Perencanaan, Bukti pembinaan yang

penjelasan tentang tujuan, pelaksanaan pembinaan berisi: penjelasan
tahapan pelaksanaan kepada pelaksana. tentang tujuan,
kegiatan, dan teknis tahapan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan, dan tehnis
berdasarkan pedoman yang pelaksanaan kegiatan
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan Rapat untuk Bukti pelaksanaan
secara periodik sesuai menyepakati jadwal pembinaan dan
dengan jadwal yang pembinaan jadwal pelaksanaan
disepakati dan pada waktu- pembinaan.
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Penanggung jawab UKM Pertemuan / mini Kerangka acuan Rencna/tahapan
Puskesmas lokakarya untuk pelaksanaan, jadwal
mengkomunikasikan tujuan, mengkomunikasikan kegiatan UKM, dan
tahapan pelaksanaan tujuan, tahapan, bukti sosialisasi.
kegiatan, penjadwalan pelaksanaan kegiatan,
kepada lintas program dan penjadwalan kepada
lintas sektor terkait. lintas program dan lintas
sector terkait
5. Penanggung jawab UKM Rapat koordinasi Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan pelaksanaan lintas koordinasi lintas
koordinasi dalam program dan lintas program dan lintas
pelaksanaan kegiatan sector terkait sektor.
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas Pertemuan membahas Kerangka acuan

program dan lintas sektor peran masing-masing masing-masing program
terkait yang disepakati lintas sektor memuat peran lintas
bersama dan sesuai program dan lintas
pedoman penyelenggaraan sector terkait
UKM Puskesmas.
7. Penanggung jawab UKM Evaluasi dan tindak Bukti hasil evaluasi

Puskesmas melakukan lanjut pelaksanaan dan tindak lanjut
evaluasi dan tindak lanjut komunikasi dan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi program koordinasi lintas
lintas program dan lintas program dan lintas
sektor. sektor.


Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggung jawab dan
Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya,
limbah medis, sampah infeksius.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Penanggung jawab UKM identifikasi . Hasil identifikasi
Puskesmas melakukan kemungkinan risiko terhadap
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko lingkungan dan
terjadinya risiko terhadap terhadap lingkungan masyarakat akibat
lingkungan dan masyarakat dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
dalam pelaksanaan pelaksanaan kegiatan. UKM.
kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab . Hasil analisis risiko

Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas dan
melakukan analisis risiko. pelaksana melakukan
analisis resiko
3. Penanggung jawab UKM Proses penyusunan Rencana pencegahan

Puskesmas dan pelaksana rencana pencegahan dan minimalisasi
merencanakan upaya risiko. risiko.
pencegahan dan
minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab . Rencana upaya
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas dan pencegahan risiko
pelaksana melakukan pelaksana menyusun dan minimalisasis
upaya pencegahan dan Rencana upaya risiko dengan bukti
minimalisasi risiko. pencegahan risiko pelaksanaan.
dan minimalisasis
risiko dengan bukti
pelaksanaan.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Hasil evaluasi .

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas dan terhadap upaya
evaluasi terhadap pelaksana. Melakukan pencegahan dan
upaya pencegahan dan evaluasi terhadap minimalisasi risiko
minimalisasi risiko. upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
6. Jika terjadi kejadian yang Penanggung jawab UKM Bukti pelaporan dan
tidak diharapkan akibat Puskesmas melaporkan tindak lanjut.
risiko dalam pelaksanaan kepada ka.puskesmas
kegiatan, dilakukan kalau ada Kejadian tidak
minimalisasi akibat risiko, diharapkan akibat risiko.
dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.


Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang
merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi.
• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat,
baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas dan
UKM Puskesmas untuk pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta memfasilitasi peran
masyarakat dan sasaran serta masyarakat.
dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Rapat penyusunan Rencana, kerangka

Puskesmas menyusun rencana kerangka acuan, SOP
rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan
acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
pemberdayaan masyarakat. masyarakat.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Ada keterlibatan masyarakat Rapat linsek membahas SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi
dalam survey mawas diri, survey mawas pelaksanaan SMD, dan
perencanaan, pelaksanaan, diri, perencanaan, hasil SMD
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan,
pelaksanaan UKM monitoring, dan evaluasi
Puskesmas. pelaksanaan UKM
Puskesmas.
4. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan komunikasi SOP komunikasi dengan

Puskesmas melakukan dengan masyarakat dan masyarakat dan sasaran
komunikasi dengan sasaran UKM Puskesmas. UKM Puskesmas.
masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi
yang ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti perencanaan

pelaksanaan UKM Puskesmas yang dan pelaksanaan
Puskesmas yang bersumber bersumber dari swadaya UKM Puskesmas
dari swadaya masyarakat masyarakat serta yang bersumber dari
serta kontribusi swasta. kontribusi swasta swadaya masyarakat/
swasta.


Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan
Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun
anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Rencana untuk tahun Rapat penyusunan RUK RUK Puskesmas
mendatang terintegrasi yang memuat kejelasan dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM kegiatan tiap UKM.
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas,

berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan
RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.

pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan
Puskesmas disusun oleh kegiatan tiap UKM.
Puskesmas.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal kegiatan tiap
oleh Penanggung jawab UKM.
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan
masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan hasil-hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
1. Kajian kebutuhan Pelaksanaan kajian Hasil kajian

masyarakat (community kebutuhan masyarakat. kebutuhan
health analysis) dilakukan. masyarakat.
2. Kajian kebutuhan dan Pelaksanaan kajian Hasil kajian

harapan sasaran dilakukan kebutuhan sasaran. kebutuhan dan
harapan sasaran.
3. Kepala Puskesmas, Analisis pembahasan Hasil analisis kajian
Penanggung jawab hasil kajian. kebutuhan dan
membahas hasil kajian harapan masayarakat
kebutuhan masyarakat, dan dan sasaran
hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas.

Penanggung jawab UKM RPK dengan
Puskesmas membahas mempertimbangkan
hasil kajian kebutuhan hasil kajian.
masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan
RPK.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
5. Jadwal pelaksanaan Rapat membahas jadwal Jadwal pelaksanaan
kegiatan dilaksanakan kegiatan, disesuaikan kegiatan apakah
dengan memperhatikan dengan usulan sesuai dengan usulan
usulan masyarakat atau masyarakat. masyarakat/sasaran.
sasaran.
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat
atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah
tindak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil
monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
1. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring

Puskesmas melakukan
monitoring pelaksanaan
kegiatan.
2. Pelaksanaan monitoring Pelaksanaan monitoring. SOP monitoring, jadwal Bukti pelaksanaan

dilakukan dengan prosedur monitoring.
yang jelas.
3. Dilakukan pembahasan Rapat Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil bukti pembahasan,
terhadap hasil monitoring monitoring. monitoring, rekomendasi hasil
oleh Kepala Puskesmas, pembahasan.
Puskesmas dan Pelaksana.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Dilakukan penyesuaian Rapat untuk Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian

rencana kegiatan oleh penyesuaian rencana monitoring rencana
Kepala Puskesmas, kegiatan oleh Kepala disesuaikan dalam
Penanggung jawab Puskesmas, Penanggung perencanaan kegiatan.
UKM Puskesmas, lintas jawab UKM Puskesmas,
program dan lintas sektor lintas program dan
terkait berdasarkan lintas sektor terkait
hasil monitoring, dan berdasarkan hasil
jika ada perubahan yang monitoring, dan jika
perlu dilakukan untuk ada perubahan yang
menyesuaikan dengan perlu dilakukan untuk
kebutuhan dan harapan menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran. kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran
5. Pembahasan untuk Pertemuan / rapat SOP perubahan rencana

perubahan rencana kegiatan membahas perubahan kegiatan.
dilakukan berdasarkan rencana kegiatan.
prosedur yang jelas.
6. Keseluruhan proses Dokumentasi hasil

dan hasil monitoring monitoring.
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses
pembahasan perubahan dan hasil pembahasan.
rencana kegiatan
didokumentasikan.


Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas
yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab.
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana Dokumen uraian tugas

yang ditetapkan oleh Kepala pelaksana.
Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi tugas,

tanggung jawab, dan
kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi tugas

pokok dan tugas integrasi.
5. Uraian tugas disosialisasikan Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan

kepada pengemban tugas uraian tugas kepada sosialisasi uraian
petugas tugas.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian
didistribusikan kepada uraian tugas.
pengemban tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan

kepada lintas program uraian tugas kepada sosialisasi urairan
terkait. lintas program terkait tugas pada lintas
program.
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
1. Kepala Puskesmas Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring

melakukan monitoring uraian tugas oleh Kepala pelaksanaan uraian
terhadap Penanggung Puskesmas. tugas.
jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
2. Penanggung jawab UKM Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring.

Puskesmas melakukan uraian tugas oleh
monitoring terhadap Penanggung jawab UKM
pelaksana dalam Puskesmas
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas Bukti tindak lanjut.

terhadap pelaksanaan melakukan tindak
uraian tugas oleh lanjut terhadap hasil
Penanggung jawab monitoring.
UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap pelaksanaan monitoring uraian tugas.
uraian tugas oleh pelaksana,
Puskesmas melakukan
monitoring.
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana
perlu dikaji ulang secara periodik.
1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas

kajian ulang terhadap tentang kajian ulang
uraian tugas ditetapkan oleh uraian tugas, SOP kajian
Kepala Puskesmas. ulang uraian tugas.
2. Dilaksanakan kajian ulang Pelaksanaan tinjauan Bukti pelaksanaan

terhadap uraian sesuai ulang terhadap uraian kajian ulang dan Hasil
dengan waktu yang tugas tinjauan ulang.
ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
3. Jika berdasarkan hasil Proses dan Pelaksanaan Uraian tugas yang
kajian perlu dilakukan revisi uraian tugas. direvisi.
perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi
terhadap uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi

ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar
kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya
mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
1. Kepala Puskesmas bersama Melakukan Identifikasi Pedoman Hasil identifikasi pihak
dengan Penanggung pihak terkait dalam UKM penyelenggaraan UKM terkait dan peran
jawab UKM Puskesmas Puskesmas. Puskesmas. masing-masing.
mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Penanggung jawab UKM Melakukan Identifkasi Uraian peran lintas
Puskesmas bersama peran lintas program. program untuk tiap
dengan lintas program program Puskesmas.
mengidentifikasi peran
masing-masing lintas
program terkait.
3. Penanggung jawab UKM Melakukan Identifkasi Uraian peran lintas

Puskesmas bersama peran lintas sector dalam sektor untuk tiap
dengan lintas sektor pertemuan lokakakrya program Puskesmas.
mengidentifikasi peran mini
masing-masing lintas sektor
terkait.
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan

lintas sektor program memuat
didokumentasikan dalam peran lintas program
kerangka acuan. dan lintas sektor.
5. Komunikasi lintas program Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan

dan lintas sektor dilakukan program dan lintas pertemuan lintas
melalui pertemuan lintas sector sebagai upaya program dan lintas
program dan pertemuan untuk melakukan sektor.
lintas sektor. komunikasi dan
koordinasi


Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan
persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
menetapkan kebijakan dan dan SOP tentang
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi
koordinasi program. dan koordinasi program.
2. Penanggung jawab UKM Melakukan komunikasi Bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan lintas program dan lintas komunikasi lintas
komunikasi kepada sektor. program dan lintas
pelaksana, lintas program sektor.
terkait, dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Melaksanakan Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan pelaksana koordinasi antara koordinasi.
melakukan koordinasi Penanggung jawab UKM
untuk tiap kegiatan Puskesmas, pelaksana
dalam pelaksanaan UKM program, lintas program,
Puskesmas kepada lintas lintas sektor.
program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran.
4. Penanggung jawab UKM Melakukan evaluasi Hasil evaluasi,

Puskesmas melakukan terhadap pelaksanaan rencana tindak lanjut,
evaluasi terhadap koordinasi lintas dan tindak lanjut
pelaksanaan koordinasi program dan lintas terhadap pelaksanaan
dalam pelaksanaan sektor. koordinasi lintas
kegiatan. program dan lintas
sektor.


Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan
didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan,
prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
menetapkan peraturan, dan SOP pengelolaan
kebijakan, dan prosedur dan pelaksanaan UKM
yang menjadi acuan Puskesmas.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian

prosedur, dan format-format dokumen Kebijakan dan
dokumen yang digunakan SOP.
dikendalikan.
3. Peraturan perundangan dan SOP Pengendalian Bukti pelaksanaan

pedoman-pedoman yang dokumen eksternal. pengendalian
menjadi acuan dikendalikan dokumen eskternal
sebagai dokumen eksternal.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Catatan atau rekaman yang SOP dan bukti

merupakan hasil Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
1. Kepala Puskesmas Melakukan Monitoring SK Kepala Puskesmas

menetapkan kebijakan pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM kerangka acuan, rencana Puskesmas. Hasil
Puskesmas terhadap dan prosedur. monitoring pengelolaan
peraturan, pedoman, dan pelaksanaan UKM
kerangka acuan, rencana Puskesmas.
kegiatan, dan prosedur
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal

menetapkan prosedur dan pelaksanaan
monitoring. monitoring.
3. Penanggung jawab UKM

Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur
monitoring.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan monitoring. Hasil monitoring.

Puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Evaluasi terhadap Hasil evaluasi

monitoring dievaluasi setiap kebijakan dan prosedur terhadap kebijakan
tahun. monitoring. dan prosedur
monitoring.
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan evaluasi kinerja
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM Puskesmas
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja UKM

menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja.

menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Sosialisasi kebijakan

Puskesmas memahami dan prosedur evaluasi
kebijakan dan prosedur kinerja kepada
evaluasi kinerja. penanggung jawab UKM
4. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi kinerja,

Puskesmas melaksanakan kinerja. hasil evaluasi.
evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi

evaluasi terhadap UKM terhadap kebijakan
Puskesmas tersebut dan prosedur evaluasi
dievaluasi setiap tahun. UKM Puskesmas.
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
Pokok Pikiran:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
1. Kepala Puskesmas dan Pelaksanaan monitoring. SOP monitoring

Penanggung jawab UKM kesesuaian proses
Puskesmas melakukan pelaksanaan program
monitoring sesuai dengan kegiatan UKM. Bukti
prosedur yang ditetapkan. pelaksanaan monitoring
2. Hasil monitoring Hasil monitoring, Hasil dan tindak lanjut

ditindaklanjuti untuk rencana tindak lanjut hasil monitoring.
perbaikan dalam dan bukti tindak lanjut
pengelolaan dan hasil monitoring.
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil
tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak
didokumentasikan. lanjut.


Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Penanggung jawab UKM Pertemuan pengarahan Bukti pelaksanaan
Puskesmas memberikan kepada pelaksana untuk pengarahan kepada
arahan kepada pelaksana pelaksanaan kegiatan. pelaksana.
untuk pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Melakukan Kajian Bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan pencapaian kinerja. kajian.
kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Membuar rencana Bukti pelaksanaan

Puskesmas bersama Tindak lanjut hasil tindak lanjut.
pelaksana melakukan penilaian kinerja.
penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil

lanjut didokumentasikan kajian dan
dan dilaporkan kepada pelaksanaan tindak
Kepala Puskesmas. lanjut.
5. Dilakukan pertemuan untuk Pertemuan membahas Bukti pelaksanaan

membahas hasil penilaian hasil penilaian kinerja pertemuan penilaian
kinerja bersama dengan kinerja.
Kepala Puskesmas.


Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
Pokok Pikiran:
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian
kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
1. Kepala Puskesmas dan Melakukan Penilaian Hasil penilaian

Penanggung jawab UKM kinerja. kinerja.
Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan pertemuan membahas Kerangka acuan, SOP bukti pelaksanaan
penilaian kinerja paling penilaian kinerja. pertemuan penilaian pertemuan.
sedikit dua kali setahun. kinerja,
3. Hasil penilaian Melaporkan hasil Bukti tindak lanjut,
kinerja ditindaklanjuti, penilaian kinerja ke laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan dinas kesehatan Kesehatan Kabupaten/
dilaporkan. Kota.
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan
masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud proses pemberdayaan
masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban

menetapkan hak dan sasaran.
kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Hak dan kewajiban sasaran Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak dan
dikomunikasikan kepada kewajiban sasaran. kewajiban sasaran.
sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor
terkait.
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan
dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
• Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
1. Kepala Puskesmas Pertemuan yang SK aturan, tata

menentukan aturan, membahas Aturan, tata nilai, budaya dalam
tata nilai dan budaya nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
dalam pelaksanaan pelaksanaan UKM Puskesmas.
UKM Puskesmas yang Puskesmas
disepakati bersama dengan
Puskesmas dan Pelaksana.
2. Penanggung jawab UKM Sosialisasi aturan, tata

Puskesmas dan Pelaksana nilai / budaya dalam
memahami aturan tersebut. penyelenggaraan UKM


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan aturan, tata .

Puskesmas dan Pelaksana nilai, dan budaya dalam
melaksanakan aturan penyelenggaraan UKM
tersebut. Puskesmas. Monitoring
dan evaluasi terhadap
pelaksanaan aturan
4. Penanggung jawab UKM Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.

Puskesmas melakukan pelaksanaan tidak sesuai
tindak lanjut jika pelaksana dengan aturan, tata nilai,
melakukan tindakan yang dan budaya.
tidak sesuai dengan aturan
tersebut.


Bab VI
Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan,
konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga
perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
1. Ada komitmen Kepala Pertemuan Bukti adanya bukti-bukti proses
Puskesmas, Penanggung penggalangan pernyataan komitmen pertemuan,
jawab UKM Puskesmas komitmen untuk bersama untuk penggalangan
dan Pelaksana untuk meningkatkan mutu meningkatkan kinerja komitmen, bukti-bukti
meningkatkan kinerja dan kinerja pelayanan upaya peningkatan
pengelolaan dan (baik manajerial, kinerja melalui
pelaksanaan kegiatan UKM, maupun UKP). diterapkannya PDCA
UKM Puskesmas secara Komitmen ditunjukkan dalam kegiatan UKM
berkesinambungan. juga dengan adanya
kegiatan pertemuan-
pertemuan untuk
membahas kinerja
dan upaya untuk
memperbaikinya dengan
mengikuti siklus PDCA
untuk masing-masing
program UKM
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS

117

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Kepala Puskesmas Kebijakan mutu
menetapkan kebijakan Puskesmas dan
peningkatan kinerja Keselamatan Pasien,
dalam pengelolaan memuat didalamnya
dan pelaksanaan UKM kebijakan tentang
Puskesmas. peningkatan kinerja
dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM.
3. Kepala Puskesmas Pada saat pertemuan SK Kepala Puskesmas

menetapkan tata nilai penggalangan komitmen tentang tata nilai
dalam pengelolaan dan pada tingkat puskesmas dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. agar juga disepakati tata pelaksanaan kegiatan
nilai dalam pengelolaan pelayanan puskesmas
dan pelaksanaan
kegiatan baik manajerial,
UKM maupun UKP
sebagai tata nilai
yang dibudayakan
di puskesmas dalam
pelayanan
4. Penanggung jawab UKM Sosialisasi tentang Rekam kegiatan

Puskesmas dan Pelaksana kebijakan mutu pelaksanaan sosialisasi
memahami upaya perbaikan puskesmas dan kebijakan mutu
kinerja dan tata nilai yang keselamatan pasien dan puskesmas dan
berlaku dalam pelaksanaan tata nilai keselamatan pasien
kegiatan UKM Puskesmas. dan tata nilai
5. Penanggung jawab UKM Pertemuan enyusunan Rencana program mutu Rekaman kegiatan
Puskesmas menyusun rencana program puskesmas dan pertemuan
rencana perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, penyusunan rencana
kinerja yang merupakan keselamatan pasien, yang didalamnya program mutu
bagian terintegrasi dari yang di dalamnya memuat rencana puskesmas dan
perencanaan mutu juga memuat rencana perbaikan mutu/kinerja keselamatan pasien
Puskesmas. perbaikan utu/kinerja UKM
masing-masing UKM


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
6. Penanggung jawab UKM Pertemuan pada masing- Bukti-bukti inovasi

Puskesmas memberikan masing penanggung program kegiatan UKM
peluang inovasi kepada jawab dan pelaksana untuk menyelesaikan
pelaksana, lintas program, masing-masing program masalah melalui siklus
dan lintas sektor terkait UKM untuk membahsan PDCA
untuk perbaikan masalah, analisis,
kinerja pengelolaan rencana perbaikan
dan pelaksanaan UKM dan tindak lanjut
Puskesmas. melalui siklus PDCA,
dengan memperhatikan
masukan dari pihak
terkait
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
• Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
1. Penanggung jawab UKM Pertemuan untuk Bukti pertemuan

Puskesmas bersama pembahasan kinerja pembahasan kinerja
pelaksana melakukan UKM dan tindak dan upaya perbaikan.
pertemuan membahas lanjutnya
kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu
dilakukan.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Penilaian kinerja dilakukan Pelaksanaan penilaian SK Kepala Puskesmas Bukti pengumpulan

berdasarkan indikator- kinerja dengan tentang indikator Indikator penilaian
indikator kinerja yang menggunakan yang digunakan untuk kinerja dan hasil-
ditetapkan untuk masing- indicator-indikator penilaian kinerja hasilnya.
masing UKM Puskesmas yang ditetapkan dalam UKM, dan acuan yang
mengacu kepada Standar kebijakan digunakan. Kebijakan
Pelayanan Minimal ini dapat disatukan
Kabupaten/Kota, dan dalam satu kebijakan
Kebijakan Dinas Kesehatan tentang indicator kinerja
Kabupaten/Kota. pelayanan puskesmas
yang meliputi kinerja
manajerial, kinerja UKM,
dan kinerja UKP
3. Penanggung jawab UKM Komitmen untuk Bukti-bukti hasil

Puskesmas dan Pelaksana meningkatkan kinerja pertemuan masing-
menunjukkan komitmen ditunjukkan dengan masing program UKM
untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan siklus PDCA untuk membahas
secara berkesinambungan. di semua program UKM capaian kinerja,
analisis, dan tindak
lanjutnya melalui
siklus PDCA
4. Penanggung jawab UKM Penyusunan rencana Rencana perbaikan

Puskesmas bersama dengan perbaikan berdasarkan kinerja berdasarkan
Pelaksana menyusun hasil monitoring dan hasil monitoring/evaluasi
rencana perbaikan penilaian kinerja kinerja untuk masing-
kinerja berdasarkan hasil masing program UKM
monitoring dan penilaian
kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan perbaikan Bukti pelaksanaan

Puskesmas bersama dengan kinerja untuk masing- perbaikan kinerja
pelaksana melakukan masing program UKM untuk masing-masing
perbaikan kinerja secara program UKM
berkesinambungan.


Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan
pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan kinerja.
Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat
dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya
perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Keterlibatan lintas Pertemuan Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor minilokakarya pertemuan monitoring
terkait dalam pertemuan lintas program dan dan evaluasi kinerja
monitoring dan evaluasi minilokakarya lintas yang melibatkan lintas
kinerja. sector untuk membahas program dan lintas
capaian kinerja terkait.
puskesmas (periode
diserahkan kepada
puskesmas masing-
masing).
2. Lintas program dan lintas Pertemuan Bukti-bukti saran

sektor terkait memberikan minilokakarya inovatif dari lintas
saran-saran inovatif untuk monitoring dan program dan
perbaikan kinerja. evluasi kineraj untuk lintas sector yang
memperoleh masukan ditunjukkan dari
dari lintas program atau notulen pertemuan
lintas sector atau forum- lokakarya mini atau
forum komunikasi forum lain untuk
lain (misalnya sms, menggalang masukan
whatsapp, kotak saran, dari lintas program
dsb) atau lintas sector


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Lintas program dan lintas Keterlibatan lintas Bukti keterlibatan

sektor terkait berperan aktif program maupun dalam penyusunan
dalam penyusunan rencana lintas sector berbentuk rencana perbaikan
perbaikan kinerja. partisipasi dalam kinerja.
pertemuan monitoring
dan evaluasi sekaligus
menyusun rencana
tindak lanjut untuk
perbaikan
4. Lintas program dan lintas Keterlibatan lintas Bukti-bukti

sektor terkait berperan program dan lintas keterlibatan dalam
aktif dalam pelaksanaan sector sesuai dengan pelaksanaan
perbaikan kinerja. peran lintas sector dan perbaikan kinerja dan
lintas program yang pelaksanaan kegiatan
telah diidentifikasi (pada UKM
standar administrasi dan
manajemen), dan hasil
kesepakatan pada waktu
penyusunan rencana
perbaikan


Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu
dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan
mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Dilakukan survei untuk Survei untuk Panduan dan instrumen Bukti pelaksanaan
memperoleh masukan dari memperoleh masukan survei, survei untuk
tokoh masyarakat, lembaga dari tokoh masyarakat, memperoleh masukan
swadaya masyarakat dan/ lembaga swadaya dari tokoh masyarakat,
atau sasaran dalam upaya masyarakat dan/atau LSM, dan/atau sasaran.
untuk perbaikan kinerja. sasaran dalam upaya
untuk perbaikan
kinerja.
2. Dilakukan pertemuan Pertemuan bersama Bukti pelaksanaan

bersama dengan tokoh dengan tokoh pertemuan dengan
masyarakat, lembaga masyarakat, lembaga tokoh masyarakat,
swadaya masyarakat swadaya masyarakat, LSM, sasaran
dan/atau sasaran untuk kader, dan/atau sasaran kegiatan UKM untuk
memberikan masukan untuk memberikan memperoleh masukan.
perbaikan kinerja. masukan perbaikan
kinerja. (pertemuan ini
tidak dilakukan sendiri-
sendiri, tetapi sebaikan
dilakukan untuk
memperoleh masukan
untuk semua pelayanan
yang disediakan
puskesmas baik UKM
maupun UKP


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Ada keterlibatan tokoh Pertemuan monitoring Bukti keterlibatan

masyarakat, lembaga dan evaluasi lintas dalam penyusunan
swadaya masyarakat program dan lintas rencana perbaikan
dan/atau sasaran dalam sector agar juga dihadiri kinerja, rencana (plan
perencanaan perbaikan oleh perwakilan tokoh of action) perbaikan
kinerja. masyarakat, kader, LSM program kegiatan
dan/atau sasaran, yang UKM.
sekaligus menyusun
rencana perbaikan (pada
periode yang mana dari
pertemuan tersebut
yang mengundang
tokoh masyarakat, LSM,
sasaran, ditentukan
oleh Puskesmas, tidak
harus setiap pertemuan
menghadirkan mereka)
4. Ada keterlibatan tokoh Dalam pelaksanaan Bukti keterlibatan

masyarakat, lembaga perbaikan melibatkan dalam pelaksanaan
swadaya masyarakat tokoh masyarakat, LSM perbaikan kinerja.
dan/atau sasaran dalam dan sasaran, sesuai
pelaksanaan kegiatan peran masing-masing
perbaikan kinerja.


Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan
dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana
pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan SOP pendokumentasian
dan prosedur kegiatan perbaikan
pendokumentasian kegiatan kinerja.
perbaikan kinerja.
2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan

didokumentasikan sesuai perbaikan kinerja.
prosedur yang ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan kinerja Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi

disosialisasikan kepada perbaikan kinerja kegiatan perbaikan
pelaksana, lintas program pada pelaksana lintas kinerja kepada
dan lintas sektor terkait. program, lintas sektor. pelaksana, lintas
program dan lintas
sektor.


Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk
belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas bersama Perenanaan kajibanding Rencana kaji banding
dengan Penanggung jawab (rencana kajibanding pelaksanaan UKM
UKM Puskesmas menyusun kinerja sebaiknya Puskesmas.
rencana kaji banding. sudah dibahas pada
waktu minilokakarya
penyusunan RPK,
kapan dan bagaiamana
kegiatan kajibanding
dengan puskesmas
lain akan dilaksnakan
(kajibanding tidak
harus dilakukan dengan
mengunjungi puskesmas
lain, meskipun jika
dilaksanakan dengan
mengunjungi puskesmas
lain juga diperbolehkan)
2. Kepala Puskesmas bersama Penyusunan rencana Instrumen kaji

dengan Penanggung kajibanding. banding (misalnya
jawab UKM Puskesmas form perbandingan
dan Pelaksana menyusun kinerja antar
instrumen kaji banding. puskesmas yang
disusun bersama
dengan beberapa
puskesmas mitra
kajibanding)


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan

Puskesmas bersama dengan kaji banding. kaji banding kinerja
Pelaksana melakukan dengan puskesmas
kegiatan kaji banding. lain.
4 . Penanggung jawab UKM Pertemuan pembahasan Rencana perbaikan

Puskesmas bersama dengan hasil kajibanding kinerja pelaksanaan program
Pelaksana mengidentifikasi dengan puskesmas lain kegiatan UKM
peluang perbaikan untuk meng identifikasi berdasar hasil kaji
berdasarkan hasil kaji peluang perbaikan, dan banding.
banding yang dituangkan proses perencanaan
dalam rencana perbaikan perbaikan.
kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan perbaikan . Bukti pelaksanaan

Puskesmas bersama dengan kinerja berdasarkan perbaikan kinerja
Pelaksana melakukan hasil kaji banding berdasarkan hasil
perbaikan kinerja. kajibanding
6. Penanggung jawab UKM Evaluasi kegiatan kaji . Hasil evaluasi kegiatan

Puskesmas melakukan banding kaji banding.
evaluasi kegiatan kaji
banding.
7. Penanggung jawab UKM Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi

Puskesmas melakukan perbaikan kinerja perbaikan kinerja
evaluasi terhadap perbaikan sesudah kegiatan kaji sesudah kegiatan kaji
kinerja setelah dilakukan banding. banding.
kaji banding.


INSTRUMEN PENDAMPINGAN
BAB VII
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang
kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih
tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah
mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
persyaratan dan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Tersedia prosedur SK Kepala Puskesmas
pendaftaran. tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan)
SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran.
3. Petugas mengetahui Sosialisasi SOP pendaftaran Bukti pelaksanaan

dan mengikuti pada petugas sosialisasi, bukti
prosedur tersebut. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan prosedur monitoring kepatuhan
pendaftaran thd prosedur
pendaftaran


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Pelanggan mengetahui Sosialisasi prosedur Papan alur pasien, brosur, Bukti pelaksanaan
dan mengikuti alur pendaftaran pada pasien. leaflet, poster, dsb sosialisasi,
yang ditetapkan. Penyediaan media informasi
pendaftaran
5. Terdapat cara Survei pelanggan atau Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey

mengetahui bahwa mekanisme lain (misalnya pelanggan
pelanggan puas kotak saran, sms, dsb) untuk
terhadap proses mengetahui kepuasan
pendaftaran. pelanggan, hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Pertemuan pembahasan Bukti pelaksanaan

jika pelanggan tidak terhadap hasil survey dan pertemuan
puas complain pelanggan dan pembahasan hasil
pelaksanaan tindak lanjut survey dan complain
pelanggan
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
7. Keselamatan Pelaksanaan pendaftaran SOP identifikasi pasien

pelanggan terjamin di dengan memperhatikan
tempat pendaftaran. ketepatan identitas pasien.
Identifikasi di tempat
pendaftaran minimal dengan
identifikasi verbal, dengan
menggunakan dua cara
identifikasi yang relative
tidak berubah


Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses
dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Tersedia media Media informasi di

informasi tentang tempat pendaftaran
pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang Evaluasi ttg penyampaian Hasil evaluasi terhadap

membutuhkan informasi pendaftaran penyampaian informasi
informasi pendaftaran kepada pasien (evaluasi dapat di tempat pendaftaran
memperoleh informasi dilakukan melalui survey)
sesuai dengan yang
dibutuhkan
3. Pelanggan dapat (Masukkan juga dalam SOP penyampaian Brosur, leaflet,

memperoleh informasi survey: pendapat pelanggan informasi. poster, ketersediaan
lain tentang sarana dalam hal memperoleh informasi tentang
pelayanan, antara lain informasi lain jika sarana pelayanan,
tarif, jenis pelayanan, dibutuhkan) antara lain tarif,
rujukan, ketersediaan jenis pelayanan,
tempat tidur untuk rujukan, ketersediaan
Puskesmas perawatan/ tempat tidur
rawat inap dan untuk Puskesmas
informasi lain yang perawatan/rawat inap
dibutuhkan dan informasi lain
yang dibutuhkan


Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
4. Pelanggan mendapat Proses pemberian informasi Logbook (catatan) tang-

tanggapan sesuai yang di tempat pendaftaran. gapan petugas ketika
dibutuhkan ketika Evauasi terhadap tanggapan diminta informasi oleh
meminta informasi petugas akan permintaan pelanggan
kepada petugas infromasi
5. Tersedia informasi Ketersediaan infor-

tentang kerjasama masi tentang fasilitas
dengan fasilitas rujukan, MOU dengan
rujukan lain tempat rujukan
6. Tersedia informasi Ketersediaan informasi

tentang bentuk tentang bentuk
kerjasama dengan kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain fasilitas rujukan lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban
petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan
untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien,
pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani
dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena
itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons
terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan
pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Hak dan kewajiban Informasi tentang
pasien/keluarga hak dan kewajiban
diinformasikan selama pasien/keluarga
proses pendaftaran dalam bentuk flyer,
dengan cara dan papan pengumunan,
bahasa yang dipahami poster, dsb (Catatan:
oleh pasien dan/ acuan UU No. 36/2009
keluarga tentang Kesehatan,
UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan kewajiban Bukti pelaksanaan

pasien/keluarga pasien pada karyawan. sosialisasi
diperhatikan oleh Pelaksanaan penyampaian
petugas selama proses informasi tentang hak dan
pendaftaran kewajiban pasie
3. Terdapat upaya agar Sosialisasi hak dan kewajban SOP penyampaian hak dan
pasien/keluarga dan pasien. Penyampaian hak kewajiban pasien kepada
petugas memahami dan kewajiban pasien pada pasien dan petugas,
hak dan kewajiban saat pasien mendaftar bukti-bukti pelaksanaan
masing-masing penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan

oleh petugas yang kompetensi petugas,
terlatih dengan pola ketenagaan,
memperhatikan hak- dan kesesuaian
hak pasien/ keluarga terhadap persyaratan
pasien kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
5. Terdapat kriteria Persyaratan

petugas yang bertugas kompetensi petugas
di ruang pendaftaran pendaftaran
6. Petugas tersebut Proses pendaftaran pasien
bekerja dengan efisien, dilakukan dengan ramah,
ramah, dan responsif responsive, efisien
terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme Pelaksanaan koordinasi antar SOP koordinasi dan

koordinasi petugas unit komunikasi antara
di ruang pendaftaran pendaftaran dengan unit-
dengan unit lain/ unit penunjang terkait
unit terkait agar (misal SOP rapat antar unit
pasien/ keluarga kerja, SOP transfer pasien)
pasien memperoleh
pelayanan
8. Terdapat upaya Sosialisasi hak dan kewajiban Bukti sosialisasi hak

Puskemas memenuhi pasien baik kepada pasien dan kewajiban pasien
hak dan kewajiban (misal brosur, leaflet, poster) baik kepada pasien
pasien/keluarga, dan maupun karyawan (misal (misal brosur, leaflet,
petugas dalam proses melalui rapat) poster) maupun
pemberian pelayanan karyawan (misal
di Puskesmas melalui rapat)


Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang
tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien
perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar,
diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Tersedia tahapan dan Sosialisasi SOP alur SOP alur pelayanan Bukti sosialisasi SOP
prosedur pelayanan pelayanan pasien. Evaluasi pasien alur pelayanan. Hasil
klinis yang dipahami pemahaman petugas tentang evaluasi pemahaman
oleh petugas alur pelayanan petugas tentang alur
pelayanan
2. Sejak awal pasien/ Pemberian informasi kepada SOP alur pelayanan
keluarga memperoleh pasien/keluarga tentang pasien
informasi dan paham tahapan/proseudr pelayanan
terhadap tahapan dan klinis
prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar Brosur, papan

jenis pelayanan di pengumuman tentang
Puskesmas berserta jenis dan jadwal
jadwal pelayanan pelayanan
4. Terdapat kerjasama Kerjasama dengan fasilitas Perjanjian kerja Bukti-bukti

dengan sarana kesehatan lain untuk rujukan sama dengan sarana pelaksanaan rujukan.
kesehatan lain klinis, rujukan diganostik, kesehatan untuk pelayanan klinis
untuk menjamin rujuakn konsultatif ) rujukan klinis, dengan fasiltas
kelangsungan rujukan diganostik, pelayanan kesehatan
pelayanan klinis dan rujukan yang bekerjasama
(rujukan klinis, konsultatif,
rujukan diagnostik,
dan rujuakn
konsultatif )


Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan
berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau
hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari
rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Pimpinan dan staf Pertemuan untuk membahas Bukti pelaksanaan
Puskesmas hambatan bahasa, budaya, pertemuan dan hasil
mengidentifikasi kebiasaan, dan penghalang identifikasi hambatan
hambatan bahasa, yang sering terjadi dalam bahasa, budaya, ba-
budaya, kebiasaan, pelayanan dan tindak hasa, kebiasaan dan
dan penghalang yang lanjutnya penghalang lain.
paling sering terjadi
pada masyarakat yang
dilayani
2. Ada upaya tindak Pertemuan untuk membahas Bukti upaya tindak

lanjut untuk mengatasi hambatan bahasa, budaya, lanjut untuk menga-
atau membatasi kebiasaan, dan penghalang tasi jika ada pasien
hambatan pada waktu yang sering terjadi dalam dengan hambatan
pasien membutuhkan pelayanan dan tindak bahasa, budaya,
pelayanan di lanjutnya kebiasaan, dan pen-
Puskesmas. ghalang lain dalam
pelayanan.
3. Upaya tersebut telah Pelaksanaan upaya untuk Bukti adanya pelak-

dilaksanakan. mengatasi jika hambatan sanaan tindak lanjut
dalam pelayanan untuk mengatasi jika
ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain
dalam pelayanan.


Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat
pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien
dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan
dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus
dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait
atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal
pengkajian awal klinis (screening)
yang paripurna
(meliputi anamesis/
alloanamnesis,
pemeriksan fisik
dan pemeriksaan
penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi
berbagai kebutuhan
dan harapan pasien
dan keluarga
pasien mencakup
pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Proses kajian Evaluasi kinerja dan Persyaratan kompetensi, Bukti hasil evaluasi/
dilakukan oleh tenaga kompetensi tenaga klinis yang pola ketenagaan, dan analisis kesesuaian
yang kompeten untuk bekerja di puskesmas kondisi ketenagaan yang tenaga yang ada dengan
melakukan kajian memberikan pelayanan persyaratan kompetensi
klinis
3. Pemeriksaan dan Monitoring kepatuhan pada SOP pelayanan medis, Hasil monitoring
diagnosis mengacu SOP klinis/standar asuhan SOP asuhan keper- kepatuhan pada SOP
pada standar profesi awatan Klinis/standar asuhan
dan standar asuhan klinis
4. Prosedur pengkajian Pelaksanaan pelayanan tidak Dalam kebijakan Catatan rekam medis
yang ada menjamin melakukan pengulangan- pelayanan klinis agar menunjukkan tidak
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu tercantum keharusan adanya pengulangan
pengulangan yang praktisi klinis untuk tidak yang tidak perlu.
tidak perlu melakukan pengulangan
yang tidak perlu baik
dalam pemeriksaan
penunjang maupun
pemberian terapi. SOP
pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan
yang tidak perlu


Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
(bukti evaluasi/audit rekam medis untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu)
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses
oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin
kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan
evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa
kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan
mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan kesepakatan Bukti pelaksanaan per-
informasi apa saja praktisi klinis (dokter, temuan dan kesepaka-
yang dibutuhkan perawat, bidan, praktisi tan isi rekam medis
dalam pengkajian dan kesehatan lain) untuk
harus dicatat dalam menyusun form rekam medis
rekam medis (menyepakati informasi apa
yang perlu dituliskan dalam
rekam medis)
2. Informasi tersebut SOP kajian awal yang Isi rekam medis

meliputi informasi memuat informasi apa saja meliputi informasi
yang dibutuhkan yang harus diperoleh sela- untuk kajian medis,
untuk kajian medis, ma proses pengkajian kajian keperawatan,
kajian keperawatan, dan kajian profesi
dan kajian lain yang kesehatan lain
diperlukan


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Dilakukan koordinasi Proses koordinasi dan Dalam kebijakan Koordinasi dan

dengan petugas komunikasi dalam pelayanan pelayanan klinis komunikasi dalam
kesehatan yang lain klinis baik pada waktu didalamnya harus ada pelayanan tercatat
untuk menjamin transfer maupun pergantian kebijakan koordinasi dan dalam rekam medis
perolehan dan shift, maupun pelaporan komunikasi antar praktisi
pemanfaatan kasus dan instruksi tindakan klinis)
informasi tersebut sesuai dengan SOP, demikian SOP koordinasi dan
secara tepat waktu juga koordinasi pada komunikasi tentang
kasus yang memerlukan informasi kajian kepada
penanganan terintegrasi petugas/unit terkait
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut
didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi
dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
1. Petugas Gawat Melaksanakan triase pada Pedoman/SOP Triase

Darurat Puskesmas pelayanan gawat darurat
melaksanakan
proses triase untuk
memprioritaskan
pasien dengan
kebutuhan emergensi.
2. Petugas tersebut Pelatihan triase untuk Bukti pelaksanaan

dilatih menggunakan petugas IGD (dokter dan pelatihan dan bukti
kriteria ini. perawat yang melayani sertifikat kompetensi
mempunyai kompetensi petugas yang melayanai
yang dipersyaratkan untuk di gawat darurat
melayani di unit gawat
darurat


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Pasien diprioritaskan Prioritas pasien dilakukans
atas dasar urgensi esuai dengan triase
kebutuhan.
4. Pasien emergensi Pelaksanaan stabilisasi pasien SOP rujukan pasien Bukti resume medis
diperiksa dan dibuat sebelum dirujuk. Proses emergensi (yang memuat pasien yang dirujuk
stabil terlebih dahulu komunikasi ke fasilitas proses stabilisasi, dan yang menunjukkan
sesuai kemampuan rujukan yang menjadi tujuan memastikan kesiapan kondisi stabil pada saat
Puskesmas sebelum rujukan tempat rujukan untuk dirujuk
dirujuk ke pelayanan menerima rujukan)
yang mempunyai
kemampuan lebih
tinggi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan
antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan
informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekomendasi Nilai
persyaratan regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan
1. Kajian dilakukan oleh Pelaksanaan kajian oleh Persyaratan kompetensi Pola ketenagaan, dan Kelengkapan tanda
tenaga kesehatan tenaga profesional sesuai pratisi klinis yang kondisi ketenagaan tangan/paraf praktisi
yang profesional dan persyaratan melakukan kajian pasien yang memberikan klinis yang melakukan
kompeten pelayanan klinis. pada rekam medis
2. Tersedia tim kesehatan Dalam SK Ka Puskesmas Bukti rekam medis

antar profesi yang tentang kebijakan pada kasus yang
profesional untuk pelayanan klinis ditangani antar profesi
melakukan kajian memuat:”jika diperlukan
jika diperlukan pananganan secara
penanganan secara tim wajib dibentuk tim
tim kesehatan antar profesi”
SOP penangan kasus
yang membutuhkan
penanganan secara
tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/
home care)
3. Terdapat kejelasan SOP pendelegasian we-

proses pendelegasian wenang klinis
wewenang secara
tertulis (apabila
petugas tidak sesuai
kewenangannya)
4. Petugas yang diberi Pelatihan bagi petugas agar Persyaratan pelatihan Bukti mengikuti
kewenangan telah dapat diberi delegasi yang harus diikuti dan pelatihan:sertifikat,
mengikuti pelatihan wewenang, sesuai dengan pemenuhannya untuk kerangka acuan
yang memadai, apabila persyaratan pelatihan yang tenaga profesional pelatihan
tidak tersedia tenaga harus diikuti yang belum memenuhi
kesehatan profesional persyaratan kompetensi,
yang memenuhi
persyaratan


Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh
karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar
Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Tersedia peralatan dan Evaluasi kelengkapan Daftar inventaris Bukti evaluasi
tempat pemeriksaan peralatan dibandingkan peralatan klinis di kelengkapan peralatan
yang memadai untuk dengan standar Dokumen eksternal:
melakukan pengkajian Standar peralatan
awal pasien secara klinis di Puskesmas
paripurna Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Pelaksanaan pemeliharaan SOP pemeliharaan Jadual pemeliharaan, Bukti pelaksanaan
terhadap peralatan di peralatan dan kalibrasi sesuai peralatan, SOP sterilisasi jadual kalibrasi pemeliharaan alat dan
tempat pelayanan SOP dan jadwal peralatan yang perlu kalibrasi
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Pelaksanaan pemeliharaan SOP pemeliharaan Bukti pelaksanaan

pelayanan yang sarana (gedung) dan sarana (gedung), jadwal pemeliharaan sarana,
digunakan menjamin peralatan. Pelaksanaan pelaksanaan, SOP dan peralatan.
keamanan pasien dan sterilisasi sesuai dengan SOP. sterilisasi peralatan yang Bukti pengecekan
petugas Pengecekan kuman pada perlu disterilkan. peralatan yang telah
alat yang telah disterilisasi. Kebijakan pemeliharaan disterilisasi.
Tidak menggunakan ulang sarana dan peralatan, Bukti monitoring
peralatan disposable. dan kebijakan menjamin penggunaan peralatan
Monitoring tidak terjadinya keamanan peralatan yang disposable
reuse peralatan dispossable digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.


Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas,
terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim
kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan
rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Bukti monitoring penggunaan peralatan disposable
Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
1. Terdapat kebijakan Kebijakan pelayanan
dan prosedur yang klinis memuat Kebijakan
jelas untuk menyusun penyusunan rencana
rencana layanan layanan.
medis dan rencana SOP penyusunan rencana
layanan terpadu layanan medis.
jika diperlukan SOP penyusunan rencana
penanganan secara layanan terpadu jika
tim. diperlukan penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang Sosialisasi tentang kebijakan Bukti pelaksanaan

terkait dalam pelayanan klinis, dan sosialisasi
pelayanan klinis prosedur penyusunan
mengetahui kebijakan rencana layanan medis, dan
dan prosedur tersebut layanan terpadu
serta menerapkan
dalam penyusunan
rencana terapi dan/
atau rencana layanan
terpadu


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi layanan SOP audit klinis Bukti evaluasi
kesesuaian klinis (audit klinis) kesesuaian layanan
pelaksanaan rencana klinis dengan rencana
terapi dan/atau terapi/rencana asuhan
rencana asuhan (bukti pelaksanaan
dengan kebijakan dan audit klinis)
prosedur
4. Dilakukan tindak Pelaksanaan tindak lanjut Bukti tindak lanjut

lanjut jika terjadi hasil evaluasi/audit klinis terhadap hasil evaluasi/
ketidaksesuaian antara audit klinis
rencana layanan
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan tindak
dan hasil tindak lanjut. lanjut evaluasi/audit klinis lanjut < 20% tidak
terpenuhi


Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana
layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan
nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Petugas kesehatan Proses penyusunan rencana .
dan/atau tim layanan: apakah melibatkan
kesehatan melibatkan pasien, menjelaskan,
pasien dalam menerima reaksi pasien,
menyusun rencana memutuskan bersama pasien
layanan
2. Rencana layanan Penyusunan rencana Bukti SOAP pada rekam

disusun untuk setiap layanan untuk semua pasien medis
pasien dengan (Pelaksanaan SOAP)
kejelasan tujuan yang
ingin dicapai
3. Penyusunan rencana Proses penyusunan rencana .Dalam kebijakan Form kajian Bukti kajian kebutuhan
layanan tersebut layanan mempertimbangkan pelayanan klinis memuat kebutuhan biologis, biologis, psikologis,
mempertimbangkan kebutuhan biologis, bagaimana proses psikologis, social, social, spiritual, dan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual penyusunan rencana spiritual, dan tata tata nilai dalam rekam
psikologis, sosial, dan tata nilai budaya pasien layanan dilakukan dengan nilai dalam rekam medis pasien
spiritual dan tata nilai mempertimbangkan medis pasien
budaya pasien kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya
pasien


4. Bila memungkinkan SK Kepala Puskesmas
dan tersedia, pasien/ tentang hak dan kewajiban
keluarga pasien pasien yang di dalamnya
diperbolehkan untuk memuat hak untuk
memilih tenaga/ memilih tenaga kesehatan
profesi kesehatan jika dimungkinkan
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan
kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam
melaksanakan layanan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Layanan dilakukan Pelaksanaan layanan klinis SOP layanan terpadu
secara paripurna dilakukans ecara paripurna
untuk mencapai hasil dan terpadu untuk kasus
yang diinginkan oleh yang perlu penanganan tim
tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Penyusunan layanan terpadu Dokumentasi SOAP dari

tersebut disusun sesuai rencana layanan berbagai disiplin prak-
dengan tahapan waktu tisi klinis yang terkait
yang jelas dalam rekam medis
3. Rencana Pelaksanaan layanan terpadu Dokumentasi pelak-

layanan tersebut sesuai rencana yang disusun sanaan asuhan sesuai
dilaksanakan dengan dengan berbagai
mempertimbangkan disiplin praktisi klinis
efisiensi pemanfaatan yang terkait dalam
sumber daya manusia rekam medis


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Risiko yang mungkin Pelaksanaan identifikasi Kebijakan pelayanan Bukti identifikasi risiko
terjadi pada pasien risiko pada saat kajian pasien klinis juga menyebutkan pada saat kajian pasien
dipertimbangkan sejak kewajiban melakukan
awal dalam menyusun identifikasi risiko yang
rencana layanan mungkin terjadi pada
pasien (misalnya risiko
jatuh, resiko alergi obat,
dsb)
5. Efek samping dan Penyampaian informasi SOP penyampaian Bukti catatan risiko
risiko pengobatan tentang efek samping dan informasi tentang efek pengobatan dalam
diinformasikan risiko pengobatan samping dan risiko rekam medis
pengobatan
6. Rencana Pendokumentasian rencana Dokumentasi dalam

layanan tersebut layanan terpadu Rekam medis
didokumentasikan
dalam rekam medis
7. Rencana layanan Pelaksanaan Pendidikan Kebijakan pelayanan Bukti catatan

yang disusun juga pasien pasien juga berisi pendidikan pasien pada
memuat pendidikan/ mewajibkan dilakukan rekam medis
penyuluhan pasien. pendidikan/penyuluhan
pasien.


Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice.
Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan
untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum
suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan
persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang
dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan
mendokumentasikan persetujuan tersebut
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Pasien/keluarga pasien Pemberian informasi tentang SOP informed consent Bukti pelaksanaan
memperoleh informasi tindakan medis/pengobatan informes consent
mengenai tindakan yang berisiko
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed

persetujuan tindakan consent
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur SOP informed consent

untuk memperoleh
persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan Pendokumentasian informed Dokumen bukti

informed consent consent pada rekam medis pelaksanaan informed
didokumentasikan. consent pada rekam
medis


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
5. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap SOP evaluasi informed Bukti evaluasi dan
dan tindak lanjut pelaksanaan informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan consent dan tindak lanjutnya tindak lanjut pelaksanaan informed
informed consent. consent
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh
pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada
saat yang tepat.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
1. Tersedia prosedur SOP rujukan

rujukan yang jelas
serta jejaring fasilitas
rujukan
2. Proses rujukan Proses rujukan ke sarana SOP rujukan Catatan rujukan pada
dilakukan berdasarkan kesehatan lain rekam medis
kebutuhan pasien
untuk menjamin
kelangsungan layanan


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Tersedia prosedur Pelaksanaan prosedur SOP persiapan pasien

mempersiapkan persiapan pasien rujukan rujukan
pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi Komunikasi dengan fasilitas SOP rujukan

dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan
kesehatan yang
menjadi tujuan
rujukan untuk
memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga
pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
1. Informasi tentang Pelaksanaan pemberian SOP rujukan Bukti catatan rujukan

rujukan disampaikan informasi tentang rujukan dalam rekam medis
dengan cara yang pada pasien
mudah dipahami oleh
2. Informasi tersebut SOP rujukan memuat Isi Bukti catatan rujukan

mencakup alasan informasi rujukan: alas an dalam rekam medis
rujukan, sarana rujukan, sarana yang ditu-
tujuan rujukan, dan ju, kapan harus dilakukan
kapan rujukan harus
dilakukan


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Dilakukan kerjasama Kerjasama dengan sarana Perjanjian Kerja

dengan fasilitas kesehatan rujukan Sama dengan fasilitas
kesehatan lain kesehatan rujukan
untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan
pasien lebih lanjut.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Informasi klinis Pembuatan resume klinis SOP rujukan . Resume klinis pada .
pasien atau resume untuk pasien yang dirujuk rekam medis pasien
klinis pasien dikirim yang dirujuk
ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan

kondisi pasien. memuat pembuatan re-
sume klinis da nisi resume
klinis yang berisi kondisi
pasien, prosedur dan tin-
dakan yang telah dilaku-
kan, dan kebutuhan pasien
akan tindak lanjut


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
prosedur dan memuat pembuatan
tindakan-tindakan lain resume klinis da nisi
yang telah dilakukan resume klinis yang berisi
kondisi pasien, prosedur
dan tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan
pasien akan tindak lanjut

kebutuhan pasien memuat pembuatan
akan pelayanan lebih resume klinis da nisi
lanjut resume klinis yang berisi
kondisi pasien, prosedur
dan tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan
pasien akan tindak lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien
koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang
melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
1. Selama proses rujukan Monitoring pasien selama SOP rujukan Form Bukti dilakukannya
secara langsung semua proses rujukan monitoring pasien monitoring pasien sela-
pasien selalu selama proses ma proses rujukan yang
dimonitor oleh staf rujukan dimasukkan dalam
yang kompeten. rekam medis pasien


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi
melakukan monitor petugas yang
sesuai dengan kondisi mendampingi pasien
pasien. ketika dirujuk untuk
melakukan monitoring
kondisi pasien selama
pelaksanaan rujukan
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan
yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan
yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk
memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit
dengan pendekatan MTBS.
1. Tersedia pedoman dan Pedoman/panduan Referensi untuk

prosedur pelayanan pelayanan klinis menyusun pedoman/
klinis SOP Pelayanan klinis panduan pelayanan
klinis
2. Penyusunan dan Proses penyusunan dan Hasil-hasil audit klinis
penerapan rencana penerapan rencana layanan
layanan mengacu dilaksanakan sesuai
pada pedoman dan pedoman/SOP.
prosedur yang berlaku Audit klinis untuk menilai
kesesuaian asuhan dengan
panduan/SOP klinis


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Layanan dilaksanakan Proses pelaksanaan layanan
sesuai dengan sesuai dengan panduan/SOP
pedoman dan
prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan Proses pelaksanaan layanan
sesuai dengan rencana sesuai rencana layanan
layanan
5. Layanan yang Pendokumentasian
diberikan rencana dan
kepada pasien pelaksanaan layanan
didokumentasikan klinis dalam rekam
medis
6. Perubahan rencana Perubahan rencana dan Catatan dalam
layanan dilakukan pelaksanaan layanan sesuai rekam medis tentang
berdasarkan perkembangan pasien perkembangan pasien,
perkembangan pasien. perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
7. Perubahan tersebut Pencatatan perubahan Kelengkapan Catatan
dicatat dalam rekam rencana dalam rekam medis dalam rekam medis
medis tentang perkembangan
pasien, perubahan
rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
8. Jika diperlukan Pemberian informasi pada Lembar/formulir Bukti pelaksanaan
tindakan medis, pasien/keluarga sebelum informed consnet informed consent
pasien/keluarga pasien memberikan persetujuan
memperoleh informasi tindakan (informed consent)
sebelum memberikan
persetujuan mengenai
tindakan yang akan
dilakukan yang
dituangkan dalam
informed consent.


Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat
24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan
dari Kementerian Kesehatan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Kasus-kasus gawat Praktisi klinis bersama-sama Daftar kasus-kasus Bukti pelaksanaan
darurat dan/atau mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat/ pertemuan untuk
berisiko tinggi gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang mengidentifikasi kasus-
yang biasa terjadi berisiko tinggi yang biasa biasa ditangani kasus gawat darurat
diidentifikasi terjadi dan berisiko tinggi
2. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan klinis

prosedur penanganan memuat kebijakan tentang
pasien gawat darurat penanganan pasien gawat
(emergensi) darurat,
SOP penanganan pasien
gawat darurat
3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan klinis
prosedur penanganan memuat kebijakan tentang
pasien berisiko tinggi penanganan pasien
berisiko tinggi.
SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama Merintis dan melaksanakan MOU kerjasama
dengan sarana kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, kesehatan lain untuk
apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat,
pelayanan gawat jika puskesmas tidak
darurat 24 jam menyediakan pelayanan
gawat darurat 24 jam


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Dokumen

pencegahan Universal/pengendalian Kewaspadaan Universal eksternal sebagai
(kewaspadaan infeksi acuan: Panduan
universal) terhadap Kewaspadaan
terjadinya infeksi yang Universal
mungkin diperoleh
akibat pelayanan
yang diberikan baik
bagi petugas maupun
pasien dalam
penanganan pasien
berisiko tinggi.
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas.
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas
penggunaan dan dan SOP penggunaan dan
pemberian obat/cairan pemberian obat dan/atau
intravena diarahkan cairan intravena
oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan pemberian obat/ Rekam medis pasien: Hasil audit
diberikan sesuai cairan intravena. pencatatan pem-
kebijakan dan Audit pemberian cairan berian obat/cairan
prosedur intravena intravena


Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator
klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil
layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga
pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Ditetapkan indikator Ketetapan tentang
untuk memantau dan indikator klinis yang
menilai pelaksanaan digunakan untuk
layanan klinis. pemantauan dan evaluasi
layanan klinis
2. Pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan

penilaian terhadap dan penilaian dengan
layanan klinis menggunakan indikator yang
dilakukan secara ditetapkan
kuantitatif maupun
kualitatif
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring
dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui
pencapaian tujuan
dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
4. Dilakukan analisis Proses analisis pencapaian Data analisis hasil
terhadap indikator indikator monitoring dan eval-
yang dikumpulkan uasi terhadap capaian
indicator kinerja
5. Dilakukan tindak Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian
analisis tersebut untuk kinerja yang relative
perbaikan layanan lebih rencah
klinis


KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien
diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien,
menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Tersedia kebijakan Kebijakan dan SOP
dan prosedur untuk identifikasi keluhan pasien
mengidentifikasi dan penanganan keluhan
keluhan pasien/
keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur SOP penanganan dan

untuk menangani tindak lanjut keluhan
dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/ Pelaksanaan identifikasi Hasil identifikasi Bukti identifikasi kelu-

keluarga pasien dan tindak lanjut terhadap keluhan, analisis dan han, analisis dan tindak
ditindaklanjuti keluhan pasien tindak lanjut lanjut
4. Dilakukan Dokumentasi hasil Bukti dokumentasi

dokumentasi tentang identifikasi, analisis, keluhan, analisis, dan
keluhan dan tindak dan tindak lanjut tindak lanjut
lanjut keluhan pasien/ keluhan
keluarga pasien.


Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu
diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis
bagi pasien.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Tersedia kebijakan SK Kepala Puskesmas
dan prosedur tentang kebijakan
untuk menghindari pelayanan klinis juga
pengulangan yang memuat kewajiban untuk
tidak perlu dalam menghindari pengulangan
pelaksanaan layanan yang tidak perlu, antara
lain melalui: penulisan
lengkap dalam rekam
medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada
pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Tersedia kebijakan SK Kepala Puskesmas
dan prosedur tentang pelayanan klinis
untuk menjamin juga memuat kewajiban
kesinambungan untuk menjamin
pelayanan kesinambungan dalam
pelayanan.
SOP layanan klinis yang
berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan
penunjang, pengobatan/
tindakan dan rujukan yang
menjamin kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan Melakukan integrasi

pelayanan penunjang (keterpaduan) dalam
yang dibutuhkan pelayanan klinis dan
dipadukan dengan penunjang sehingga tidak
baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang
terjadi pengulangan tidak perlu
yang tidak perlu.


Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan,
termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau
meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung
jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SK Kepala Puskesmas Form penyampaian Bukti pelaksanaan
pelayanan informasi tentang hak tentang hak dan kewajiban informasi jika pemberitahuan hak
memberitahukan menolak dan tidak pasien yang didalamnya menolak atau pasien yang antara
pasien dan melanjutkan pengobatan memuat hak untuk tidak melanjutkan lain untuk menolak
keluarganya tentang menolak atau tidak pengobatan dan atau tidak melanjutkan
hak mereka untuk melanjutkan pengobatan. form penolakan atau pegobatan
menolak atau SOP tentang penolakan tidak melanjutkan
tidak melanjutkan pasien untuk menolak pengobatan
pengobatan. atau tidak melanjutkan
pengobatan. Dalam
kebijakan tersebut juga
harus memuat informasi
tentang konsekuensi
dan tanggung jawab jika
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang

pelayanan menolak untuk melanjutkan
memberitahukan pengobatan, maka petugas
pasien dan memberikan informasi
keluarganya tentang tentang konsekuensi
konsekuensi dari dan tanggung jawab
keputusan mereka. terkait dengan keputusan
untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Petugas pemberi Sda

pelayanan
memberitahukan
pasien dan
keluarganya tentang
tanggung jawab
mereka berkaitan
dengan keputusan
tersebut.
4. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian Bukti pelaksanaan

pelayanan informasi tentang tersedianya pemberian informasi
memberitahukan alternatif pelayanan dan tentang tersedianya
pasien dan pengobatan alternative pelayanan
keluarganya tentang dan pengobatan
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan.
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi
sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan
tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku,
serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.


• Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal sedasi yang dapat
dan sedasi sesuai dilakukan di Puskesmas.
kebutuhan di
Puskesmas
2. Pelayanan anestesi SK tentang tenaga
lokal dan sedasi kesehatan yang
dilakukan oleh tenaga mempunyai kewenangan
kesehatan yang melakukan sedasi
kompeten
3. Pelaksanaan anestesi Pelaksanaaan anestesi local Kebijakan dan SOP Catatan dalam rekam
lokal dan sedasi dan sedasi pemberian anestesi lokal medis tentang anestesi
dipandu dengan dan sedasi di Puskesmas local dan sedasi yang
kebijakan dan diberikan dan proses
prosedur yang jelas monitoringnya
4. Selama pemberian Monitoring pasien selama Chek list/form mon- Bukti pelaksanaan
anestesi lokal dan pemberian anestesi lokal dan tioring monitoring status
sedasi petugas sedasi fisiologi pasien selama
melakukan monitoring pemberian anestesi
status fisiologi pasien lokal dan sedasi


Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
5. Anestesi lokal dan Pencatatan pemberian Bukti pencatatan dalam
sedasi, teknik anestesi anestesi lokal dan sedasi dan rekam medis
lokal dan sedasi ditulis teknik pemberian anestesi
dalam rekam medis lokal dan sedasi dalam rekam
pasien medis
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi
sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan
tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Puskesmas.
1. Dokter atau dokter gigi Proses kajian sebelum Catatan pada rekam
yang akan melakukan melakukan tindakan medis yang membukti-
pembedahan minor pembedahan kan pelaksanaan kajian
melakukan kajian sebelum dilaukan pem-
sebelum melaksanakan bedahan.
pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi Penyusunan rencana asuhan SOP tindakan pembedahan
yang akan melakukan pembedahan
pembedahan minor
merencanakan
asuhan pembedahan
berdasarkan hasil
kajian.
3. Dokter atau dokter gigi Penjelasan pada pasien SOP tindakan pembedahan
yang akan melakukan sebelum melakukan
pembedahan minor pembedahan
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan
alternatif kepada


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Sebelum melakukan Pelaksanaan informed consent SOP informed consent
tindakan harus
mendapatkan
persetujuan dari
5. Pembedahan Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan pembedahan

dilakukan
berdasarkan prosedur
yang ditetapkan
6. Laporan/catatan Pencatatan laporan operasi Bukti catatan operasi

operasi dituliskan dan anestesi pada
dalam rekam medis rekam medis
7. Status fisiologi pasien Monitoring status fisiologis SOP tindakan Bukti catatan
dimonitor terus pasien pembedahan, yang monitoring status
menerus selama didalamnya juga memuat fisiologis pasien pada
dan segera setelah kegiatan monitoring saat dan sesudah
pembedahan dan pada waktu pembedahan pembadahan dan
dituliskan dalam maupun pemberian anestesi
rekam medis anestesi atau sedasi
Check list monitoring
status fisiologis pasien


Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan
kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam
pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Pelaksanaan Kebijakan pelayanan Bukti catatan dalam
pelaksanaan layanan asuhan termasuk didalamnya klinis memuat kewajiban rekam medis
mencakup aspek penyuluhan pada pasien dan untuk penyuluhan dan
penyuluhan kesehatan keluarga pendidikan pasien.
2. Pedoman/materi Panduan penyuluhan

penyuluhan kesehatan pada pasien Materi
mencakup informasi pendidikan/
mengenai penyakit, penyuluhan pada
penggunaan obat, pasien, catatan
peralatan medik, pendidikan/
aspek etika di penyuluhan pada
Puskesmas dan PHBS. pasien pada rekam
medis


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Tersedia metode dan Pelaksanaan edukasi/ Panduan penyuluhan Bukti pencatatan edu-
media penyuluhan/ penyuluhan pasien pada pasien. kasi pasien/keluarga
pendidikan kesehatan Media pendidikan/
bagi pasien dan penyuluhan pada
keluarga dengan pasien, catatan
memperhatikan pendidikan/ penyu-
kondisi sasaran/ luhan pada pasien
penerima informasi pada rekam medis
(misal bagi yang tidak penyuluhan
bisa membaca
4. Dilakukan penilaian Materi pendidikan/ Hasil evaluasi terhadap
terhadap efektivitas penyuluhan pada pasien, efektivitas penyam-
penyampaian catatan pendidikan/ paian informasi/eduka-
informasi kepada penyuluhan pada pasien pada si pada pasien
pasien/keluarga rekam medis
pasien agar mereka
dapat berperan aktif
dalam proses layanan
dan memahami
konsekuensi layanan
yang diberikan


Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular,
sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan
dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan
rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan bagi SOP pemesanan,
yang sesuai untuk pasien penyiapan, distribusi dan
pasien tersedia secara pemberian makanan pada
reguler pasien rawat inap
2. Sebelum makanan Pemesanan makanan untuk SOP pemesanan,

diberikan pada pasien rawat inap penyiapan, distribusi dan
pasien, makanan telah pemberian makanan pada
dipesan dan dicatat pasien rawat inap
untuk semua pasien
rawat inap.
3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana asuhan SOP pemesanan,

didasarkan atas status gizi pasien rawat inap penyiapan, distribusi dan
gizi dan kebutuhan pemberian makanan pada
pasien pasien rawat inap


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Bila disediakan variasi Petugas gizi menawarkan Variasi pilihan

pilihan makanan, menu pilihan makanan,
maka makanan yang Daftar menu
diberikan konsisten
dengan kondisi dan
kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi Edukasi pada keluarga SOP pemberian edukasi

pada keluarga tentang tentang pembatasan diet bila keluarga menyediakan
pembatasan diit pasien makanan
pasien, bila keluarga
ikut menyediakan
makanan bagi pasien.
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan
perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah
ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
1. Makanan disiapkan Proses penyiapan dan SOP penyiapan makanan

dengan cara yang distribusi makanan dan distribusi makanan
baku mengurangi mencerminkan upaya
risiko kontaminasi dan mengurangi risiko
pembusukan terhadap kontaminsasi
dan pembusukan
2. Makanan disimpan Proses penyimpanan SOP penyimpanan
dengan cara yang makanan dan bahan makanan dan bahan
baku mengurangi makanan makanan mencerminkan
risiko kontaminasi dan upaya mengurangi risko
pembusukan terhadap kontaminasi dan
pembusukan


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Distribusi makanan Distribusi makanan, Jadual pelaksanaan

secara tepat waktu, ketepatan waktu distribusi distribusi makanan,
dan memenuhi makanan catatan pelaksanaan
permintaan dan/atau kegiatan distribusi
kebutuhan khusus makanan
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun
rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama
dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
1. Pasien yang pada Pelaksanaan asuhan gizi pada SOP asuhan gizi
kajian awal berada pasien dengan risiko nutrisi
pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses Komunikasi dan koordinasi SOP asuhan gizi

kerjasama dipakai dalam pemberian nutrisi
untuk merencanakan, pada pasien dengan risiko
memberikan dan nutrisi
memonitor pemberian
asuhan gizi
3. Respons pasien Pelaksanaan monitoring
terhadap asuhan gizi respons pasien terhadap
dimonitor terapi gizi
4. Respons pasien Pencatatan respons

terhadap asuhan gizi pasien terhadap asuhan
dicatat dalam rekam gizi dalam rekam medis
medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.


Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan
pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap
pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik
rujukan
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk
layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Tersedia prosedur SOP pemulangan pasien
pemulangan dan/ dan tindak lanjut pasien
tindak lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab Kebijakan pelayanan klinis

dalam pelaksanaan juga memuat siapa yang
proses pemulangan berhak/bertanggung jawab
dan/tindak lanjut untuk memulangkan
tersebut pasien
3. Tersedia kriteria yang Pelaksanaan pemulangan dan Kriteria pemulangan

digunakan untuk tindak lanjut sesuai kreiteria pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat yang diteapkan
pemulangan dan/
tindak lanjut pasien


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Dilakukan tindak Tindak lanjut terhadap SOP tindak lanjut terhadap Bukti umpan balik
lanjut terhadap umpan umpan balik pasien yang umpan balik dari sarana pasien dari sarana
balik pada pasien yang dirujuk kembali kesehatan rujukan yang kesehatan lain, dan
dirujuk kembali sesuai merujuk balik bukti tindak lanjut yang
dengan prosedur dicatat dalam rekam
yang berlaku, dan medis pasien
rekomendasi dari
sarana kesehatan
rujukan yang merujuk
balik.
5. Tersedia prosedur dan Penyampaian alternative SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian
alternatif penanganan pelayanan pada pasien yang pasien yang memerlukan informasi tentang
bagi pasien yang perlu dirujuk tetapi tidak rujukan tetapi tidak alternative pelayanan
memerlukan tindak mungkin dirujuk mungkin dilakukan pada pasien yang
lanjut rujukan akan semestinya dirujuk
tetapi tidak mungkin tatapi tidak mungkin
dilakukan dirujuk
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak
lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
1. Informasi yang Pemberian informasi tentang SOP pemulangan

dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan pada pasien dan tindak
tindak lanjut layanan saat pemulangan atau lanjut pasien, SOP
diberikan oleh petugas rujukan rujukan
kepada pasien/
keluarga pasien pada
saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan
ke sarana kesehatan
yang lain


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Petugas mengetahui Melakukan pengecekan Bukti bahwa pasien pa-
bahwa informasi yang dengan menanyakan pada ham tentang informasi
disampaikan dipahami pasien tentanginformasi yang yang diberikan (dapat
oleh pasien/keluarga diberikan berupa paraf pada form
pasien informasi yang disam-
paikan)
3. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap prosedur SOP evaluasi terhadap Bukti evaluasi dan
periodik terhadap penyampaian informasi, prosedur penyampaian tindak lanjut
prosedur pelaksanaan perawat informasi,
penyampaian
informasi tersebut
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh
kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan
rujukan.
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi kebutuhan SOP identifikasi kebutuhan

kebutuhan dan dan pilihan pasien selama pasien selama proses
pilihan pasien proses rujukan meliputi rujukan, antara lain
(misalnya kebutuhan sebagaimana disebut pada tranportasi rujukan
transportasi, petugas EP 1
kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga
yang menemani)
selama proses rujukan.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Apabila tersedia lebih Pemberian informasi tentang SOP rujukan Form rujukan Catatan dalam rekam
dari satu sarana yang alternatif sarana tujuan medis yang
dapat menyediakan rujukan, peluang bagi pasien menyatakan informasi
pelayanan rujukan dan keluarga untuk memilih sudah diberikan
tersebut, pasien/ tujuan rujukan
keluarga pasien
diberi informasi yang
memadai dan diberi
kesempatan untuk
memilih sarana
pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pelaksanaan rujukan sesuai SOP rujukan, kriteria

dilakukan sesuai kriteria rujukan pasien-pasien yang perlu/
dengan SOP rujukan harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form

rujukan dari pasien/ rujukan persetujuan rujukan
keluarga pasien


Bab VIII
Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada
pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk
melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik
yang tersedia di Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Ditetapkan jenis- SK tentang jenis- jenis Dokumen eksternal:
jenis pemeriksaan pemeriksaan Panduan pemeriksaan
laboratorium yang laboratorium yang laboratorium
dapat dilakukan di tersedia, SOP pemeriksaan
Puskesmas laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
2. Tersedia jenis dan Penghitungan kebutuhan Pola ketenagaan, per-

jumlah petugas tenaga (termasuk di syaratan kompetensi,
kesehatan yang dalamnya tenaga lab) dan ketentuan jam buka
kompeten sesuai pola ketenagaan puskesmas pelayanan
kebutuhan dan jam
buka pelayanan
3. Pemeriksaan Persyaratan kompetensi Pemenuhan

laboratorium analis/petugas laborato- persyaratan kompetensi
dilakukan oleh analis/ rium (profil kepegawaian
petugas yang terlatih petugas laboratorium)
dan berpengalaman


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Interpretasi hasil Pelaksanaan interpretasi Persyaratan
pemeriksaan hasil pemeriksaan kompetensi petugas
laboratorium laboratorium oleh tenaga yang melakukan
dilakukan oleh petugas yang kompeten interpretasi hasil
yang terlatih dan pemeriksaan
berpengalaman laboratorium
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium
mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
1. Tersedia kebijakan Kebijakan pelayanan

dan prosedur laboratorium dan SOP
untuk permintaan permintaan pemeriksaan,
pemeriksaan, penerimaan spesimen,
penerimaan spesimen, pengambilan dan
pengambilan dan penyimpanan specimen
penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur SOP pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium
laboratorium
3. Dilakukan pemantauan Monitoring kepatuhan SOP pemantauan Hasil monitoring

secara berkala terhadap prosedur pelaksanaan prosedur kepatuhan terhadap
terhadap pelaksanaan pemeriksaan lab (compliance pemeriksaan prosedur pelayanan lab,
prosedur tersebut rate) laboratorium dan tindak lanjutnya
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi dan tindak lanjut SOP penilaian ketepatan Hasil evaluasi dan
terhadap ketepatan pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil tindak lanjut hasil
waktu penyerahan waktu penyerahan hasil evaluasi
hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
5. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan lab

prosedur pemeriksaan (didalamnya termasuk
di luar jam kerja (pada kebijakan pelayanan di
Puskesmas rawat inap luar jam kerja)
atau pada Puskesmas dan SOP pelayanan di luar
yang menyediakan jam kerja
pelayanan di luar jam
kerja)
6. Ada kebijakan dan Kebijakan pelayanan lab

prosedur untuk (didalamnya termasuk
pemeriksaan yang kebijakan pemeriksaan
berisiko tinggi lab yang berisiko tinggi)
(misalnya spesimen SOP pemeriksaan
sputum, darah dan laboratorium yang
lainnya) berisiko tinggi
7. Tersedia prosedur Kebijakan pelayanan lab

kesehatan dan (didalamnya termasuk
keselamatan kerja, kebijakan keselamatan
dan alat pelindung kerja, dan kewajiban
diri bagi petugas penggunaan APD)
laboratorium SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi
petugas
8. Dilakukan Pelaksanaan pemantauan SOP penggunaan alat Bukti monitoring

pemantauan terhadap terhadap penggunaan APD pelindung diri, SOP penggunaan APD dan
penggunaan alat pemantauan terhadap tindak lanjutnya
pelindung diri dan penggunaan alat
pelaksanaan prosedur pelindung diri
kesehatan dan
keselamatan kerja


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
9. Tersedia prosedur Pengelolaan bahan SOP pengelolaan

pengelolaan bahan berbahaya beracun dan bahan berbahaya
berbahaya dan limbah lab sesuai sop dan beracun, SOP
beracun, dan pengelolaan limbah
limbah medis hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium
10. Tersedia prosedur Pengelolaan reagen sesuai SOP pengelolaan

pengelolaan reagen di sop reagen
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan Pengelolaan limbah medis SOP pengelolaan

dan tindak lanjut sesuai sop limbah
terhadap pengelolaan
limbah medis apakah
sesuai dengan
prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir
minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan
laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum
dalam kontrak
1. Pimpinan Puskesmas Penyampaian hasil Kebijakan pelayanan

menetapkan waktu pemeriksaan laboratorium lab memuat waktu
yang diharapkan tepat waktu penyampaian laporan
untuk laporan hasil hasil pemeriksaan
pemeriksaan. laboratorium dan
pemeriksaan lab cito


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Ketepatan waktu Pemantauan pelaksanaan Kebijakan pelayanan lab Hasil pemantauan

melaporkan hasil pelaporan hasil pemeriksaan memuat pelaporan hasil pelaporan hasil lab
pemeriksaan yang laboratorium untuk pasien lab kritis kritis
urgen/gawat darurat urgen/gawat darurat SOP pemantauan
diukur. waktu penyampaian
hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen/
gawat darurat (hasil
pemeriksaan lab kritis)
3. Hasil laboratorium Penyampaian hasil Form hasil Hasil pemantauan

dilaporkan dalam pemeriksaan laboratorium pemeriksaan pelaporan hasil
kerangka waktu guna sesuai dengan kerangka laboratorium (dengan pemeriksaan
memenuhi kebutuhan waktu yang ditetapkan nilai normal) laboratorium
pasien Pemantauan waktu
penyampaian hasil
pemeriksaan lab
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi
indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas
menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada
keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus
dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
1. Metode kolaboratif Pertemuan Kolaborasi yang SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan
digunakan untuk dihadiri praktisi klinis pemeriksaan kolaboratif untuk
mengembangkan untuk membahas nilai kritis laboratorium yang kritis, membahas hasil lab
prosedur untuk dalam pemeriksaan lab dan rekam medis kritis dan pelaporannya
pelaporan hasil yang prosedur pelaporan hasil lab
kritis dan pemeriksaan kritis
diagnostik


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan hasil
menetapkan nilai pemeriksaan
ambang kritis untuk laboratorium yang kritis:
setiap tes penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut SOP pelaporan hasil Bukti pelaksanaan

menetapkan oleh pemeriksaan pelaporan hasil lab
siapa dan kepada laboratorium yang kritis, kritis dan pelaksanaan
siapa hasil yang kritis yang memuat siapa dan TBK
dari pemeriksaan kepada siapa hasil kritis
diagnostik harus dilaporkan
dilaporkan
4. Prosedur tersebut SOP pelaporan hasil Catatan hasil lab kritis

menetapkan apa yang lab kritis menyebutkan dalam rekam medis
dicatat di dalam rekam bagaimana pencatatan
medis pasien hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
5. Proses dimonitor Monitoring pelaksanaan SOP monitoring, hasil Bukti monitoring

untuk memenuhi prosedur penyampaian hasil montiroing pemeriksaan hasil lab
ketentuan dan laboratorium yang kritis kritis, tindak lanjut
dimodifikasi monitoring, rapat-rapat
berdasarkan hasil mengenai monitoring
monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium


Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk
pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang
ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan
akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Ditetapkan reagensia Kebijakan pelayana lab
esensial dan bahan memuat juga kebijakan
lain yang harus tentang jenis reagensia
tersedia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Penyediaan reagensia, buffer Kebijakan pelayanan lab
bahan lain tersedia, stock reagen di laboratorium memuat juga tentang
dan ada proses untuk menyatakan kapan
menyatakan jika reagensia tidak tersedia
reagen tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
3. Semua reagensia Penyimpanan dan distribusi SOP penyimpanan dan Bukti peletakan reagen
disimpan dan reagensia distribusi reagensia sesuai dengan prosedur
didistribusi sesuai
pedoman dari
produsen atau
instruksi penyimpanan
dan distribusi yang
ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman Monitoring dan evaluasi Panduan tertulis untuk Chek list monitoring Bukti pelaksanaan
tertulis yang ketersediaan dan evaluasi reagensi, bukti dan evaluasi monitoring dan
dilaksanakan untuk penyimpanan reagensia evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan dan evaluasi
mengevaluasi semua penyimpanan
reagensia agar reagensia
memberikan hasil
yang akurat dan
presisi


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
5. Semua reagensia dan Pelabelan reagensia SOP penyediaan reagensia Kelengkapan Pelabelan
larutan diberi label juga memuat pelabelan reagensia sesuai
secara lengkap dan reagensia prosedur
akurat
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan.
Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan
kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila
metode pemeriksaan berubah.
1. Kepala Puskesmas Kebijakan pelayanan lab

menetapkan nilai/ juga memuat rentang nilai
rentang nilai yang menjadi rujukan
rujukan untuk setiap hasil pemeriksaan
pemeriksaan yang laboratorium
dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan Form laporan

ini harus disertakan hasil pemeriksaan
dalam catatan laboratorium dengan
klinis pada waktu rentang nilai
hasil pemeriksaan
dilaporkan
3. Pemeriksaan yang Mewajibkan lab yang bekerja Form laporan Laporan hasil
dilakukan oleh sama untuk mencantumkan hasil pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium luar rentang nilai (lihat pada laboratorium laboratorium luar
harus mencantumkan dokumen PKS)
rentang nilai
4. Rentang nilai Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi terhadap Hasil evaluasi rentang
dievaluasi dan direvisi terhadap rentang nilai rentang nilai, nilai dan tindak lanjut
berkala seperlunya


Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan
sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan
prosedur pengendalian lab memuat ketentuan
mutu pelayanan tentang pengendalian
laboratorium mutu laboratorium
SOP pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
2. Dilakukan kalibrasi Pelaksanaan kalibrasi dan SOP kalibrasi dan validasi
atau validasi validasi instrumen
instrumen/alat ukur
tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten
sesuai prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti
dokumentasi pelaksanaan kalibrasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi
atau validasi, dan
masih berlaku
4. Apabila ditemukan Pelaksanaan perbaikan SOP perbaikan Bukti pelaksanaan

penyimpangan (PDCA) perbaikan
dilakukan tindakan
perbaikan
5. Dilakukan Pelaksanaan PME Bukti pelaksanaan PME
pemantapan
mutu eksternal
terhadap pelayanan
laboratorium oleh
pihak yang kompeten


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
6. Terdapat mekanisme Pelaksanaan rujukan SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan
rujukan spesimen rujukan lab
dan pasien bila
pemeriksaan
laboratorium
tidak dilakukan
di Puskesmas,
dan Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai
dengan kebutuhan
pasien
7. Terdapat bukti Pelaksanaan PMI dan PME bukti pelaksanaan PMI

dokumentasi dan PME
dilakukannya
pemantapan mutu
internal dan eksternal


Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik
keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program
yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Terdapat program Penyusunan program mutu Kerangka acuan/ Bukti pelaksanaan
keselamatan/ dan keselamatan rencana program program
keamanan laboratorium termasuk keselamatan/
laboratorium didalamnya manajemen keamanan
yang mengatur risiko (yang merupakan laboratorium,
risiko keselamatan bagian dari program mutu
yang potensial di puskesmas dan keselamatan
laboratorium dan pasien)
di area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini adalah Sda Program mutu
bagian dari program puskesmas dan
keselamatan di Keselamatan Pasien
Puskesmas di Puskesmas
didalamnya memuat
program keselamatan/
keamanan
laboratorium


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Petugas laboratorium Pelaporan kegiatan program SOP pelaporan program bukti laporan
melaporkan kegiatan keselamatan keselamatan dan SOP
pelaksanaan program pelaporan insiden
keselamatan kepada keselamatan pasien di
pengelola program laboratorium,.
keselamatan di
Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan Proses Penanganan dan Kebijakan pelayanan

dan prosedur tertulis pembuangan bahan lab didalamnya memuat
tentang penanganan berbahaya kebijakan penanganan
dan pembuangan dan pembuangan bahan
bahan berbahaya berbahaya
SOP tentang penanganan
dan pembuangan bahan
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Pelaksanaan manajemen SOP penerapan Formulir FMEA Bukti pelaksanaan
analisis dan tindak risiko di laboratorium manajemen risiko manajemen risiko di
lanjut risiko laboratorium, bukti laboratorium (bukti
keselamatan di pelaksanaan manajemen pelaksanaan FMEA)
laboratorium risiko: identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko
6. Staf laboratorium Petugas laboratorium Pelaksanaan orientasi SOP orientasi

diberikan orientasi prosedur dan
untuk prosedur dan praktik keselamatan/
praktik keselamatan/ keamanan kerja, bukti
keamanan kerja pelaksanaan program
orientasi


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
7. Staf laboratorium Pelaksanaan pendidikan dan SOP pelatihan dan Bukti pelaksanaan
mendapat pelatihan/ pelatihan pendidikan untuk pendidikan dan
pendidikan untuk prosedur baru, bahan pelatihan bagi petugas
prosedur baru dan berbahaya, peralatan lab
penggunaan bahan baru, bukti pelaksanaan
berbahaya yang baru, pendidikan dan pelatihan
maupun peralatan
yang baru.
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini
didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau
sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat
adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi
kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu
proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
1. Terdapat metode Kebijakan/Panduan

yang digunakan pelayanan farmasi,
untuk menilai dan yang didalamnya
mengendalikan memuat metoda untuk
penyediaan dan menilai, mengendalikan
penggunaan obat penyediaan dan
penggunaan obat.
SOP penilaian dan
pengendalian penyediaan
dan penggunaan obat


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Terdapat kejelasan SOP penyediaan dan
prosedur penyediaan penggunaan obat
dan penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa SK Penanggung jawab

yang bertanggung pelayanan obat
jawab
4. Ada kebijakan Kebijakan Pelayanan
dan prosedur farmasi yang didalamnya
yang menjamin memuat kebijakan untuk
ketersediaan obat-obat menjamin ketersediaan
yang seharusnya ada obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat
5. Tersedia pelayanan Kebijakan pelayanan
obat-obatan selama farmasi yang di dalamnya
tujuh hari dalam memuat jam buka
seminggu dan 24 pelayanan farmasi.
jam pada Puskesmas Untuk puskesmas dengan
yang memberikan pelayanan gawat darurat
pelayanan gawat buka pelayanan obat 24
darurat jam
6. Tersedia daftar Penyusunan formularium Formularium obat

formularium obat obat
Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi Evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi ketersediaan Hasil evaluasi dan
dan tindak lanjut ketersediaan obat obat terhadap tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan formularium formularium, ketersediaan obat
dibandingkan dengan terhadap formularium
formularium
8. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi kesesuaian Hasil evaluasi dan
dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan peresepan dengan tindak lanjut
kesesuaian peresepan formularium formularium
dengan formularium.


Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi
petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk
pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan
cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis
kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui
dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Terdapat ketentuan Kebijakan pelayanan
petugas yang berhak farmasi yang didalamnya
memberikan resep memuat ketentuan
tentang petugas yang
berhak memberi resep
petugas yang farmasi yang didalamnya
menyediakan obat memuat tentang petugas
dengan persyaratan yang berhak menyediakan
yang jelas obat
3. Apabila persyaratan Kebijakan pelayanan

petugas yang diberi faramasi yang
kewenangan dalam didalamnya memuat
penyediaan obat ketentuan tentang
tidak dapat dipenuhi, petugas yang
petugas tersebut diberi kewenangan
mendapat pelatihan dalam penyediaan
khusus obat jika petugas
yang memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Tersedia kebijakan Kebijakan pelayanan Kartu stok/kendali
dan proses peresepan, farmasi memuat
pemesanan, dan ketentuan tentang
pengelolaan obat peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur Penataan obat dengan system Kebijakan pelayanan

untuk menjaga tidak FIFO dan FEFO farmasi yang didalamnya
terjadinya pemberian memuat tentang larangan
obat yang kedaluwarsa memberikan obat
kepada pasien kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat kadaluwarsa
dengan system FIFO dan
FEFO.
SOP menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
6. Dilakukan pengawasan Pelaksanaan pengawasan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan oleh Dinas Kesehatan pengawasan
dan pengelolaan obat Kabupaten/Kota
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara
teratur

siapa yang berhak faramasi yang didalamnya
menuliskan resep memuat ketentuan yang
untuk obat-obat berhak meresepkan obat-
tertentu (misal obat psikotropika dan
psikotropika dan narkotika.
narkotika) SOP peresepan
psikotropika dan
narkotika


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
8. Ada kebijakan dan Kebijakan pelayanan
prosedur penggunaan farmasi yang didalamnya
obat-obatan pasien memuat ketentuan
rawat inap, yang tentang rekonsiliasi obat.
dibawa sendiri oleh SOP penggunaan obat
pasien/ keluarga yang dibawa sendiri oleh
pasien pasien/keluarga
9. Penggunaan obat- SOP pengawasan dan Dokumen eksternal:

obatan psikotropika/ pengendalian Pedoman penggunaan
narkotika dan obat- penggunaan psikotropika psikotropika dan
obatan lain yang dan narkotika narkotika
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara
ketat
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan,
pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam
penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
1. Terdapat persyaratan Kebijakan pelayanan

penyimpanan obat farmasi yang didalamnya
memuat tenteng
persyaratan penyimpanan
obat.
SOP penyimpanan obat
2. Penyimpanan Pelaksanaan penyimpanan

dilakukan sesuai obat sesuai SOP
dengan persyaratan


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Pemberian obat Pelabelan obat sesuai SOP SOP pelabelan obat Label obat
kepada pasien disertai
dengan label obat yang
jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi
penggunaannya)
4. Pemberian obat Pemberian informasi SOP pemberian informasi

disertai dengan penggunaan obat kepada penggunaan obat
informasi penggunaan pasien
obat yang memadai
dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan Pelaksanaan pemberian SOP pemberian informasi
penjelasan tentang informasi penggunaan obat tentang penggunaan
kemungkinan terjadi tentang efek samping dan obat memuat tentang
efek samping obat efek yang tidak diharapkan pemberian informasi efek
atau efek yang tidak samping obat atau efek
diharapkan yang tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan Penjelasan penyimpanan SOP pemberian informasi

petunjuk tentang obat di rumah penggunaan obat
penyimpanan obat di termasuk didalamnya
rumah tentang pemberian
informasi cara
penyimpanan obat di
rumah

dan prosedur faramasi didalamnya
penanganan obat yang memuat penanganan
kedaluwarsa/rusak obat yang kadaluwarsa.
SOP penanganan obat
kedaluwarsa/rusak


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
8. Obat kedaluwarsa/ Pelaksanaan penanganan Bukti penanganan

rusak dikelola sesuai obat kadaluwarsa sesuai obat kadaluwarsa
kebijakan dan dengan kebijakan dan SOP (inventarisasi dan
prosedur. pemusnahan, atau
pengembalian ke
gudang farmasi)
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis
pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk
mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama
obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang
tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan
lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
1. Tersedia prosedur SOP pelaporan efek

pelaporan efek samping obat
samping obat
2. Efek samping obat Pendokumentasian efek Bukti catatan efek

didokumentasikan samping obat samping obat dalam
dalam rekam medis rekam medis

dan prosedur untuk farmasi yang didalamnya
mencatat, memantau, memuat ketentuan
dan melaporkan bila tentang pencatatan,
terjadi efek samping pemantauan, pelaporan
penggunaan obat efek samping obat, dan
dan KTD, termasuk KTD. SOP pencatatan,
kesalahan pemberian pemantauan, pelaporan
obat efek samping obat, KTD,


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Kejadian efek Pelaksanaan tindak lanjut, SOP tindak lanjut efek Bukti tindak lanjut
samping obat dan KTD pencatatan kejadian efek samping obat dan KTD terhdap kejadian efek
ditindaklanjuti dan samping obat, KTD dan samping obat dan KTD
didokumentasikan tindaklanjut
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan
suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan
proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah
bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan
di kemudian hari.
1. Terdapat prosedur SOP identifikasi dan

untuk mengidentifikasi pelaporan kesalahan
dan melaporkan pemberian obat dan KNC
kesalahan pemberian
obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian Pelaksanaan pelaporan Laporan kesalahan
obat dan KNC kesalahan pemberian obat pemberian obat dan
dilaporkan tepat dan KNC sesuai waktu yang KNC
waktu menggunakan ditentukan
prosedur baku
3. Ditetapkan petugas SK Penanggung jawab

kesehatan yang tindak lanjut terhadap
bertanggung jawab pelaporan insiden
mengambil tindakan kesalahan pemberian
untuk pelaporan obat
diidentifikasi


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Informasi pelaporan Perbaikan pengelolaan dan Laporan dan bukti
kesalahan pemberian pelayanan obat jika terjadi perbaikan
obat dan KNC kesalahan pemberian obat
digunakan untuk dan KNC
memperbaiki proses
pengelolaan dan
pelayanan obat.
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi
di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia
prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak
atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
1. Obat emergensi Penyediaan obat emergensi di Kebijakan pelayanan Bukti penyediaan obat
tersedia pada unit- unit pelayanan farmasi didalamnya emergensi di tempat
unit dimana akan memuat ketentuan pelayanan
diperlukan atau dapat tentang penyediaan
terakses segera untuk obat emergensi. SOP
memenuhi kebutuhan penyediaan obat-obat
yang bersifat emergensi di unit kerja.
emergensi Daftar obat emergensi di
unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang Pelaksanaan penyimpanan SOP penyimpanan

menetapkan obat emergensi di unit obat emergensi di unit
bagaimana obat pelayanan pelayanan
emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau
pencurian


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Obat emergensi Pelaksanaan monitoring SOP monitoring
dimonitor dan diganti penyediaan obat emergensi di penyediaan obat
secara tepat waktu unit kerja emergensi di unit kerja.
sesuai kebijakan Hasil monitoring dan
Puskesmas setelah tindak lanjut.
digunakan atau bila
kedaluwarsa atau
rusak
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai
upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien,
masyarakat dan petugas.
1. Pelayanan Melengkapi dan menilai Kebijakan pelayanan Kelengkapan berkas

radiodiagnostik pemenuhan pelayanan radiodiagnostik (yang perijinan yang diminta
memenuhi standar radiodiagnostik terhadap didalamnya memuat oleh peraturan
nasional, undang- persyaratan/standar nasional juga tentang jenis- perundangan.
undang dan peraturan dan peraturan perundangan jenis pelayanan yang Dokumen
yang berlaku. yang berlaku disediakan) eksternal:Peraturan
perundangan
tentang pelayanan
radiodiagnostik


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Pelayanan Pelaksanaan kebijakan dan SOP pelayanan Bukti monitoring

radiodiagnostik SOP pelayanan radiodiagnostik compliance rate
dilakukan secara radiodiagnostik sesuai prosedur pelayanan
adekuat, teratur, dengan jenis pelayanan yang radiodiagnostik
dan nyaman untuk disediakan. Monitoring
memenuhi kebutuhan kepatuhan terhadap SOP
pasien. pelayanan radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program keamanan radiologi
mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan
lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
1. Terdapat program Penyusunan program Kerangka acuan/panduan Bukti pelaksanaan

keamanan radiasi keamanan dan keselamatan program dan SOP program pengamanan
yang mengatur radiasi. pengamanan radiasi radiasi
risiko keamanan dan Pelaksanaan program dan
antisipasi bahaya yang SOP pengamanan radiasi
bisa terjadi di dalam
atau di luar unit kerja
2. Program keamanan Penyusunan program Program keamanan dan
merupakan bagian dari keamanan dan keselamatan keselamatan radiasi
program keselamatan radiasi yang merupakan
di Puskesmas, dan bagian dari program mutu
wajib dilaporkan puskesmas dan keselamatan
sekurang-kurangnya pasien
sekali setahun atau bila
ada kejadian


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Kebijakan dan Kebijakan pelayanan Dokumen eksternal:
prosedur tertulis radiodiagnostik dan SOP Peraturan perundangan
yang mengatur dan pelayanan radiodiagnostik tentang pelayanan
memenuhi standar yang sesuai dengan radiodiagnostik
terkait, undang- peraturan perundangan
undang dan peraturan yang berlaku
yang berlaku.
4. Kebijakan dan Pelaksanaan kebijakan dan SK dan SOP penangan
prosedur tertulis yang SOP pembuangan bahan dan pembuangan bahan
mengatur penanganan infeksius dan berbahaya. infeksius dan berbahaya
dan pembuangan
bahan infeksius dan
berbahaya.
5. Risiko keamanan Pelaksanaan manajemen SOP manajemen risiko Bukti penerapan
radiasi yang risiko, dan penggunaan pelayanan manajemen risiko
diidentifikasi peralatan khusus untuk radiodiagnostik, SOP di pelayanan
diimbangi dengan mengurangi risiko penggunaan peralatan radiodiagnostik
prosedur atau khusus untuk mengurangi
peralatan khusus risiko radiasi
untuk mengurangi
risiko (seperti apron
timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi Pelaksanaan program SOP program orientasi, Kerangka acuan Bukti pelaksanaan
pelayanan orientasi pelayanan program orientasi orientasi, evaluasi dan
radiodiagnostik diberi radiodiagnostik. Evaluasi pelayanan tindak lanjut
orientasi tentang program orientasi dan tindak radiodiagnostik
prosedur dan praktik lanjutnya
keselamatan
7. Petugas pemberi Pelaksanaan program SOP pendidikan untuk bukti pelaksanaan,
pelayanan pendidikan jika ada prosedur prosedur baru dan bahan evaluasi, dan tindak
radiodiagnostik baru ataupun bahan berbahaya, lanjut
mendapat pendidikan berbahaya
untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya


Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil
atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab
yang melakukan dan petugas pemeriksaan
pemeriksaan radiodiagnostik
diagnostik
2. Tersedia petugas Evaluasi kesesuaian SK tentang persyaratan pola ketenagaan, Bukti pelaksanaan
yang kompeten persyaratan petugas yang penanggung jawab dan profil pegawai pemeriksaan oleh
dan pengalaman melaksanakan pemeriksaan petugas pemeriksaan dan hasil evaluasi tenaga yang kompeten
yang memadai radiodiagnostik dan tindak radiodiagnostik kesesuaian
melaksanakan lanjutnya kompetensi petugas
pemeriksaan dengan persyaratan
radiodiagnostik
3. Petugas yang Evaluasi kesesuaian SK tentang ketentuan pola ketenagaan, Bukti interpertasi oleh
kompeten dan persyaratan petugas yang petugas yang profil pegawai tenaga yang kompeten
pengalaman melakukan interpertasi hasil menginterpretasi dan hasil evaluasi
yang memadai hasil pemeriksaan kesesuaian
menginterpretasi hasil radiodiagnostik kompetensi petugas
pemeriksaan. dengan persyaratan
4. etugas yang kompeten Evaluasi kesesuaian SK tentang ketentuan Bukti verifikasi oleh
yang memadai, persyaratan petugas yang petugas yang tenagan yang kompeten
memverifikasi dan melakukan verifikasi dan memverifikasi dan
membuat laporan hasil membuat laporan hasil membuat laporan
pemeriksaan pemeriksaan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penghitungan Pemenuhan Pola ketenagaan,.
jumlah yang adekuat pola ketenagaan dan tindak Profil pegawai
untuk memenuhi lanjut kebutuhan tenaga radiodiagnostik
kebutuhan pasien


Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien,
pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu
termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang
dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK tentang kerangka
menetapkan tentang waktu pelaporan hasil
harapan waktu pemeriksaan
pelaporan hasil
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Monitoring ketepatan waktu SOP monitoring ketepatan hasil monitoring,
pelaporan hasil waktu, dan tindak lanjut
pemeriksaan diukur, monitoring
dimonitor, dan
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan penyampaian laporan hasil
dalam kerangka waktu pemeriksaan radiodiagnostik
untuk memenuhi
kebutuhan pasien


Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai
yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program
pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Ada program Pelaksanaan program Rencana program Bukti pelaksanaan
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharan peralatan program
peralatan radiologi radiologi pemeliharaan
dan dilaksanakan peralatan radiologi
2. Program termasuk Pelaksanaan inventarisasi Rencana program

inventarisasi peralatan peralayan radiodiagnostik pemeliharaan didalamnya
memuat kegiatan
inventarisasi peralatan
Daftar inventaris
peralatan radiodiagnostik
3. Program termasuk Pelaksanaan inspeksi dan Rencana program bukti pelaksanaan

inspeksi dan testing tensting peralatan radiologi pemliharaan didalamnya inspeksi dan testing
peralatan (yang merupakan salah memuat rencana inspeksi
satu kegiatan dari program dan testing alat
pemeliharaan peralatan jadwal inspeksi dan
radiodiagnostik) testing,


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Program termasuk Pelaksanaan kalibrasi Panduan kalibrasi dan bukti kalibrasi dan
kalibrasi dan peralatan radiodiagnostik perawatan peralatan, perawatan
perawatan peralatan dan perawatan peralatan
radiodiagnostik
5. Program termasuk Pelaksanaan monitoring Panduan/SOP monitoring bukti monitoring,

monitoring dan tindak dan tindak lanjut terhadap dan tindak lanjut, bukti tindak lanjut
lanjut pelaksanaan program
pemeliharaan peralatan
radiodiagnostik
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,

adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi
testing, perawatan dan peralatan
kalibrasi peralatan
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk
memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen
sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
1. X-ray film, reagensia SK tentang film,

dan semua perbekalan reagensia, dan perbekalan
penting ditetapkan yang harus disediakan
2. X-ray film, reagensia Penyediaan X-ray film, Ketersediaan film, Hasil evaluasi terhadap
dan perbekalan reagensia dan perbekalan reagensia, dan perbekalan ketersediaan X-ray
penting lain tersedia penting yang lain. film, reagensia dan
Evaluasi ketersediaan x perbekalan yang lain
ray film, reagensia dan
perbekalan yang lain


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Semua perbekalan Penyimpanan dan distribusi Pedoman dan SOP Bukti monitoring
di simpan dan perbekalan untuk pelayanan penyimpanan dan penyimpanan dan
didistribusi sesuai radiodiagnostik. distribusi perbekalan distribusi sesuai dengan
dengan pedoman Monitoring penyimpanan dan SOP
distribusi perbekalan untuk
pelayanan radiodiagnostik
4. Semua perbekalan Monitoring dan evaluasi SOP monitoring dan hasil monitoring.
dievaluasi secara ketersediaan perbekalan evaluasi ketersediaan evaluasi, dan tindak
periodik untuk akurasi perbekalan lanjut
dan hasilnya.
5. Semua perbekalan Pelabelan hasil pemeriksaan Kebijakan pelayanan Pemberian label pada
diberi label secara radiodiagnostik radiodiagnostik semua perbekalan
lengkap dan akurat didalamnya
memuat ketentuan
tentang pelabelan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman,
sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan
radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Pelayanan radiologi Kebijakan pelayana
dibawah pimpinan radiodiagnostik
seseorang yang didalamnya memuat
kompeten persyaratan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Evaluasi Kesesuaian petugas Hasil evaluasi

dilaksanakan terhadap persyaratan kesesuaian petugas
oleh petugas yang kompetensi petugas dan terhadap persyaratan
kompeten. tindak lanjut kompetensi dan tindak
lanjutnya
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

pelayanan radiologi bersama kepala puskesmas radiodiagnostik. monitoring, hasil
mengembangkan, menyusunan kebijakan SOP-SOP pelayanan monitoring dan tindak
melaksanakan, dan prosedur pelayanan radiodiagnostik yang lanjut
mempertahankan radiodiagnostik, Penanggung disediakan
kebijakan dan jawab radiodiagnostik
prosedur, ditetapkan melakukan monitoring
dan dilaksanakan. pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik apakah
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
4. Penanggung jawab Monitoring ketertiban Bukti pelaksanaan

pelayanan radiologi admistrasi radiodiagnostik monitoring ketertiban
melakukan adminstrasi
pengawasan radiodiagnostik
administrasi
ditetapkan dan
dilaksanakan.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
5. Penanggung jawab Pelaksanaan program Rencana program Bukti pelaksanaan ,

pelayanan radiologi pengendalian mutu pengendalian mutu pengendalian mutu,
mempertahankan pelayanan radiodiagnostik pelaporan, tindak lanjut
program kontrol (yang terintegrasi
mutu ditetapkan dan dengan rencana program
dilaksanakan. mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
6. Penanggung jawab Pelaksanaan pemantauan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan review serta tindak review pelayanan
dan me-review lanjut terhadap pelayana radiologi, tindak lanjut
pelayanan radiologi radiodiagnostik hasil pemantauan dan
yang disediakan review
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
1. Ada program kontrol Penyusunan dan Pelaksanaan Rencana program Bukti pelaksanaan
mutu untuk pelayanan program pengendalian mutu pengendalian mutu program control mutu
radiodiagnostik, dan yang kegiatan sesuai dengan radiodiagnostik
dilaksanakan. pokok pikiran dan EP 2 sd
EP 5
2. Program kontrol mutu Sda Sda Sda
termasuk validasi
metode tes.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Program kontrol Sda Sda Sda
mutu termasuk
pengawasan harian
hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan.
5. Program kontrol Sda Sda Sda

mutu termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan
rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang
berlaku.
1. Terdapat standarisasi SK tentang standarisasi Dokumen Eksternal:

kode klasifikasi kode klasifikasi diagnosis Klasifikasi diagnosis
diagnosis dan dan terminologi yang
terminologi lain digunakan
yang konsisten dan
sistematis


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode

kode klasifikasi klasifikasi diagnosis
diagnosis dan dan terminologi di
terminologi yang Puskesmas Klasifikasi
disusun oleh diagnosis
Puskesmas (minimal
10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Keputusan tentang Dokumen eksternal

singkatan-singkatan digunakan pembakuan singkatan Standar pelayanan
yang digunakan rekam medis
dalam pelayanan
sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting.
Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga
selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi
kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
1. Ditetapkan kebijakan Kebijakan pengelolaan

dan prosedur akses rekam medis yang
petugas terhadap didalamnya berisi tentang
informasi medis ketentuan akses terhadap
rekam medis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Akses petugas Pemberian akses terhadap

terhadap informasi rekam medis sesuai dengan
yang dibutuhkan tugas dan tanggung jawab
dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan
tanggung jawab
3. Akses petugas Pelaksanaan akses terhadap

terhadap informasi rekam medis sesuai kebijakan
dilaksanakan sesuai dan prosedur
prosedur
4. Hak untuk mengakses Pertimbangan Kepala

informasi tersebut Puskesmas dalam
mempertimbangkan memberikan hak
tingkat kerahasiaan akses:tingkat keamanan,
dan keamanan dan tingkat kerahasiaan.
informasi Dalam SK harus ditetapkan
pembatasan-pembatasan
akses kepada petugas
maupun karyasiswa (jika
ada). Jika menggunakan
tehnologi informasi maka
harus ada pembatasan
akses sesuai dengan level
manajerial maupun tugas
dalam pelayanan


Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam
medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten
dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien,
data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Puskesmas Tiap pasien mempunyai Kebijakan pengelolaan
mempunyai rekam rekam medis. Proses rekam medis yang
medis bagi setiap identifikasi pasien didalamnya berisi
pasien dengan metoda ketentuan tentang
identifikasi yang baku keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang relative
tidak berubah)
2. Sistem pengkodean, Pemrosesan rekam medis Kebijakan pengelolaan

penyimpanan, sesuai dengan kebijakan rekam medis yang
dan dokumentasi didalamnya berisi entang
memudahkan petugas sistem pengkodean,
untuk menemukan penyimpanan,
rekam pasien tepat dokumentasi rekam medis
waktu maupun untuk
mencatat pelayanan
yang diberikan kepada
pasien


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Ada kebijakan dan Pelaksanaan penyimpanan Kebijakan
prosedur rekam medis sesuai kebijakan pengelolaan
penyimpanan berkas dan prosedur rekam medis yang
rekam medis dengan didalamnya berisi
kejelasan masa retensi tentang ketentuan
sesuai peraturan penyimpanan rekam
perundangan yang medis, dan SOP
berlaku. penyimpanan rekam
medis
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas
menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data
perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
1. Isi rekam medis Kebijakan pengelolaan

mencakup diagnosis, rekam medis yang
pengobatan, hasil didalamnya terdapat
pengobatan, dan ketentuan tentang isi
kontinuitas asuhan rekam medis
yang diberikan
2. Dilakukan penilaian Penilaian kelengkapan dan SOP penilaian bukti pelaksanaan

dan tindak lanjut ketepatan isi rekam medis kelengkapan dan penilaian, hasil dan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam tindak lanjut penilaian
ketepatan isi rekam medis,
medis
3. Tersedia prosedur SOP-SOP untuk menjaga

menjaga kerahasiaan kerahasiaan rekam medis
rekam medis


Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan
pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh
kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
1. Kondisi fisik Pelaksanaan pemantauan SOP pemantauan Jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
lingkungan Puskesmas lingkungan Puskesmas lingkungan fisik pemantasuan kondisi
dipantau secara rutin. Puskesmas, lingkungan fisik
2. Instalasi listrik, Pemantasuan dan SOP pemeliharaan dan

kualitas air, ventilasi, pemeliharaan system utilitas pemantauan instalasi
gas dan sistem lain listrik, air, ventilasi, gas
yang digunakan dan sistem lain, bukti
dipantau secara pemantauan dan tindak
periodik oleh petugas lanjut
yang diberi tanggung
jawab
3. Tersedia sarana untuk Pelaksanaan pelatihan SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan
menangani masalah penggunaan APAR, simulasi kebakaran, pelatihan dan simulasi
listrik/api apabila jika terjadi kebakaran. kebakaran.
terjadi kebakaran Pengadaan/penyediaan APAR Tersedia APAR yang
tidak kadaluwarsa
4. Tersedia kebijakan SK dan SOP pemantauan,

dan prosedur pemeliharaan, perbaikan
inspeksi, pemantauan, sarana dan peralatan
pemeliharaan dan
perbaikan


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
5. Inspeksi, pemantauan, Pelaksanaan inspeksi,

pemeliharaan, pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat dan perbaikan alat sesuai
dilakukan sesuai prosedur
dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan pendokumentasi Dokumen pelaksanaan

dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemantauan
pelaksanaan, hasil pemeliharaan, dan perbaikan pemeliharaan dan
dan tindak lanjut perbaikan
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan.
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan
perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan
infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP inventarisasi,

dan prosedur pengelolaan,
inventarisasi, penyimpanan dan
pengelolaan, penggunaan bahan
penyimpanan dan berbahaya
penggunaan bahan
berbahaya


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP pengendalian
dan prosedur dan pembuangan limbah
pengendalian dan berbahaya
pembuangan limbah
berbahaya
3. Dilakukan Pelaksanaan penanganan SOP pemantauan Bukti pelaksanaan

pemantauan, evaluasi bahan berbahaya. pelaksanaan kebijakan penanganan bahan
dan tindak lanjut Pelaksanaan pemantauan, dan prosedur penanganan berbahaya.
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut bahan berbahaya, bukti Bukti pemantauan
kebijakan dan terhadap pelaksanaan pemantauan, dan tindak terhadap pelaksanaan
prosedur penanganan kebijakan dan prosedur lanjut penanganan bahan
bahan berbahaya penanganan bahan berbahaya
berbahaya
4. Dilakukan Pelaksanaan penanganan SOP pemantauan Bukti pelaksanaan

pemantauan, evaluasi limbah berbahaya. pelaksanaan kebijakan penangana limbah
dan tindak lanjut Pemantauan, evaluasi dan dan prosedur penanganan berbahaya.
terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap limbah berbahaya, bukti Bukti pemantauan,
kebijakan dan pelaksanaan kebijakan dan pemantauan, dan tindak evaluasi dan tindak
prosedur penanganan prosedur penanganan bahan lanjut lanjut terhadap
limbah berbahaya berbahaya pelaksanaan kebijakan
dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya


Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko
bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak
berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang
secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f ) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update
Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
1. Ada rencana program Penyusunan program Rencana program
untuk menjamin keamanan linkgungan fisik keamanan lingkungan
lingkungan fisik yang fisik Puskesmas
aman
2. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab
yang bertanggung pengelolaan keamanan
jawab dalam lingkungan fisik
perencanaan dan Puskesmas
pelaksanaan program
untuk menjamin
lingkungan fisik yang
aman
3. Program tersebut Penyusunan rencana Rencana program Bukti pelaksanaan
mencakup program keamanan keamanan program keamanan
perencanaan, lingkungan fisik mencakup lingkungan fisik
pelaksanaan, pemantauan, evaluasi dan Puskesmas memuat:
pendidikan dan tindak lanjut terhadap perencanaan,
pelatihan petugas, pelaksanaan kebijakan dan pelaksanaan,
pemantauan, dan prosedur penanganan bahan pendidikan dan
evaluasi berbahaya. Pelaksanaan pelatihan petugas,
program keamanan pemantauan, dan
lingkungan fisik evaluasi


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Dilakukan monitoring, Pelaksanaan monitoring, SPO monitoring dan Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak evaluasi dan tindak lanjut evaluasi terhadap program.
lanjut terhadap pelaksanaan program program keamanan Bukti monitoring,
pelaksanaan program lingkungan evaluasi dan tindak
tersebut. lanjut
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan
sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
1. Ditetapkan kebijakan Pelaksanaan pembersihan Kebijakan pengelolaan Bukti pelaksanaan

dan prosedur untuk dan sterilisasi alat mulai alat yang habis pengelolaan peralatan
memisahkan alat dari pemilahan alat yang digunakan, yang yang habis digunakan.
yang bersih dan bersih dan kotor, disinfeksi, didalamnya berisi
alat yang kotor, alat pencucian, sterilisasi, ketentuan tentang
yang memerlukan perawatan khusus untuk alat- pemilahan alat yang
sterilisasi, alat yang alat tertentu, penyimpanan/ bersih dan kotor,
membutuhkan peletakan alat yang sterilisasi alat, peralatan
perawatan lebih membutuhakn persyaratan yang membutuhkan
lanjut (tidak siap khusus penanganan khusus, dan
pakai), serta alat-alat penempatan alat.
yang membutuhkan SOP memisahkan alat
persyaratan khusus yang bersih dan alat yang
untuk peletakannya kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus. SOP penyimpanan
alat. SOP penyimpanan
alat yang membutuhkan
persyaratan khusus


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Tersedia prosedur SOP sterilisasi Pelaksanaan

sterilisasi alat-alat kebershinan dan
yang perlu disterilkan sterilisasi alat
3. Dilakukan Pemantauan terhadap SOP pemantauan berkala bukti pelaksanaan

pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur pelaksanaan prosedur pemantauan, hasil
pelaksanaan prosedur pemeliharaan, kebersihan, pemeliharaan dan pemantauan, tindak
secara berkala dan sterilisasi alat sterilisasi SK petugas lanjut pemantauan
pemantau, instrumen,
4. Apabila memperoleh Pengelolaan dan penggunaan SOP tentang penanganan Bukti penelolaan dan
bantuan peralatan, alat jika mendapat bantuan bantuan peralatan penggunaan alat jika
persyaratan- alat memperoleh bantuan
persyaratan fisik,
tehnis, maupun
petugas yang
berkaitan dengan
operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi


Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya,
sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
1. Dilakukan Inventarisasi peralatan klinis Daftar inventaris
inventarisasi peralatan peralatan klinis di
yang ada di Puskesmas Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung jawab

jawab pengelola alat pengelolaan peralatan
ukur dan dilakukan dan kalibrasi
kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Pengendalian dan monitoring SOP kontrol peralatan, Bukti pelaksanaan
kontrol peralatan, peralatan, uji fungsi, dan testing, dan perawatan perawatan dan uji
testing, dan perawatan perawatan secara rutin untuk fungsi
secara rutin peralatan klinis yang Bukti monitoring
digunakan
4. Hasil pemantauan Pelaksanaan pemantauan Dokumentasi hasil

tersebut pemantauan
didokumentasikan


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
5. Ditetapkan kebijakan Pelaksanaan penggantian dan Kebijakan pemeliharaan Bukti pelaksanaan

dan prosedur perbaikan alat yang rusak alat yang didalamnya pemeliharaan alat,
penggantian dan berisi ketentuan sesuai bukti pelaksanaan
perbaikan alat dengan yang ada pada perbaikan alat,
yang rusak agar pokok pikiran antara bukti pelaksanaan
tidak mengganggu lain termasuk ketentuan penggantian alat.
pelayanan penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.
SOP penggantian alat yang
rusak dan SOP perbaikan
alat yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi
petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan
tenaga klinis.
1. Ada penghitungan Penghitungan kebutuhan Pola ketenagaan Hasil analisis

kebutuhan tenaga tenaga klins dan penyusunan dan persyaratan kebutuhan tenaga klinis
klinis di Puskesmas pola ketenagaan kompetensi tenaga
dengan persyaratan yang memberi
kompetensi dan pelayanan klinis
kualifikasi.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Ada cara menilai Penilaian kualifikasi tenaga SOP penilaian kualifikasi Bukti penilaian
kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan kualifikasi tenaga
untuk memberikan kewenangan klinis dan usulan
pelayanan yang sesuai kewenangan klinis.
dengan kewenangan Penetapan
kewenangan klinis
3. Dilakukan proses Pelaksanaan kredensial SK Pembentukan tim , Bukti pelaksanaan

kredensial yang tenaga klinis kredensial tenaga klinis, kredensial, bukti bukti
mencakup sertifikasi SOP kredensial sertifikasi dan lisensi
dan lisensi tenaga klinis
4. Ada upaya untuk Peningkatan kompetensi SOP peningkatan Pemetaan kompetensi, bukti pelaksanaan
meningkatkan petugas pemberi pelayanan kompetensi rencana peningkatan diklat untuk
kompetensi tenaga klinis kompetensi, meningkatkan
klinis agar sesuai kompetensi klinis
persyaratan dan
kualifikasi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan
pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan
kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
1. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi kinerja SOP penilaian kinerja Instrumen penilaian Bukti pelaksanaan
kinerja tenaga tenaga klinis tenaga klinis kinerja tenaga klinis evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang klinis
memberikan
pelayanan klinis
secara berkala


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Dilakukan analisis dan Pelaksanaan analisis kinerja Bukti analisis, bukti
tindak lanjut terhadap dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi hasil evaluasi kinerja tenaga hasil evaluasi kinerja
klinis tenaga klinis
3. Tenaga kesehatan Keterlibatan dalam Kebijakan mutu yang Bukti-bukti

yang memberikan peningkatan mutu pelayanan didalamnya memuat keterlibatan tenaga
pelayanan klinis klinis baik pada tingkat kewajiban tenaga klinis klinis dalam kegiatan
berperan aktif dalam puskesmas (misalnya untuk berperan aktif mutu puskesmas
meningkatkan mutu keaktifan dalam tim mutu), dalam upaya peningkatan dan keselamatan
pelayanan klinis dan pelaksanaan perbaikan mutu pelayanan klinis pasien. Bukti-
kineraja berkesinambungan bukti pelaksanaan
di unit kerja masing masing perbaikan mutu
(keterlibatan dalam PDCA di berkesinambungan di
unit masing-masing) unit masing-masing
(PDCA)
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk
meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
1. Tersedia informasi Penyampaian informasi Bukti penyediaan

mengenai peluang tentang peluang pendidikan informasi tentang
pendidikan dan dan pelatihan bagi tenaga peluang pendidikan
pelatihan bagi klinis dan pelatihan
tenaga kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari Dukungan pimpinan untuk Bukti-bukti dukungan

manajemen Puskesmas pendidikan dan pelatihan manajemen untuk
bagi tenaga kesehatan pendidikan dan
untuk memanfaatkan pelatihan
peluang tersebut


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Jika ada tenaga Evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi dan tindak bukti pelaksanaan
kesehatan yang bagi tenaga klinis yang lanjut bagi petugas yang evaluasi dan tindak
mengikuti pendidikan mengikuti pendidikan dan mengikuti pendidikan dan lanjut
atau pelatihan, pelatihan pelatihan,
dilakukan evaluasi
penerapan hasil
pelatihan di tempat
kerja.
4. Dilakukan Pendokumentasian Foto copy Sertifikat Bukti-bukti dokumen

pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan pelatihan/pendidikan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pelatihan baik diklat internal pendidikan dan
pendidikan dan maupun eksternal pelatihan
pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan
yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga
kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
1. Setiap tenaga Proses kredensial untuk Uraian tugas petugas

kesehatan yang menentukan kewenangan pemberi pelayanan
memberikan klinis klinis dan kewenangan
pelayanan klinis klinis
mempunyai
uraian tugas dan
wewenang yang
didokumentasikan
dengan jelas


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian bukti pemberian

tenaga kesehatan kewenangan khusus kewenangan khusus
yang memenuhi jika tidak tersedia pada petugas
persyaratan untuk tenaga kesehatan yang
menjalankan memenuhai persyaratan
kewenangan dalam
pelayanan klinis,
ditetapkan petugas
kesehatan dengan
persyaratan tertentu
untuk diberi
kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Penilaian kompetensi petugas SPO penilaian Bukti pelaksanaan

kesehatan tersebut yang diberi kewenangan (kredensial) pengetahuan penilaian (kredensial)
diberi kewenangan khusus oleh tim kredensial dan keterampilan bagi pengetahuan dan
khusus, dilakukan petugas yang diberi keterampilan bagi
penilaian terhadap kewenangan khusus petugas yang diberi
pengetahuan dan kewenangan khusus
keterampilan yang
terkait dengan
kewenangan khusus
yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan Evaluasi dan SOP evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan
dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap lanjut terhadap tindak lanjut
terhadap pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas dan dan kewenangan klinis untuk dan kewenangan klinis
wewenang bagi setiap tiap-tiap tenaga klinis
tenaga kesehatan


BAB IX
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang
ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi
bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka
kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh,
berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Adanya peran aktif Lokakarya atau Kebijakan kepala Bukti pertemuan
tenaga klinis dalam pertemuan-pertemuan puskesmas yang dengan agendanya.
merencanakan dan untuk menyusun rencana mewajibkan Bukti kegiatan
mengevaluasi mutu program mutu klinis semua praktisi perbaikan mutu di
layanan klinis dan upaya dan keselamatan pasien, klinis berperan tiap-tiap unit pelayanan
peningkatan keselamatan maonitoring pelaksanaan aktif dalam upaya klinis
pasien. program mutu, dan evaluasi peningkatan
pelaksanaan program mutu mulai dari
mutu, pelaksanaan PDCA perencanaan
di tiap-tiap unit pelayanan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasinya monitorin dan
evaluasi.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Ditetapkan indikator dan Pertemuan untuk SK penetapan
standar mutu klinis untuk menyusun dan memilih indicator-indikator
monitoring dan penilaian prioritas indikator mutu mutu/kinerja klinis
mutu klinis. klinis di Puskesmas
3. Dilakukan pengumpulan Pengumpulan data, analisis, Hasil pengumpulan

data, analisis, dan pelaporan pencapaian data, bukti analisis,
pelaporan mutu klinis indikator mutu klinis dan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. indikator mutu klinis
4. Pimpinan Puskesmas Pertemuan/lokakarya untuk Bukti kegiatan analisis

bersama tenaga klinis membahas evaluasi dan dan tindak lanjut thd
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil hasil monitoring dan
tindak lanjut terhadap monitoring dan penilaian penilaian mutu/kinerja
hasil monitoring dan mutu/kinerja klinis klinis
penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi Pelaporan terjadinya Bukti identifikasi,
dan dokumentasi insiden keselamatan pasien dokumentasi dan
terhadap Kejadian Tidak dan tindak lanjutnya baik pelaporan kasus KTD,
Diharapkan (KTD), dalam bentuk RCA atau KTC, KPC, KNC, analisis
Kejadian Tidak Cedera investigasi sederhana sesuai dan tindak lanjutnya
(KTC), Kondisi Potensial dengan tingkat risiko dari
Cedera (KPC), maupun kejadian
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP

dan prosedur penanganan KTD,
penanganan KTD, KTC, KTC, KPC, KNC.
KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan Analisis dan Tindak lanjut Bukti analisis, dan
KNC dilakukan analisis jika terjadi KTD, KPC, KNC tindak lanjut KTD, KTC,
dan tindak lanjut. KPC, KNC
8. Risiko-risiko yang Pelaksanaan manajemen Kebijakan tentang Panduan Manajemen Bukti identifikasi risiko,
mungkin terjadi dalam risiko klinis di Puskesmas: penerapan risiko klinis, analisis, dan tindak
pelayanan klinis identifikasi risiko manajemen risiko lanjut risiko pelayanan
diidentifikasi, dianalisis yang mungkin terjadi klinis klinis (minimal
dan ditindaklanjuti. dalam pelayanan klinis, dilakukan FMEA untuk
penyusunan risk register, satu kasus)
dan pelaksanaan FMEA
pada unit-unit pelayanan
yang diprioritaskan
9. ilakukan analisis risiko Analisis risiko dan upaya Bukti analisis dan
dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko upaya meminimalkan
meminimalkan risiko risiko
pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil Tindak lanjut terhadap Program mutu Bukti analisis dan
analisis risiko, adanya insiden keselamatan pasien klinis dan Tindak lanjut terhadap
kejadian KTD, KTC, keselamatan pasien insiden keselamatan
KPC, dan KNC, upaya pasien, dan monitoring
peningkatan keselamatan serta evaluasi terhadap
pasien direncanakan, tindak lanjut yang
dilaksanakan, dievaluasi, dilakukan
dan ditindaklanjuti


Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Dilakukan evaluasi dan Penyusunan indicator Pedoman Bukti pelaksanaan
perbaikan perilaku dan instrument penilaian pelaksanaan evaluasi perilaku
dalam pelayanan klinis perilaku petugas klinis evaluasi mandiri petugas dalam
oleh tenaga klinis secara kolaboratif. dan rekan (self pelayanan klinis, bukti
dalam pelayanan klinis Melakukan evaluasi evaluation, peer pelaksanaan evaluasi,
yang mencerminkan perilaku petugas klinis review) terhadap dan tindak lanjut
budaya keselamatan dan berdasar indicator / perilaku petugas
budaya perbaikan yang instrument yang disusun klinis
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Pertemuan membahas tata Kebijakan yang Pelaksanaan pelayanan
keselamatan pasien nilai budaya mutu dan menetapkan tata yang memperhatikan
diterapkan dalam keselamatan pasien nilai budaya mutu budaya mutu dan
pelayanan klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
3. Ada keterlibatan tenaga Penyusunan indicator Bukti keterlibatan

klinis dalam kegiatan perilaku dilakukan bersama praktisi klinis dalam
peningkatan mutu yang tenaga klinis yang ada menyusun indicator
ditunjukkan dalam perilaku petugas klinis
penyusunan indikator
untuk menilai perilaku
dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-
ide perbaikan


Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut
dilaksanakan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien. Pimpinan
Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
1. Dialokasikan sumber Pertemuan pembahan Rencana peningkatan
daya yang cukup untuk program mutu dan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu keselamatan pasien dan pasien dengan
layanan klinis dan upaya rencana anggaran dan kejelasan alokasi dan
keselamatan pasien. rencana penyediaan kepastian ketersediaan
sumber daya sumber daya
2. Ada program/kegiatan Perencanaan program Program peningkatan Bukti Pelaksanaan,

peningkatan mutu peningkatan mutu klinis mutu klinis dan Bukti evaluasi, dan
layanan klinis dan dan keselamatan pasien keselamatan pasien, tindak lanjut
keselamatan pasien yang melibatkan praktisi
yang disusun dan klinis
direncanakan oleh tenaga
klinis.
3. Program/kegiatan Pelaksanaan, evaluasi, Bukti Pelaksanaan,

tersebut dilaksanakan tindak lanjut program evaluasi, tindak lanjut
sesuai rencana, peningkatan mutu klinis program peningkatan
dievaluasi, dan ditindak dan keselamatan pasien mutu klinis dan
lanjuti keselamatan pasien


Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama
dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu
misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan
lain.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan melibatkan Kebijakan peneta- Bukti penghitungan Hasil identifikasi
fungsi dan proses praktisi klinis untuk pan area prirotias dengan kriteria 3 H + 1 P pemilihan area
pelayanan yang prioritas menentukan area priritas dengan memper- untuk menentukan area prioritas
untuk diperbaiki dengan pelayanan klinis untuk timbangkan 3 H prirotias
kriteria yang ditetapkan perbaikan mutu dan +1 P
keselamatan pasien
2. Terdapat dokumentasi Penggalangan komitmen Dokumentasi

tentang komitmen dan dan sosialisasi mutu klinis penggalangan
pemahaman terhadap dan keselamatan pasien komitmen,
peningkatan mutu dan Dokumentasi
keselamatan secara pelaksanaan sosialisasi
berkesinambungan tentang mutu klinis dan
ditingkatkan dalam keselamatan pasien
organisasi yang dilaksanakan
secara periodik


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Setiap tenaga klinis dan Sosialisasi dan pelatihan Bukti Sosialisasi dan
manajemen memahami peningkatan mutu klinis pelatihan peningkatan
pentingnya peningkatan dan keselamatan pasien mutu klinis dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien
dalam layanan klinis
4. Kepala Puskesmas Pertemuan pemilihan area Keputusan Kepala Bukti pelaksanaan
bersama dengan tenaga prirotias Puskesmas tetnang pertemuan pemilihan
klinis menetapkan area prirotias area prioritas
pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
5. Kepala Puskesmas Pertemuan/lokakarya Program mutu

bersama dengan tenaga penyusun program klinis dan
klinis menyusun rencana perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
perbaikan pelayanan keselamatan pasien
prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas
6. Kepala Puskesmas Pelaksanaan perbaikan Bukti pelaksanaan

bersama dengan tenaga pelayanan klinis sesuai kegiatan perbaikan
klinis melaksanakan dengan program yang mutu klinis dan
kegiatan perbaikan disusun dan kegiatan PDCA keselamatan pasien
pelayanan klinis sesuai di tiap-tiap unit pelayanan sesuai dengan program
dengan rencana yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit pelayanan
7. Dilakukan evaluasi Pertemuan Evaluasi Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan terhadap program mutu pelaksanaan program
kegiatan perbaikan klinis dan keselamatan mutu klinis dan
pelayanan klinis pasien, dan evaluasi keselamatan pasien,
terhadap pelaksanaan PDCA dan evaluasi terhadap
di tiap unit pelayanan pelaksanaan PDCA di
tiap unit pelayanan


Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu
disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available
evidence).
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Standar/prosedur Penyusunan SOP klinis SOP klinis (medis, Pertemuan-pertemuan
layanan klinis disusun (medis, keperawatan, keperawatan, penyusunan sop klinis
dan dibakukan kebidanan, farmasi, gizi, kebidanan, farmasi,
didasarkan atas prioritas dsb) gizi, dsb)
fungsi dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Referensi yang Dokumen SOP

berdasarkan acuan yang digunakan untuk mencantumkan
jelas menyusun sop referensi yang menjadi
acuan
3. Tersedia dokumen yang Referensi yang

menjadi acuan dalam digunakan untuk
penyusunan standar menyusun sop
4. Ditetapkan prosedur SOP tentang
penyusunan standar/ prosedur
prosedur layanan klinis penyusunan
layanan klinis
5. Penyusunan standar/ Proses penyusunan standar Bukti proses

prosedur layanan klinis dan SOP layanan klinis, penyusunan standar/
sesuai dengan prosedur mengacu pada prosedur prosedur layanan klinis
penyusunan


Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis. Untuk
meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi:
tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya
kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
1. Disusun dan ditetapkan Penyusunan indiaktor mutu SK tentang Bukti pertemuan
indikator mutu layanan layanan klinis dalam forum indikator mutu penyusunan indiaktor
klinis yang telah minilokakarya layanan klinis
disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran- SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan sasaran
pasien sebagaimana keselamatan pasien
tertulis dalam Pokok
Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran Pelaksanaan pengukuran Bukti pengukuran
mutu layanan klinis mutu layanan klinis, mutu layanan klinis
mencakup aspek monitoring, dan tindak yang mencakup aspek
penilaian pasien, lanjut penilaian pasien,
pelayanan penunjang pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi pengendalian infeksi
nosokomial nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran
mutu layanan klinis


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Dilakukan pengukuran Pelaksanaan pengukuran Bukti pengukuran
terhadap indikator- sasaran keselamatan sasaran keselamatan
indikator keselamatan pasien, monitoring, dan pasien, bukti
pasien sebagaimana tindak lanjut monitoring dan tindak
tertulis dalam Pokok lanjut pengukuran
Pikiran mutu layanan klinis
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap
indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
1. Ada penetapan target SK Penetapan

mutu layanan klinis dan target yang akan
keselamatan pasien yang dicapai dari
akan dicapai tiap indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
2. Target tersebut Proses penetapan target SK penentapan
ditetapkan dengan yang akan dicapai: indicator mutu
mempertimbangkan pertimbangan dalam dengan target yang
pencapaian mutu klinis menetapkan target jelas
sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana
kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang
dimiliki


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Proses penetapan target Pertemuan untuk memilih Bukti keterlibatan

tersebut melibatkan indicator dan penetapan tenaga-tenaga pemberi
tenaga profesi kesehatan target yang dihadiri praktisi layanan klinis dalam
yang terkait klinis menetapkan tingkat
pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan
diperbaiki
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik,
dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
1. Data mutu layanan klinis Proses pengumpulan data Bukti pengumpulan

dan keselamatan pasien data mutu layanan
dikumpulkan secara klinis dan keselamatan
periodik pasien secara periodik
2. Data mutu layanan klinis Proses dokumentasi data Bukti dokumentasi

dan keselamatan pasien mutu layanan klinis pengumpulan data
didokumentasikan layanan klinis
3. Data mutu layanan Pelaksanaan analisis, Bukti analisis,

klinis dan keselamatan penetapan strategi, dan penyusunan strategi
pasien dianalisis untuk penyusunan rencana dan rencana
menentukan rencana peningkatan mutu klinis peningkatan mutu
dan langkah-langkah dan keselamatan pasien layanan klinis dan
perbaikan mutu layanan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan
pasien


Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut.
Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai
program kerja yang jelas
Dokumen
Kegiatan yang perlu
perlu disiapkan
1. Ada kejelasan siapa Penetapan
yang bertanggung jawab penanggung jawab
untuk peningkatan mutu klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien dengan kejelasan
uraian tugas
2. Terdapat tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

mutu layanan klinis dan penyusunan program kerja, peningkatan mutu
keselamatan pasien yang pelakasanaan program layanan klinis dan
berfungsi dengan baik kerja keselamatan pasien.
Uraian tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas dan

tugas dan tanggung jawab tanggung jawab
tim masing-masing
anggota tim


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
4. Ada rencana dan Pelaksanaan peningkatan Rencana dan Bukti pelaksanaan

program peningkatan mutu pelayanan klinis dan program tim program mutu klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien yang mengacu pada rencana layanan klinis
dilaksanakan sesuai yang disusun oleh tim dan keselamatan
dengan rencana yang pasien, bukti
disusun pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang
berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
1. Data monitoring Pengumpulan data Bukti pengumpulan

mutu layanan klinis indicator mutu klinis dan data indicator mutu
dan keselamatan keselamatan pasien klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara pasien
teratur
2. Dilakukan analisis dan Analisis dan pembahsan Hasil analisis,

diambil kesimpulan berkala hasil monitoring kesimpulan, dan
untuk menetapkan dan evaluasi program rekomendasi hasil
masalah mutu layanan peningkatan mutu monitoring mutu
klinis dan masalah pelayanan klinis, layanan klinis dan
keselamatan pasien kesimpulan dan keselamatan pasien
rekomendasi


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Dilakukan analisis Pelaksanaan analisis Bukti analisis masalah

penyebab masalah penyebab masalah dan mutu klinis
hambatan peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
4. Ditetapkan program- Penyusunan program Rencana program

program perbaikan mutu perbaikan mutu layanan perbaikan mutu
yang dituangkan dalam klinis dan keselamatan layanan klinis dan
rencana perbaikan mutu pasien keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan Pertimbangan dalam Notulen pembahasan

mutu layanan klinis menyusun rencana/ pada waktu
dan keselamatan program mutu klinis penyusunan program:
pasien disusun dengan pertimbangan apa
mempertimbangkan yang digunakan dalam
peluang keberhasilan, penyusunan program
dan ketersediaan sumber mutu klinis dan
daya keselamatan pasien
6. Ada kejelasan Prgoram mutu klinis

Penanggung jawab dan keselamatan
untuk melaksanakan pasien dengan
kegiatan perbaikan yang kejelasan kegiatan
direncanakan dan penanggung
jawab masing-masing
kegiatan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas

Penanggung jawab untuk yang berkewajiban
memantau pelaksanaan melakukan
kegiatan perbaikan pemantauan
pelaksanaan kegiatan


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
8. Ada tindak lanjut Tindak lanjut terhadap hasil Bukti pelaksanaan,

terhadap hasil pemantauan pelaksanaan bukti monitoring,
pemantauan upaya program peningkatan mutu bukti analisis
peningkatan mutu klinis dan keselamatan dan tindak lanjut
layanan klinis dan pasien terhadap monitoring
keselamatan pasien pelaksanaan program
perbaikan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
1. Petugas mencatat Pendokumentasian Bukti pencatatan

peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan peningkatan mutu
peningkatan mutu keselamatan pasien layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi

terhadap hasil penilaian dengan menggunakan penilaian dengan
dengan menggunakan indikator mutu layanan menggunakan indikator
indikator-indikator klinis dan keselamatan mutu layanan klinis
mutu layanan klinis pasien dan keselamatan pasien
dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya
perbaikan


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
3. Hasil perbaikan ditindak Tindak lanjut perbaikan Bukti tindak lanjut,
lanjuti untuk perubahan dan perubahan SOP bukti perubahan
standar/prosedur prosedur jika
pelayanan. diperlukan untuk
perbaikan layanan
klinis
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan Bukti Dokumentasi

pendokumentasian upaya peningkatan keseluruhan upaya
terhadap keseluruhan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
upaya peningkatan keselamatan pasien layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pokok Pikiran:
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan
keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP penyampai

dan prosedur distribusi informasi hasil
informasi dan peningkatan mutu
komunikasi hasil-hasil layanan klinis dan
peningkatan mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien


Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
perlu disiapkan
2. Proses dan hasil kegiatan Sosialisasi dan komunikasi Dokumen/laporan Bukti sosialisasi
peningkatan mutu hasil-hasil peningkatan kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan mutu klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan pasien,
disosialisasikan dan laporan pemantauan
dikomunikasikan kepada dan evaluasi kegiatan,
semua petugas kesehatan dan hasil-hasil kegiatan
yang memberikan peningkatan mutu klinis
pelayanan klinis dan keselamatan pasien
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi Bukti pelaksanaan

terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi evaluasi thd sosialisasi
sosialisasi dan dan komunikasi hasil-
komunikasi tersebut hasil yang dicapai
dalam pelaksanaan
program mutu dan
keselamatan pasien
4. Dilakukan pelaporan Pelaporan ke dinas Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kesehatan kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis
keselamatan pasien dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota


Buku Instrumen Pendampingan Akreditasi Puskesmas 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Instrumen Pendampingan Akreditasi Puskesmas 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU BANTU PENDAMPING

BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ΈKMPΉ 25

BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS ΈPMPΉ 59

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN ΈUKMBSΉ 69

BAB V KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 89

BAB VI SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 117

BAB VII INSTRUMEN PENDAMPINGAN 128

BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS 175

BAB IX PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 223

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

Kegiatan yang perlu dilakukan Rekam Fakta dan

4. Ada Informasi Survei kebutuhan dan kepuasan Hasil-hasil

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

Kegiatan yang perlu dilakukan Rekam Fakta dan

6. Pimpinan Proses penyusunan perencanaan Notulen rapat

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

1. Peluang Berdasarkan masukan dari Bukti pelaksanaan

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

2. Didorong adanya Kepala Puskesmas dan para Notulen rapat

3. Mekanisme kerja Hasil-hasil perbaikan

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

2. Ada Rencana RPK Puskesmas

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

Kegiatan yang perlu dilakukan Rekam Fakta dan

3. Penyusunan RUK Lokakarya perencanaan Notulen rapat

4. RUK dan RPK RUK dan RPK

5. Ada kesesuaian RUK dan RPK

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

Kegiatan yang perlu

3. Ada mekanisme Monitoring oleh kepala Bukti pelaksanaan

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

2. Proses Pertemuan sebagai Tindak Bukti tindak lanjut

3. Tersedia pelayanan Evaluasi ketepatan Bukti evaluasi

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

4. Teknologi dan Tindak lanjut terhadap Bukti tindak

5. Ada strategi Kebijakan yang memuat Bukti pelaksanaan

6. Tersedia akses Bukti adanya

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

2. Jadwal pelaksanaan Proses penyusunan dan Bukti upaya

3. Pelaksanaan Evaluasi kesesuaian Hasil evaluasi

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

2. Mekanisme kerja, Ketentuan tata naskah dan Bukti

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS 1

3. Dilakukan Kegiatan untuk identifikasi, Bukti pelaksanaan