Nomor SPO

Tgl Pembuatan
Tgl Revisi
Tgl Efektif
Disahkan Oleh

PUSKESMAS
SUNGAI
SEMBILAN

1. Tujuan

Kepala Puskesmas Sungai Sembilan

Dr. EKA VIORA EFFENDI

NIP. 19830826 200904 1 002
EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN
KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

NAMA SPO

Agar

pelayanan

klinis

dilaksanakan

sesuai

dengan

rencana asuhan atau terapi yang sudah direncanakan

2. Ruang

Puskesmas Sungai Sembilan

Lingkup
3. Kebijakan

Sebagai pedoman pelaksanaan evaluasi kesesuaian

layanan

klinis

dengan

rencana

terapi/

rencana

asuhan di Puskesmas Sungai Sembilan

Pelaksanaan evaluasi kesesuaian layanan
dengan

rencana

terapi/

rencana

asuhan

klinis
harus

mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SPO

4. Definisi

Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/

rencana asuhan adalah suatu proses penilaian pelaksaan
layanan klinis, dibandingkan dengan rencana terapi atau

5. Prosedur

rencana asuhan yang sudah direncanakan

a.
Membentuk tim
b.
Merencanakan kegiatan evaluasi

meliputi

waktu berapa tahun sekali, metodenya apa, sampelnya

berapa,

tujuan

(buat

kerangka

acuan

evaluais),

membuat checklist untuk 10 besar penyakit.

c.
Tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/ rencana asuhan mendiskusikan metode
evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan,
d.
Tim evaluasi membuat form evaluasi yang
berisi elemen elemen penilaian,
e.
Tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan,
f.
Tim evaluasi melakukan pembagian tugas
masing masing anggota,
g.
Tim
evaluasi

melaksanakan

evaluasi

kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/

rencana asuhan sesuai dengan rencana yang sudah
ditentukan,
h.
Anggota tim mengambil sampel rekam medis

pasien poli rawat jalan dan 5 rekam medis pasien rawat

inap,
i.

Anggota

tim

melakukan

penilaian

dengan form evaluasi,

j.
Anggota tim menulis hasil penilaian,
k.
Ketua tim menyimpulakan hasil

sesuai

evaluasi

kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/

rencana asuhan,
l.
ketua tim evaluasi membuat laporan kepada
Kepala Puskesmas,
m.
Kepala Puskesmas menerima laporan dan
meminta tim evaluasi untuk mensosialisasikan hasil
evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan,
n.
Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/
rencana asuhan

kepada semua petugas pada saat

minilokakarya Puskesmas.
o.
Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

6. Diagram Alir
Membentuk tim

Merencanakan
kegiatan
evaluasi

Tim evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana

Tim evaluasi
membuat form
evaluasi yang berisi
elemen elemen

Anggota tim
mengambil sampel
rekam medis pasien
poli rawat jalan dan 5

Tim evaluasi
melaksanakan evaluasi
kesesuaian layanan
klinis dengan rencana

Tim evaluasi
melakukan pembagian
tugas masing masing
anggota

Tim evaluasi membuat

jadwal pelaksanaan

Anggota tim
melakukan penilaian
sesuai dengan form
evaluasi

Anggota tim menulis

hasil penilaian

Ketua tim
menyimpulakan hasil
evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan

ketua tim evaluasi

membuat laporan
kepada Kepala
Puskesmas

Tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi
Tim evaluasi
menyampaikan hasil
evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan

7. Referensi

Kepala Puskesmas
menerima laporan dan
meminta tim evaluasi
untuk
mensosialisasikan
hasil evaluasi

Kesepakatan Bersama

8. Dokumen

Rekam medis

Terkait
9. Distribusi

10.

BP Umum,
Poli Gigi
IGD

Rekaman Historis Perubahan

Tgl.mulai

No

Yang dirubah

Isi Perubahan

diberlakuka
n

PUSKESMAS

EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN

RENCANA TERAPI/ RENCANA ASUHAN
No. Kode
:
Terbitan
:
:
DAFTAR No. Revisi
Tgl. Mulai
: 1 Mei 2016
TILIK
Berlaku
Halaman
:

SUNGAI
SEMBILAN

No
1
2

4
5
6
7

9
10
11

12
13

Langkah Kegiatan
Apaka membentuk tim?
h
Apaka merencanakan kegiatan evaluasi meliputi
h
waktu berapa tahun sekali, metodenya
apa, sampelnya berapa, tujuan (buat
kerangka acuan evaluais), membuat
checklist untuk 10 besar penyakit?
Apaka tim evaluasi kesesuaian layanan klinis
h
dengan rencana terapi/ rencana asuhan
mendiskusikan
metode
evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan?
Apaka tim evaluasi membuat form evaluasi yang
h
berisi elemen elemen penilaian?
Apaka tim
evaluasi
membuat
jadwal
h
pelaksanaan?
Apaka tim evaluasi melakukan pembagian tugas
h
masing masing anggota?
Apaka tim evaluasi melaksanakan evaluasi
h
kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan sesuai dengan
rencana yang sudah ditentukan?
Apaka anggota tim mengambil sampel rekam
h
medis pasien poli rawat jalan dan 5 rekam
medis pasien rawat inap?
Apaka anggota tim melakukan penilaian sesuai
h
dengan form evaluasi?
Apaka anggota tim menulis hasil penilaian?
h
Apaka ketua tim menyimpulakan hasil evaluasi
h
kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan?
Apaka ketua tim evaluasi membuat laporan
h
kepada kepala puskesmas?
Apaka kepala puskesmas menerima laporan dan
h
meminta
tim
evaluasi
untuk
mensosialisasikan
hasil
evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan?

Ya

Tida
k

Tidak
Berlak
u

14

15

Apaka tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi

h
kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan kepada semua
petugas
pada
saat
minilokakarya
puskesmas?
Apaka tindak lanjut terhadap hasil evaluasi?
h

CR = %

Dumai,
Pelaksana /Auditor

..