INSTRUMEN PEMETAAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

INSTRUMEN PEMETAAN
PENERAPAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi

2 Kabupaten/Kota

3 Kecamatan

4 Nama Puskesmas

5 Alamat Puskesmas a.
Jalan ..............................................................................................................
.....................
 b. Desa/Kelurahan .
...............................................................

6 Lokasi 1.
Puskesma Perkotaa 
s n 2.
Per#esaa
n

$ a. Nomor telepon
%
 b. &P Koor#inator
Perkesmas   

c. Nomor Fa( %

#. Alamat email
Puskesmas

e. Alamat email
Koor#inator
Perkesmas
). *ebsite atau
+log Puskesmas
 INDIKATOR INPUT PENERAPAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

KETENAGAAN
1.   Koordinator perkesmas

a Latar +elakang Pen#i#ikan 1.  Ners

2. Diploma
3. SPK

4. S1 Kesehatan Lainna
5. Lainna .....................

 b Status Ketenagaan 1. PNS

2. &onorer
3. P

4. Lainna ......................

c 0engikuti Pelatihan Perkesmas

1. a
#alam kurun aktu 3 tahun
2. i#ak 
terakhir
# Jenis pelatihan lain ang pernah
#iikuti #alam kurun aktu 3
tahun terakhir sebutkan
e anggung aab lain ang
mena#i tugas sebutkan ika a#a
2.  Peaksana Perkesmas
a A#akah peraat pelaksana
1. A#a
 perkesmas
2. i#ak a#a 
 b Latar +elakang Pen#i#ikan
keperaatan 1.  Ners Jumlah 
2. Diploma

3. SPK 

SA6ANA P6ASA6ANA DAN ALA
a Apakah a#a P&N%kit 1. A#a
Jika a#a
#i Puskesmas 2. i#ak a#a Jumlah........Paket
 b Penggunaan P&N%Kit untuk 1. a 
kegiatan perkesmas 2. i#ak a#a Jika ti#ak #igunakan
untuk apa Sebutkan7 

c Sumber #ana pen#ukung kegiatan1. A#a

 perkesmas #i puskesmas 2. i#ak a#a 
Jika A#a sumber #ana kegiatan
 perkesmas berasal #ari7 1. AP+D
2. AP+N 8+9K Dekon: 
3. Sumber #ana lainna .................

# Alat transportasi ang #igunakan1. A#a

untuk kegiatan perkesmas 2. i#ak a#a 
 Jika a#a alat transportasi ang
#igunakan 1. 0obil
2. Sepe#a 0otor
3. Perahu

4. Sepe#a
5. Angkutan ;mum
6. Lainna ...........................
g Sarana komunikasi ang #imiliki1. A#a
Jika a#a Sebutkan7
#alam rangka kegiatan perkesmas2. i#ak a#a
Jika A#a pilih 1 8satu: atau lebih 1.  elepon/&P 

 enis komunikasi ang #imiliki 2.  <mail
untuk kegiatan perkesmas #engan 3. Fa( 
memberi tan#a 8√: pa#a 4. Lainna ... 
kotak #isamping 
h
Kebiakan terkait 1. A#a
 penelenggaraan perkesmas 2. i#ak a#a Jika a#a Sebutkan7

i
8Per#a / SK:
+uku pe#oman perkesmas #an

1. A#a
Jika a#a Sebutkan7
 pe#oman terkait perkesmas ang2. i#ak a#a
a#a #i Puskesmas

Jika a#a pilih 1 8satu: atau lebih 1.   Pe#oman Perkesmas #i Puskesmas tahun 2==6 
 pe#oman ang #imiliki #engan Kinera
2.   Pe#oman Sistem Pengembangan 0anaemen
memberi tan#a 8√: pa#a kotak Klinik 8SP0KK: tahun 2==5 
#isamping
3.   Pe#oman penelenggaraan perkesmas #i
 puskesmas
4.  Lainna ...



Instrumen Peayanan Perkesmas di Puskesmas
a:  Stan#ar 9perasional Prose#ur
8S9P: tentang perkesmas 1. A#a
2. i#ak a#a 
 b: >nstruksi Kera tentang perkesmas1. A#a
2. i#ak a#a
c:  ;raian tugas peraat 8koor#inato1r . A#a

Perkesmas PJ Darbin pelaksana2: . i#ak a#a


#: >n#ikator kinera perkesmas 1. A#a

2. i#ak a#a

e:  Dokumentasi kegiatan perkesmas1. A#a

):  0onitoring #an evaluasi

2. i#ak a#a 
1. Dinas Kesehatan
 pelaanan perkesmas ang Provinsi 1. A#a
#ilakukan secara berenang #ari7
2. i#ak a#a
  
2. Dinas Kesehatan
Kabupaten/ kota 1. A#a
2. i#ak a#a 
3. Kepala puskesmas 1. A#a

  Apakah mempunai tempat/ruangan untuk pelaanan

2. i#ak a#a 
 perkesmas 1. A#a
2. i#ak a#a 
 Jika a a#akah7a:  empat #u#uk 8mea kursi: 1. A#a
2. i#ak a#a 
 b:  Sarana penimpanan #okumentasi 1. A#a
2. i#ak a#a 
c:  Peta ilaah perkesmas 1. A#a 
2. i#ak a#a
#:  Famil )ol#er 1. A#a 
2. i#ak a#a

INDIKATOR PROSES PENERAPAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

Beria$ tanda %  & pada koom ya'tidak sesuai den(an data yan( dimiiki
Pertanyaan/Pernyataan Ya Tidak
Peayanan Kepera)atan Pen(un*un( Puskesmas di Ra)at +aan

1. Jenis kasus ang #itangani #i unit raat alan 7

a. Penakit menular 7 • +
• &>V/A>DS
• Diare
• 0alaria
• Demam ber#arah
• @ikunguna
• Lain%lain........
 b. P0 7 • &ipertensi
• D0
• Lain%lain.......
c. iBi
#. K>A7 • Kesehatan >bu
• Kesehatan Anak
• K+
e.Jia
2. 0elakukan pengkaian keperaatan in#ivi#u
 3. 0erumuskan #iagnosa keperaatan in#ivi#u

4. 0elakukan penuluhan kesehatan terkait penanganan penakit menular

5. 0elakukan penuluhan kesehatan terkait penakit ti#ak menular

6. 0elakukan pemantauan keteraturan berobat pa#a pasien + A>DS

0alaria
$. 0elakukan ruukan kasus kepa#a tenaga kesehatan lain terkait masalah
giBi masalah K>A masalah penakit #ll:
C. 0elakukan konseling keperaatan

. 0elakukan tugas limpah seperti pengobatan penanggulangan kasus

gaat #arurat #ll sesuai keenangan
Pen(ka*ian Kepera)atan Individu daam Konteks Keuar(a di Ruma$
1.   0elakukan pengkaian keperaatan in#ivi#u

2.   0erumuskan #iagnosa keperaatan in#ivi#u

3.   0elakukan tin#akan
keperaatan langsung
• Pemenuhan kebutuhan #asar
• 9bservasi tan#a%tan#a vital
• in#akan invasi) sesuai limpah tugas 8ineksi
in)us pemasangan kateter son#e#ll:
• Peraatan luka
• Lain%lain...........
Pertanyaan/Pernyataan Ya T dak
4.   0elakukan penanganan kasus gaat #arurat
5.  0elakukan ruukan kasus
Pen(ka*ian Kepera)atan Keuar(a
1.   Jenis kasus ang #itangani #i keluarga 7
a. Penakit menular 7 • +
• &>V/A>DS
• Diare
• 0alaria
• Lain%lain........
 b.  P0 7 • &ipertensi
• D0
• @arsinoma
• PP9K
• Lain%lain.......
c. iBi
#.  K>A7 • Kesehatan >bu
• Kesehatan Anak
• K+
e. Jia
2.   0elakukan pengkaian keperaatan keluarga raan kesehatankeluarga
 miskin #engan masalah kesehatan
3.   0elakukan #eteksi suspek/kasus Ai#s + 0alaria kontak serumah
4.  0elakukan kunungan rumah tera#al pa#a kasus ika a
....kali/keluarga
5.   0elakukan penuluhan kesehatan pa#a keluarga terkait penanganan
masalah kesehatan
6.   0elakukan konseling keperaatan
$.  0elakukan tin#akan peraatan langsung pa#a anggota keluarga ang
sakit
C.  0elakukan terapi komplementer 8terapi herbal pemiatan lain%lain:
sebutkan......................
Pen(ka*ian Kepera)atan Keompok
1.   Keompok k$usus yan( dibina  /a Tidak +uma$
• Kelompok balita8posan#u PA;D/Kelompok bermain/ K/
6A #ll:
• Kelompok anak sekolah 8SD/0>:
• Kelompok remaa 8S0P/0s S0A/S0K/0A Karang aruna
Dasipena P06 S+& #ll:
• Kelompok ibu 8kelas ibu hamil kelompok pen#ukung ibu #ll:
• Kelompok lansia
• Kelompok masalah kesehatan khusus 8P0 &>V/A>DS +
Psikososial #ll:
• Kelompok pekera
• Kelompok emaah hai
• Kelompok khusus #i panti
• Kelompok khusus Lapas
• Lain%lainsebutkan...........
Pertanyaan/Pernyataan Ya T dak
2.   0elakukan pengkaian keperaatan pa#a kelompok berisiko
3.  0erumuskan #iagnosa keperaatan kelompok 
4.   0elakukan penuluhan a Penanganan masalah/ penakit menular
kesehatan terkait7  b. Penanganan P0
c P&+S
5.   0elakukan peraatan langsung kepa#a pa#a anggota kelompok ang
mengalami masalah kesehatan
6.   Pelatihan/penegaran ka#er sebagai )asilitator kelompok
$.  0elakukan pember#aaan kelompok #alam penanganan masalah
kesehatan
C.  0elakukan monitoring #an evaluasi kelompok 
Penerapan Perkesmas
1.   0elakukan maping/pemetaan sasaran perkesmas pa#a suatu ilaah
ang mempunai masalah prioritas
2.   0elakukan pengkaian/surve maas #iri keperaatan kesehatan
0asarakat
3.   0erumuskan masalah/#iagnosa keperaatan kesehatan 0asarakat

4.   0elakukan 0usaarah 0asarakat Desa 800D:/Lokakara 0ini

8Lokmin:
5.   Pelatihan #an pembinaan Ka#er

6.   0elakukan implementasi/penggerakan masarakat #alam penanganan

masalah ang a#a #i masarakat
Ren0ana Usuan Ke(iatan Perkesmas
1.   Apakah koor#inator perkesmas menusun rencana usulan kegiatan
86;K: perkesmasE
2.   Apakah Puskesmas membuat usulan kegiatan perkesmasE

3.   Apakah koor#inator perkesmas menusun rencana pelaksanaan kegiatan

86PK: perkesmasE
Ke(iatan Perkesmas
1.   Apakah koor#inator perkesmas melakukan pembagian tugas pelaksanaan
 perkesmasE
2.   Apakah koor#inator perkesmas melakukan pembagian ilaah binaanE
3.  Apakah kegiatan perkesmas #ibahas #alam lokakara mini #i
 puskesmasE
Jika a )rekuensina setiap• 1 bulan
7 • 3 bulan
• 6 bulan
•1 tahun
4.   Apakah kegiatan perkesmas #ibahas #alam kegiatan lintas sektorE
Jika a )rekuensina setiap• 1 bulan
7 • 3 bulan
• 6 bulan
• 1 tahun
Pertanyaan/Pernyataan Ya Tidak
5.   Apakah #ilakukan koor#inasi lintas program #alam pelaksanaan kegiatan
 perkesmasE
6.   Apakah #ilakukan koor#inasi lintas sektor #alam pelaksanaan kegiatan
 perkesmasE
Supervisi Monitorin( dan Evauasi
1.   Apakah #ilakukan supervisi #ari peraat penelia kepa#a koor#inator
 perkesmasE

Jika a )rekuensina #alam 6 bulan ....... kali

2.   Apakah #ilakukan supervisi #ari kepala puskesmas/bi#ang kesmas

kepa#a koor#inator PerkesmasE

Jika a )rekuensina #alam 6 bulan ...... kali

3.   Apakah #ilakukan supervisi #ari koor#inator perkesmas kepa#a peraat

 pelaksana perkesmasE

Jika a )rekuensina #alam 6 bulan ...... kali

4.   Apakah #ilakukan #iskusi re)leksi kasusE

 Jika a )rekuensina #alam 1 bulan ....... kaliE

Jika ti#ak alasanna..................................

5.   Apakah #ibuat rencana tin#ak lanut kegiatan perkesmasE

Pendokumentasian Perkesmas
1.   Apakah #ibuat #okumentasi asuhan keperaatan in#ivi#u untuk tiap
kasus ang #ibinaE
2.   Apakah #ibuat #okumentasi asuhan keperaatan keluarga risiko tinggi
sesuai #engan keluarga ang #ibinaE
3.   Apakah #ibuat #okumentasi asuhan keperaatan pa#a kelompok khusus
ang #ibinaE
4.   Apakah #ibuat #okumentasi asuhan keperaatan kesehatan masarakat
 pa#a #aerah binaanE
5.   Apakah #ibuat laporan Kohort pembinaan keluarga binaanE

6.  Apakah #ibuat #okumentasi pelaksanaan lokakara miniE

$.  Apakah #ibuat #okumentasi #iskusi re)leksi kasusE

C.  Apakah #ibuat #okumentasi monitoring #an evaluasi kegiatan

 perkesmasE

INDIKATOR OUTPUT PENERAPAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

1.   Peayanan kepera)atan terkait pemenu$an kebutu$an dasar individu

+erilah tan#a 8 : pa#a kolom a/ti#ak sesuai #engan #ata ang #imiliki
Kebutu$anPoi Ra)at Ga)at Ra)at Inap
Darurat
+aan
a:9ksigenasi
 b:  @airan c:  Nutrisi
#:  <liminasi e:0obilisasi
): >stirahat #an ti#ur
g:  Kebutuhan peraatan #iri h:  Kebutuhan termoregulasi
i: Kebutuhan akan keamanan #an keselamatan
 : Kebutuhan Psikososial
k:  Kebutuhan komunikasi #an memberikan
 pen#apat
l: Kebutuhan spiritual
 m: Kebutuhan untuk berkara n:  Kebutuhan untuk belaar o:  Kebutuhan akan rekreasi

2.   Kepatu$an kien ter$adap $asi intervensi kese$atan dan atau kepera)atan

%data ta$un 212&
NO +UMLA3 +UMLA3
SASARAN PERKESMAS
/A TIDAK  SASARAN
1 0aternal 6isti #an atau raan kesehatan
a. 0elakukan Antenatal

1: K1 F K4
2: >munisasi 1
3: >munisasi 2
4: Suplementasi 8Fe:
b. 0elakukan Kunungan Post%natal/ni)as
8KN:

1: KN 17 6%4C am
2: KN 2 7 C%2C hari
3: KN 37 2C%42 hari
2 +ai 8usia setahun kurang sehari:
a. 0en#apatkan imunisasi #asar 8lengkap:

 b. 0emenuhi kebutuhan nutrisi

1: Asi <ksklusi) 
2: PAS> 8setelah 6 bulan:
c. 0en#apatkan ineksi Vit K1

#. 0en#apatkan suplementasi Vit A 81

kali #alam usia 6 bulan:

e. 0elakukan pemantauan tumbuh kembang

8posan#u:

3 Anak +alita
a. 0emenuhi kebutuhan nutrisi ber#asarkan
status giBi ang baik/seimbang

b. 0en#apatkan suplementasi Vit A #i bulan

Februari

c. 0en#apatkan suplementasi Vit A #i bulan

Agustus

#. 0en#apatkan AS> sampai usia 2

tahun

4 iBi
a. +alita #engan giBi kurang
  b. Pemberian P0

5 P20 8Pengen#alian Penakit 0enular:

TB
a. 0inum obat sesuai program

 b. 0en#apatkan pemeriksaan sputum

 berkala 3 kali 8untuk #easa:

c. 0en#apatkan pemeriksaan scoring untuk

anak 

3I4'AIDS
a. 0inum obat sesuai program

 b. 0en#apatkan pemeriksaan berkala

c. 0en#apatkan konseling 8V@:

d. Pengguna NAPGA suntik 8Pengambilan

 arum suntik steril atau mengikuti program
meta#on: Huntuk khusus pasien #engan
&>V/A>DS

e. Penggunaan kon#om

). 0engikuti program P0@ 8bagi ibu

hamil:

Maaria
a. 0inum obat sesuai program

 b. 0en#apatkan pemeriksaan plasmo#ium

c. Penggunaan kelambu berinsektisi#a 8bagi

#aerah en#emis malaria:

#. 0en#apatkan konseling pengobatan #an

 peraatan

6 Penakit i#ak 0enular 8P0:

3ipertensi
a. 0inum obat sesuai program

 b. 0en#apatkan pemeriksaan rutin

Diabetes Meitus %DM&

a. 0inum obat sesuai program

 b. 0en#apatkan pemeriksaan rutin

5.  Penemuan tersan(ka masaa$ kese$atan %0ase 6indin(& dan diru*uk ke 6asiitas
peayanan kese$atan
 +UMLA3
SASARAN PENEMUAN DIRU+UKPEMBINAAN
NO +UMLA3
KASUS LAN+UTAN SASARAN
1 0aternal 6isti #an atau raan
kesehatan
2
+ai
3
4 Anak +alita
5 iBi
Pengen#alian Penakit 0enular 8P20:
+ &>V/A>DS
a:
0alaria
 b: 
Penakit i#ak 0enular 8P0: a:&ipertensi
c:
 b:  Diabetes 0ellitus
6

7.  +uma$ Kun*un(an Perkesmas

N  JUMLAH YANG
O  SASARAN PERKESMAS
SASARANDIBINA
1 a)  Jumlah keluarga rawan kesehatan  

b)  Jumlah keluarga rawan kesehatan yang  

dikunjungi/ dibina
 
2 a) Jumlah kelompok risiko tinggi
 
b)  Jumlah kelompok risiko tinggi yang dibina  
 a) Jumlah masyarakat rawan kesehatan
 
 !Kelurahan)
b)  Jumlah masyarakat rawan kesehatan yang dibina
!kelurahan)
8.  Tin(kat kemandirian Keuar(a
+UMLA3 KELUARGA
NO TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA SEBELUM SESUDA3
DIBINA DIBINA
1 K0 >
2 K0 > >
3 K0 > >>
4 K0 >V
J;0LA&

9.  +uma$ keompok yan( dibina

NO +ENIS KE LOMPOK +UMLA3
1 >bu 8kelas ibu hamil kelompok pen#ukung ibu #ll:
2
+alita 8posan#u PA;D/Kelompok bermain/ K/ 6A #ll:
 ;sia Sekolah 8SD/0>:
6emaa 8S0P/0s S0A/S0K/0A Karang aruna Dasipena P06 S+& #ll:
;sia Lanut
Jemaah &ai
$masalah kesehatan lain7
 &>V/A>DS

 +

Psikososial/angguan keiaan
 

.
 

Diposkan oleh #i

$asi Observasi ke(iatan Perkesmas'3ome :are pada UPTD Puskesmas

Nan((uan

ROBERTUS TJEUNFIN
Hasil Observasi
Program Perkesmas/Home Care
Puskesmas : UPTD Puskesmas Nanggulan
Planning:
•€€€€€€€€ Sasaran : penderia penyaki Kr#nis $
Lansia$ Penyaki &iwa
•€€€€€€€€ Tenaga : enaga perawa ( #rang
•€€€€€€€€ Oba dan peralaan H#me )are: PHN KIT
*selalu ersedia+
•€€€€€€€€ Pembiayaan kegiaan: idak ersedia
anggaran khusus pr#gram ini
•€€€€€€€€ Pr#ap- sandar asuhan: baru di benuk$
selama ini menggunakan buku panduan perkesmas dari
Kemenkes

Organizing :
•€€€€€€€€ Pengel#laan kegiaan erinegrasi dalam
Pr#gram PHN
•€€€€€€€€ Pengel#la pr#gram adalah se#rang Ners
•€€€€€€€€ Tim pelaksana erdiri aas enaga perawa
dan linas pr#fesi kesehaan *d#ker$ bidan$
/i0i$pr#mkes$kesling+
•€€€€€€€€ kegiaan di f#kuskan pada perawaan
kesehaan masyaraka

 Actuating:
•€€€€€€€€ Tidak ada &adwal khusus Pelaksanaan
kegiaan h#me )are
•€€€€€€€€ Pelaksanaan kegiaan dilakukan
 bersamaan dengan kegiaan p#syandu- kegiaan lansia
•€€€€€€€€ Dapa &uga dilakukan &ika dimina keluarga
•€€€€€€€€ Pelaksanaan asuhan perkesmas belum
dilakukan se)ara im namun per#rangan

Controlling:
•€€€€€€€€ Pelaksanaan asuhan keperawaan belum
menggunakan f#rma yang baku$ masih menggunakan
f#rma yang berasal dari kemenkes
•€€€€€€€€ F#rma asuhan keperawaan perkesmas
diran)ang sendiri namun hanya memua hal1hal pening
sa&a$ belum mendeail
•€€€€€€€€ Pelaksanaan asuhan keperawaan masih
dilakukan se)ara individu bukan se)ara im
•€€€€€€€€ Kegianan perkesmas belum dilakukan
se)ara ruin

Evaluasi
•€€€€€€€€ Belum ada SOP enang Perkesmas$
Pend#kumendaasian 2suhan keperawaan kes masy
 belum sesuai sandar asuhan keperawaan$
•€€€€€€€€ penilaian kepuasan klien dk dilakukan
Masalah yang ditemukan
•€€€€€€€€ Pr#gram Perkesmas marupakan salah sau
pr#gram publi) helah namun belum merupakan
pr#gram unggulan puskesmas
•€€€€€€€€ Tidak ada pengal#kasian anggaran unuk
pr#gram ini
•€€€€€€€€ Tenaga unuk pelaksanaan pr#gram ini
masih sanga erbaas hanya ( #rang perawa
•€€€€€€€€ Seiap enaga memiliki ugas rangkap *3-4
pr#gram+
•€€€€€€€€ Belum ada &adwal khusus pelaksanaan
Perkesmas$ biasanya disesuaikan dengan &adwal
p#syandu
•€€€€€€€€ SOP dan sandar 2suhan Perkesmas baru
di benuk 
Rekomendasi
•€€€€€€€€ Pr#gram Perkesmas merupakan salah sau pr#gram pe
•€€€€€€€€ pengal#kasian anggaran dibuuhkan
dalam pelaksanaan pr#gram ini
•€€€€€€€€ Pelaksanaan kegiaan perkesmas perlu di ren)anakan d
•€€€€€€€€ Pelaksanaan kegiaan sebaiknya dilakukan se)ara eam
•€€€€€€€€ SOP perkesmas dan sandar asuhan perkesmas sanga