CHECK LI

LIST AUD
Top Management
 Area/Unit Kerja
Kerja :

 Auditee :

Mur. Arifin/ Wayan Suardana

 Auditor :

Nomor * Nama
No Pertanyaan
Do&umen

1 QM+,1 - Quality 1 Jelask

Jelaskan
an Visi
Visi Misi
Misi Polt
Poltekpa
ekparr
Manual
Mi((ion . Strategy 2 %a$aimana menjamin Visi Misi Poltekpar
!/#10 "#1 . "#)% #ipa&ami ole& seluru& pe$a'ai poltekpar

Quality Poliy !"#$% 4 Jelask

Jelaskan
an makn
makna
a kebi
kebijak
jakan
an Mutu
Mutu !

5 %a$aimana menjamin kebijakan mutu

#ipa&ami #an #ipatu&i ole& seluru& pe$a'ai
poltekpar
6 Tunjukkan
unjukkan bukti
bukti sosiali
sosialisasi
sasi kebijakan
kebijakan mutu

Quality '2eti3e( 7  Jelaskan (ualit )bje*ti+es ,-asaran

,-asaran Mutu.
!"#/#1 . "#/#)% untuk impro+ement P-/ !

8  Jelaskan pro$rama*tion
pro$rama*tion plan untuk men*apai
(ualit )bje*ti+e tsb !
9  Tunjukkan
 Tunjukkan bukti"bukti pen*apaian (ualit
)bje*ti+es !
Stru&tur 'rgani(a(i 10 /paka& -truktur )r$anisasi P-/ su#a&
#itetapkan 
11 Tunjukkan
unjukkan buktina
buktinana
na !
Surat Keputu(an MR 12 /#aka& -urat eputusan Penunjukkan M3 #an
. Tim IS'  Tim -) 

1 Tunjukkan
unjukkan buktina
buktinana
na !
Penye4iaan 14 %a$aimana Top
Top Mana$ement
Mana$emen t menjamin
me njamin
Sumer4aya !"#1 . pene#iaan sumber#aa an$ #ibutu&kan
5#1% untuk kemajuan perusa&aan #an kepuasan
pelan$$an 
15 Tunjukkan
unjukkan bukti"bukti
bukti"bukti pen#ukun$n
pen#ukun$na
a!
) QP+QMR+,$ Tin2auan 1 %a$aimana Mana$ement 3e+ie'  Tinjauan
Mana2emen Manajemen #ilakukan 

2 /$en#a ,input. apa saja an$ #iba&as #alam

Mana$ement 3e+ie' 
3 /pa saja &asil ,outputnotulen. Mana$ement
3e+ie' 
4 %a$aimana tin#ak"lanjut #ari tinjauan
manajemen #ilakukan #an #ipantau
5  Tunjukkan
 Tunjukkan rekamanbukti"bukti pelaksanaan
Mana$ement 3e+ie'
IT MUTU INTERNAL
Hari :

Tanggal :

Hal : dari

Katagori Temuan

6a7aan*Reor4(
Ti4a& Se(uai '(er3
Se(uai
a(i
Mayor Minor  
 CHECK LIST AUDIT M
 Area/Unit Kerja: To Manage!ent
 Auditee : "ire#tur $olte#ar % $U"&'
Ti! Auditor: Wayan Suardana/ M. Arfin Sali!/ 'enold

 JAWABAN YANG DIHARAPKAN/

NO PERTANYAAN KRITERIA BUKTI FISIK YANG
DIPERLIHATKAN

Pen$en#alian okumen
4.2.3
1
 Aa#a( do#u!en)do#u!en yang di*yarat#an
*i*te! !anaje!en !utu&S+ ,--1:2---
di#endali#an
Apakah telah diimplementasikan?

 Termasuk apaka& semua #okumen tela&

#i*ap ti#ak terken#alimisalna
oto*opi #okumen selalu #istempel
#okumen ti#ak terken#ali

Pen$en#alian 3ekaman
2 4.2.4

 Aa#a( *etia atatan yang !e!0eri 0u#ti)0u#ti

e!enu(an er*yaratan dan eneraan *i*te!
!anaje!en !utu yang efe#tif diteta#an dan
dieli(ara
 Aa#a( atatan !uda( di0aa !uda( di#enali
dan !uda( diari

 Aa#a( *i*te! engendalian atatan diatur dala!
"
*uatu ro*edur terdo#u!enta*i untu# ditera#an
ada e#erjaan identifi#a*i enyi!anan
e!eli(araan earian #e!0ali !a*a
enyi!anan dan enying#iran
" Suda(#a( re#a!an di#endali#an
o!or do#u!en no!or for!at
do#u!en ditanda tangani daftar indu#
do#u!en daftar for!ulir daftar indu#
do#u!en luar daftar indu#)indu#
do#u!en di*tri0u*i do#u!en
"aftar indu# re#a!an
 omitmen manajemen 51


 Aa#a( i!inan una# 0eru*a(a *unggu()

*unggu( untu# !enge!0ang#an !enera#an
*erta teru* !ening#at#an *i*te! !anaje!en !utu
yang efe#tif dengan ara

1. !e!0eri#an infor!a*i dala! organi*a*i 0a(a

e!enu(an er*yaratan elanggan dan eraturan
erundang)undangan yang 0erla#u adala( enting
0agi organi*a*i
2. !eneta#an #e0ija#an !utu

3. !e!a*ti#an enetaan *a*aran !utu

4. !engada#an tinjauan !anaje!en
5. !enja!in ter*edianya *u!0er daya yang
!e!adai
omitmen an$ tela& #itan#a
-u#a&kan melakukan komitmen tan$ani #an tan$$un$ ja'ab
"
manajemen 'e'enan$ an$ tela&
#itan#atan$ani
4 :okus pa#a pelan$$an 52

 Tela& #ibuatkanprose#ur
%a$aimana menjamin Visi Misi Poltekpar pen$ukuran kepuasan pelan$$an
"
#ipa&ami ole& seluru& pe$a'ai poltekpar internal #an eksternal; prose#ur
penan$anan komplain

5 ebijakan mutu 5

/paka& tela& #i#okumentasikan
kebijakan mutu an$ merupakan ebijakan mutu a#a #i pe#aman
"
pernataan komitmen untuk men*apai mutu pa#a bab 
+isi #an misi
6 -asaran Mutu 54

-asaran mutu #an pen*apaianna

Apakah telah ditetapkan sasaran mutu seluruh bagian?
Apakah telah ditetapkan rencana mutu untuk mencapai
sasaran mutu?
  Tan$$un$ ja'ab #an
55
7 'e'enan$
-u#a&kan menetapkan struktur
-ruktur or$anisasi ; tu$as tan$$un$
or$anisasi #an tu$as tan$$un$ j a'ab
 ja'ab #an 'e'enan$
serta 'e'enan$

Apakah setiap akhir tahun dibuat laporan kinerja untuk

masing-masing unit kerja? (misal laporan evaluasi diri )

Apakah untuk semua jabatan struktural dan nonstruktural

(Seperti Kasubbagdst) telah ditetapkan standar
kompetensi rincian tugas dan !e!enang?

8  Tinjauan Manajemen 56

 Aa#a( *i*te! !anaje!en !utu ditinjau *eara -ruktur or$anisasi ; tu$as tan$$un$
0er#ala ole( i!inan dari *egi #e0erlang*ungan  ja'ab #an 'e'enan$
#e*e*uaian dan #eefe#tifannya
/paka& su#a& #ilakukan -u#a&
<n#an$an; #atar &a#ir rapat;
/paka& ter#apat bukti laporan rapat berita a*ara rapat; laporan rapat
tinjauan manajemen tinjauan manajmen

 Aa#a( (a*il tinjauan !anaje!en

dido#u!enta*i#an dan dieli(ara dengan 0ai#

Pene#iaan -umber aa 61

9

-u#a&ka& men$&itun$ kebutu&an -M

/paka& setiap pe$a'ai an$ #iterima

Merujuk Pa#a -)P penerimaan
bekerja tela& memenu&i sarat an$
pe$a'ai
#iajukan
UTU INTERNAL
Hari :
Tanggal :
Hal : dari
KATEGORI TEMUAN

HASIL JAWABAN AUDITEE TIDAK SESUAI

OBSERVASI
MAYOR MINOR
 CHECK LIST AUDIT M
 Area/Unit Kerja: Manaje!en 'ere*entatie
 Auditee : Kanit S$M
Ti! Auditor: Wayan Suardana/ M. Arfin Sali!/ 'enold

 JAWABAN YANG DIHARAPKAN/

NO PERTANYAAN KRITERIA BUKTI FISIK YANG
DIPERLIHATKAN

Pen$en#alian okumen
1 4.2.3

 Aa#a( do#u!en)do#u!en yang di*yarat#an

*i*te! !anaje!en !utu&S+ ,--1:2---
di#endali#an
Apakah telah diimplementasikan?

 Termasuk apaka& semua #okumen tela&

#i*ap ti#ak terken#alimisalna
oto*opi #okumen selalu #istempel
#okumen ti#ak terken#ali

2 Pen$en#alian 3ekaman
4.2.4

 Aa#a( *etia atatan yang !e!0eri 0u#ti)0u#ti

e!enu(an er*yaratan dan eneraan *i*te!
!anaje!en !utu yang efe#tif diteta#an dan
dieli(ara
 Aa#a( atatan !uda( di0aa !uda( di#enali
dan !uda( diari

 Aa#a( *i*te! engendalian atatan diatur dala!
"
*uatu ro*edur terdo#u!enta*i untu# ditera#an
ada e#erjaan identifi#a*i enyi!anan
e!eli(araan earian #e!0ali !a*a
enyi!anan dan enying#iran
" Suda(#a( re#a!an di#endali#an
 ebijakan mutu 5
o!or do#u!en no!or for!at
do#u!en ditanda tangani daftar indu#
do#u!en daftar for!ulir daftar indu#
do#u!en luar daftar indu#)indu#
do#u!en di*tri0u*i do#u!en
"aftar indu# re#a!an
 /paka& tela& #i#okumentasikan
kebijakan mutu an$ merupakan ebijakan mutu a#a #i pe#aman
"
pernataan komitmen untuk men*apai mutu pa#a bab 
+isi #an misi
4 -asaran Mutu 54

-asaran mutu #an pen*apaianna

Apakah telah ditetapkan sasaran mutu seluruh bagian?
Apakah telah ditetapkan rencana mutu untuk mencapai
sasaran mutu?
 Tan$$un$ ja'ab #an
55
5 'e'enan$

-u#a&kan menetapkan struktur -PM #an -ruktur or$anisasi ; tu$as tan$$un$

tu$as tan$$un$ ja'ab serta 'e'enan$  ja'ab #an 'e'enan$

Apakah setiap akhir tahun dibuat laporan kinerja untuk

masing-masing unit kerja? (misal laporan evaluasi diri )

Apakah untuk semua jabatan struktural dan nonstruktural

(Seperti Kasubbagdst) telah ditetapkan standar
kompetensi rincian tugas dan !e!enang?

6  Tinjauan Manajemen 56

 Aa#a( *i*te! !anaje!en !utu ditinjau *eara -ruktur or$anisasi ; tu$as tan$$un$
0er#ala ole( i!inan dari *egi #e0erlang*ungan  ja'ab #an 'e'enan$
#e*e*uaian dan #eefe#tifannya
/paka& su#a& #ilakukan -u#a&
<n#an$an; #atar &a#ir rapat;
/paka& ter#apat bukti laporan rapat berita a*ara rapat; laporan rapat
tinjauan manajemen tinjauan manajmen

 Aa#a( (a*il tinjauan !anaje!en

dido#u!enta*i#an dan dieli(ara dengan 0ai#
7 Keua*an $elanggan .2.1
-u#a&ka& melakukan pen$ukuran
kepuasan pelan$$an ,821. %ukti om kepuasan pelan$$an
 /paka& -PM men$umpulkan #an
memantau inormasi men$enai &arapan
pelan$$an an$ #i$unakan menilai
sampai berapa jau&
tin$kat pemenu&an persaratan an$
merupakan barometer kinerja
sistem manajemen mutu

 Aa#a( ada ro*edur #o!lain

/#aka& komplain an$ tela& #iselesaikan

6or!at #o!lain yang tela( teri*i re#a

Mana 0u#ti engaduannya dan #o!alin 0u#ti enanganan
enyele*aiannya enyele*aian #o!ali

8 nternal /u#it 822

 Aa#a( S$M !engada#an audit internal ada

*elang a#tu yang ditentu#an untu# !enilai
aa#a( *i*te! !anaje!en !utu ditera#an *e*uai
dengan renana yang diteta#an ditera#an
*e*uai dengan er*yaratan &S+ ,--1:2--- dan
*i*te! !anaje!en !utu yang diteta#an ole(
S$M
 Aa#a( agenda rogra! audit !eliuti (a*il audit
yang lalu &asil au#it ta&un lalu

 Aa#a( aturan tentang ertanggung jaa0

erenanaan ela#*anaan elaoran dan
e!eli(araan do#u!en audit diteta#an dan merujuk pa#a #okumen iso
dijela*#an dala! ro*edur terdo#u!enta*i Poltekpar"Mks-)P-PM"02

 Aa#a( tinda#an #ore#*i dan enega(an yang

dia!0il ole( enanggung jaa0 0agian yang
diaudit teat ada a#tunya tana enundaan
Pen$a'asan #an
9 .2.3
Pen$ukuran Proses
  Aa#a( S$M !e!unyai *uatu !etode yang teat
untu# !e!antau dan !engu#ur #inerja *i*te!
!anaje!en !utu

 Aa#a( tinda#an #ore#*i dan enega(an untu#

!e!eli(ara #on*i*ten*i rodu# dia!0il 0ila (a*il
yang didaat tida# *eerti yang di(ara#an

-u#a&ka& melakukan pen$ukuranna (uisioner; rekap &asil =uisioner

tela& #iisi ; monitorin$ ke&a#iran
#osen #an silabus
%a$aimana &asil pen$ukuranna
/nalisis an$ menunujukan mana
-u#a&ka& &asilna pen$ukuranna an$ #ian$$ap puas #an mana
#ianalisis ,84. an$ ti#ak puas; tin#ak lanjut #ari
an$ ti#ak puas
10 824

 Aa#a( S$M !e!onitor dan !engu#ur #arateri*ti#

rodu# 7!a(a*i*a8 guna !e!enu(i er*yaratan
yang diteta#an !i*alnya *etia eriode tertentu bukti #apat berupa >aporan
7*e!e*ter8 dila#*ana#an ealua*i ter(ada kelulusan; atau laporan 'isu#a
#e*e*uaian antara !ateri er#ulia(an *eerti yg
terantu! dala! 9urnal Mengajar dengan SA$

$engendalian $rodu# tida#

11 .3 aoran te!uan dan erenanaan
*e*uai
tinda#an #ore#*i

 Aa#a( S$M !e!a*ti#an 0a(a rodu# yang tida#

!e!enu(i er*yaratan diidentifi#a*i dan
di#endali#an *uaya tida# diguna#an atau di#iri!
#e ro*e* 0eri#utnya
12  Anali*i* data .4

 Aa#a( anali*a data !e!uat infor!a*i (a*il

engaa*an dan engu#uran *erta *u!0er)
Ha*il anali*i* data tentang *a*aran
*u!0er infor!a*i lain yang relean
!utu #eua*an elanggan
 Tinda#an er0ai#an dan
1 85
enega(an

/paka& -PM men$ambil tin#akan untuk

men$atasi sebab"sebab masala& a$ar
masala& ti#ak terulan$ kembali ?asil /u#it tentan$ @n#in$ #an
koreksi
TU INTERNAL
Hari :
Tanggal :
Hal : dari
KATEGORI TEMUAN

HASIL JAWABAN AUDITEE TIDAK SESUAI

OBSERVASI
MAYOR MINOR
 CHECK LIST AUDIT MUT
 Area/Unit Kerja: Ad!ini*tra*i U!u!
 Auditee : Su0. ;ag. A"UM
 Auditor: 'atna( / 'ut( 'inda / A!ir Ha!<a( / Minggu

 JAWABAN YANG DIHARAPKAN/

NO PERTANYAAN KRITERIA BUKTI FISIK YANG
DIPERLIHATKAN

Pen$en#alian okumen
1 4.2.3

 Aa#a( do#u!en)do#u!en yang di*yarat#an

*i*te! !anaje!en !utu&S+ ,--1:2---
di#endali#an
Apakah telah diimplementasikan?

 Termasuk apaka& semua #okumen tela&

#i*ap ti#ak terken#alimisalna
oto*opi #okumen selalu #istempel
#okumen ti#ak terken#ali bukti #okumen #istempel
Aun*ontrolle#A

2 Pen$en#alian 3ekaman
4.2.4

 Aa#a( *etia atatan yang !e!0eri 0u#ti)0u#ti

e!enu(an er*yaratan dan eneraan *i*te!
!anaje!en !utu yang efe#tif diteta#an dan
dieli(ara
 Aa#a( atatan !uda( di0aa !uda( di#enali
dan !uda( diari

 Aa#a( *i*te! engendalian atatan diatur dala!
"
*uatu ro*edur terdo#u!enta*i untu# ditera#an
ada e#erjaan identifi#a*i enyi!anan
e!eli(araan earian #e!0ali !a*a
enyi!anan dan enying#iran
" Suda(#a( re#a!an di#endali#an
o!or do#u!en no!or for!at
do#u!en ditanda tangani daftar
indu# do#u!en daftar for!ulir daftar
indu# do#u!en luar daftar indu#)indu#
do#u!en di*tri0u*i do#u!en
"aftar indu# re#a!an
 Pro$ram erja 71

-u#a&ka& Menusun Pro$ram erja

-u#a&ka& Melaksanakan Pro$ram erja %ukti Pelaksanaan Pro$ram erja

!etode erifi#a*i dan alida*i #egiatan

 Aa#a( rogra! #erja yang tela( dila#*ana#an engaa*an in*e#*i dan engujian
diealua*i/ *erta #riteria eneri!aan rodu#

Proses %erkaitan #en$an

4 Pelan$$an ,Ma&asis'a; 721
Pe$a'ai; -take ?ol#er.

/paka& a#um men$i#enti@kasi peraturan

perun#an$an an$ #itujukan ter&a#ap
bukti #okumen an$ #imaksu#
pe$a'ai; ma&asis'a; maupun pi&ak
eBternal
 Tinjauan Persaratan
5 722
Pro#uk

 Aa#a( adu! !e!a*ti#an 0a(a do#u!en yang

0er(u0ungan dengan er*yaratan rodu# bukti #okumen an$ #imaksu#
7 !i*alnya infra*tru#tur 0arang egaai
!a(a*i*a atauun i(a# e#*ternal8 direi*i 0ila
er*yaratan rodu# ter*e0ut adanya eru0a(an itu

6 omunikasi Pelan$$an 72

/paka& Melakukan kerjasama #en$an %ukti kerjasama #en$an

-take &ol#er atau in#ustri -take&ol#er; #an atau n#ustri
/paka& kerjasama an$ #il akukan
men$ikuti prose#ur an$ tela& peraturan perun#an$an #ll
#itetapkan
 :orm epuasan Pelan$$an
Apakah Adum telah men"ediakan mekanisme serta
Pe$a'ai
sarana untuk melakukan komunikasi dengan pelanggan
(mahasis!a#ega!ai dll)?
esain #an
71
7 Pen$emban$an

/paka& a#um tela& meusun #esain

,ren*ana pen$emban$an pe$a'ai;
inrastruktur #ll. untuk pen$emban$an
poltekpar ta&un berikutna
Masukan #esain #an
8 Pen$emban$an 72

/paka& #esain #an pen$emban$an

tersebut tela& men#apat koor#inasi antar
ba$ian an$ terlibat #alam a$ar
mekanisme komunikasi ba$ian"ba$ian itu
eekti #an tan$$un$ ja'ab an$
#itu$askan jelas

 Aa#a( u*ulan de*ain dan enge!0angan

diidentifi#a*i dido#u!enta*i#an dan dieli(ara
#(u*u*nya yang 0er#aitan dengan er*yaratan
rodu#
)utput #esain #an
9 Pen$emban$an =.3.3

 Aa#a( (a*il de*ain di*aji#an *ede!i#ian rua

*e(ingga (a*il de*ain dan enge!0angan daat
dierifi#a*i ter(ada er*yaratan !a*u#annya
7!i*alnyaaa#a( (a*il de*ain !enyerta#an #riteria
eneri!aan rodu# atau *etida#)tida#nya
!enyerta#an *tandard/auan rodu# yang daat
diguna#an8
  Tinjauan #esain #an
10 Pen$emban$an =.3.4

 Aa#a( ada ta(a)ta(a de*ain dan

enge!0angan yang a#an di*etujui tela( ditinjau
!enurut #etentuan yang 0erla#u *eara *i*te!ati*
untu# !enilai (a*il de*ain dan enge!0angan
aa#a( (a*il de*ain dan enge!0angan !a!u
!e!enu(i #riteria er*yaratan yang diteta#an
 Aa#a( atatan (a*il tinjauan de*ain dan lang#a()
lang#a( yang dia!0il di*i!an dan dieli(ara
dengan 0ai#
Veri@kasi #esain #an
=.3.5
11 Pen$emban$an

 Aa#a( erifi#a*i de*ain dan enge!0angan

!engi#uti #etentuan yang 0erla#u untu# !enilai
*e0eraa jau( (a*il de*ain dan enge!0angan
daat !e!enu(i er*yaratan !a*u#annya
12 Vali#asi #esain =.3.>

 Aa#a( alida*i de*ain dan enge!0angan

!engi#uti #etentuan yang 0erla#u untu#
!e!a*ti#an 0a(a (a*il de*ain 0enar)0enar
!e!enu(i er*yaratan yang diteta#an atau
*e*uai dengan #e0utu(an e!a#aian yang
di!a#*ud

 Aa#a( alida*i de*ain dan enge!0angan

dila#u#an *e0elu! de*ain dii!le!enta*i#an atau
diguna#an
 Aa#a( 0u#ti atatan (a*il alida*i de*ain di*i!an
dan dieli(ara
Peruba&an #esain #an
12 Pen$emban$an =.3.=
 Aa#a( eru0a(an atau !odifi#a*i de*ain dan
enge!0angan diidentifi#a*i dan
dido#u!enta*i#an
  Aa#a( eru0a(an atau !odifi#a*i de*ain dan
enge!0angan diidentifi#a*i dan
dido#u!enta*i#an

 Aa#a( 0u#ti atatan (a*il tinjauan *erta tinda#an

yang dila#u#an di*i!an dan dieli(ara
Pen$en#alian alat
1 inspeksi #an ukur =.>

 Aa#a( Adu! !eneta#an *i*te! engaa*an

dan engu#uran *erta !enentu#an eralatan yang
dia#ai untu# !enunju##an 0a(a rodu# tela(
!e!enu(i er*yaratan yang diteta#an

 Aa#a( Adu! !eneta#an *uatu ro*e* yang

!enja!in 0a(a *i*te! engaa*an dan
engu#uran !engi#uti eraturan yang 0erla#u
$engendalian $rodu# tida#
.3
14 *e*uai

 Aa#a( adu! !e!a*ti#an 0a(a rodu#70arang

atauun ja*a8 yang tida# !e!enu(i er*yaratan
diidentifi#a*i dan di#endali#an *uaya tida#
diguna#an #eta(a 0eri#utnya

 Aa#a( organi*a*i !enga!0il tinda#an untu#

!engata*i a#i0at atau da!a# yang 0eroten*i
ada rodu# yang tida# *e*uai ji#a rodu# itu aoran te!uan dan erenanaan
*edang diguna#an atau tela( di#iri! tinda#an #ore#*i
15 Perbaikan 85

 Tin#akan perbaikan #an

/paka& melakukan tin#akan perbaikan
/paka& Melakukan tin#akan pen*e$a&an
pen*e$a&an ber&ubun$an sarana
,penamba&an kelas; penamba&an
peralatan praktek; melakukan
pera'atan alat; $e#un$.
  INTERNAL
Hari :
Tanggal :
Hal : dari
KATEGORI TEMUAN

HASIL JAWABAN AUDITEE TIDAK SESUAI

OBSERVASI
MAYOR MINOR
 Area/Unit Kerja: Ad!ini*tra*i A#ade!i#
 Auditee : Su0 0ag A"AK
 Auditor: Mu( Arifin/ Anda $ra*etyo / &l(a!

NO PERTANYAAN KRITERIA

1 Pen$en#alian okumen 4.2.3

 Aa#a( do#u!en)do#u!en yang di*yarat#an
*i*te! !anaje!en !utu&S+ ,--1:2---
di#endali#an
Apakah telah diimplementasikan?

 Termasuk apaka& semua #okumen tela&

#i*ap ti#ak terken#alimisalna
oto*opi #okumen selalu #istempel
#okumen ti#ak terken#ali

2 Pen$en#alian 3ekaman 4.2.4

 Aa#a( *etia atatan yang !e!0eri 0u#ti)0u#ti

e!enu(an er*yaratan dan eneraan *i*te!
!anaje!en !utu yang efe#tif diteta#an dan
dieli(ara
 Aa#a( atatan !uda( di0aa !uda( di#enali
dan !uda( diari

"  Aa#a( *i*te! engendalian atatan diatur dala!

*uatu ro*edur terdo#u!enta*i untu# ditera#an
ada e#erjaan identifi#a*i enyi!anan
e!eli(araan earian #e!0ali !a*a
enyi!anan dan enying#iran
" Suda(#a( re#a!an di#endali#an
 Pro$ram erja 71

-u#a&ka& Menusun Pro$ram erja

-u#a&ka& Melaksanakan Pro$ram erja

 Aa#a( rogra! #erja yang tela( dila#*ana#an

diealua*i/
 Proses %erkaitan #en$an
4 Pelan$$an ,Ma&asis'a; Pe$a'ai; 721
-take ?ol#er.

Apakah adak telah men"ediakan mekanisme

terdokumentasi mengenai proses revie! veri$ikasi dan
validasi SA# Silabus dan modul praktikum?

Apakah adak telah men"ediakan SA# dan Silabus

sebelum perkuiahan dimulai serta telah ditandatangani
oleh dosen pengampu serta telah divalidasi oleh
kaadak%pihak "ang ber!enang?

Apakah adak telah mengesahkan buku panduan

laboratorium serta da$tar buku panduan dilaboratorium?
Apakah presensi kuliah mahasis!a melebihi jumlah "ang
ditentukan?

Apakah kehadiran dosen setiap matakuliah memenuhi

 jumlah "ang ditentukan?

/paka& a#ak men$i#enti@kasi peraturan

perun#an$an an$ #itujukan ter&a#ap
pe$a'ai; ma&asis'a; maupun pi&ak
eBternal ,Misalna sarat kelulusan;
sarat naik ke semester berikutna

Apakah jumlah rata-rata ban"akn"a mahasis!a per

dosen #embimbing Akademik (#A) sesuai "ang
ditentukan?

Apakah dosen pembimbing melaksanakan kegiatan

pembimbingan akademik sesuai pedoman akademik?

Apakah mahasis!a dalam mengajukan proposal dan

melaksanakan bimbingan Skripsi telah melalui proses "g
benar?
Apakah kegiatan bimbingan akademik berlangsung
dengan e$ekti$?

Apakah proses pelaksanaan &jian Skripsi telah mengikuti

aturan "ang berlaku

Apakah tersedia jad!al ujian skripsi sebelum ujian

dilaksanaan?
Apakah tersedia indeks kinerja dosen?

5 Tinjauan Persaratan Pro#uk 722

  Aa#a( ada# !e!a*ti#an
!e!a*ti#an 0a(a do#u!en yang
0er(u0ungan dengan er*yaratan rodu#
7 !i*alnya #uri#ulu! !auun *ila0u*8 direi*i 0ila
terjadi eru0a(an
6 omunikasi Pelan$$an 72
/paka& Melakukan kerjasama #en$an
-take &ol#er atau in#ustri
/paka& kerjasama an$ #ilakukan
#il akukan
men$ikuti prose#ur an$ tela&
#itetapkan

Apakah adak telah men"ediakan mekanisme serta

sarana untuk melakukan komunikasi dengan pelanggan
(mahasis!a#ega!ai dll)?

Apakah tersedia indeks kepuasan mahasis!a?

7 esain #an Pen$emban$an 71

/paka& a#ak tela& meusun #esain

,ren*ana pen$emban$an pe$a'ai .
untuk pen$emban$an poltekpar ta&un
berikutna
apaka& tela& memiliki kurikulum an$
#itetapkan

apaka& a#a struktur kurikulum #an

silabus
apaka& perna& melakukan e+aluasi
kurikulum
Masukan #esain #an
8 Pen$emban$an 72

/paka& #esain #an pen$emban$an

tersebut tela& men#apat koor#inasi antar
ba$ian an$ terlibat #alam
#alam a$ar
mekanisme komunikasi ba$ian"ba$ian itu
eekti #an tan$$un$ ja'ab an$
#itu$askan jelas

 Aa#a( u*ulan de*ain

de*ain dan enge!0anga
enge!0angan n
diidentifi#a*i dido#u!enta*i#an dan dieli(ara
dieli(ara
#(u*u*nya yang 0er#aitan dengan er*yaratan
rodu#
)utput #esain #an
9 Pen$emban$an =.3.3
  Aa#a( (a*il de*ain
de*ain di*aji#an *ede!i#ian
*ede!i#ian rua
*e(ingga (a*il de*ain dan enge!0angan daat
dierifi#a*i ter(ada er*yaratan !a*u#annya
7!i*alnyaaa#a( (a*il de*ain !enyerta#an #riteria
eneri!aan rodu# atau *etida#)tida#nya
*etida#)tida#nya
!enyerta#an *tandard/auan rodu# yang daat
diguna#an8
 Tinjauan #esain #an
Pen$emban$an kurikulum;
-ilabus; monitorin$; #an #osen
10 pembimbin$ =.3.4

 Aa#a( ada ta(a)ta(a

ta(a)ta(a de*ain
de*ain dan
enge!0angan yang a#an di*etujui tela( ditinjau
!enurut #etentuan yang 0erla#u *eara *i*te!ati*
untu# !enilai (a*il de*ain dan enge!0angan
aa#a( (a*il de*ain dan enge!0angan !a!u
!e!enu(i #riteria er*yaratan yang diteta#an
 Aa#a( atatan (a*il
(a*il tinjauan de*ain
de*ain dan lang#a()
lang#a()
lang#a( yang dia!0il di*i!an dan dieli(ara
dengan 0ai#
Veri@kasi #esain #an
=.3.5
11 Pen$emban$an

 Aa#a( erifi#a*i
erifi#a*i de*ain dan enge!0ang
enge!0angan
an
!engi#uti #etentuan yang 0erla#u untu# !enilai
*e0eraa jau( (a*il de*ain dan enge!0angan
daat !e!enu(i er*yaratan !a*u#annya
12 Vali#
ali#as
asii #es
#esain
ain =.3.>

 Aa#a( alida*i
alida*i de*ain dan enge!0ang
enge!0angan
an
!engi#uti #etentuan yang 0erla#u untu#
!e!a*ti#an 0a(a (a*il de*ain 0enar)0enar
!e!enu(i er*yaratan yang diteta#an atau
*e*uai dengan #e0utu(an e!a#aian yang
di!a#*ud

 Aa#a( alida*i
alida*i de*ain dan enge!0ang
enge!0angan
an
dila#u#an *e0elu! de*ain dii!le!enta*i#an atau
diguna#an
 Aa#a( 0u#ti atatan
atatan (a*il alida*i
alida*i de*ain di*i!an
di*i!an
dan dieli(ara
Peruba&an #esain #an
12 Pen$emban$an =.3.=
 Aa#a( eru0a(an
eru0a(an atau !odifi#a*i
!odifi#a*i de*ain dan
enge!0angan diidentifi#a*i dan
dido#u!enta*i#an
  Aa#a( eru0a(an
eru0a(an atau !odifi#a*i
!odifi#a*i de*ain dan
enge!0angan diidentifi#a*i dan
dido#u!enta*i#an

 Aa#a( 0u#ti atatan

atatan (a*il tinjauan *erta tinda#an
yang dila#u#an di*i!an dan dieli(ara
Pen$en#alian alat inspeksi #an
1 ukur =.>

 Aa#a( ada# !eneta#an

!eneta#an *i*te! engaa*an
engaa*an dan
dan
engu#uran *erta !enentu#an eralatan yang
dia#ai untu# !enunju##an 0a(a rodu# tela(
!e!enu(i er*yaratan yang diteta#an

 Aa#a( ada# !eneta#an

!eneta#an *uatu ro*e*
ro*e* yang
!enja!in 0a(a *i*te! engaa*an dan
engu#uran !engi#uti eraturan yang 0erla#u

$engendalian $rodu# tida# *e*uai .3

14

 Aa#a( ada# !e!a*ti#an

!e!a*ti#an 0a(a rodu#70arang
rodu#70arang
atauun ja*a8 yang tida# !e!enu(i er*yaratan
diidentifi#a*i dan di#endali#an *uaya tida#
diguna#an #eta(a 0eri#utnya

 Aa#a( organi*a*i
organi*a*i !enga!0il
!enga!0il tinda#an untu#
untu#
!engata*i a#i0at atau da!a# yang 0eroten*i
ada rodu# yang tida# *e*uai ji#a rodu# itu
*edang diguna#an atau tela( di#iri!

isiapkan )le&C
oor#inator
oor#inator /u#it nternal
 CHECK LIST AUDIT MU

 JAWABAN YANG DIHARAPKAN/

BUKTI FISIK YANG
DIPERLIHATKAN

bukti #okumen #istempel

Aun*ontrolle#A

o!or do#u!en no!or for!at

do#u!en ditanda tangani daftar indu#
do#u!en daftar for!ulir daftar indu#
do#u!en luar daftar indu#)indu#
do#u!en di*tri0u*i do#u!en
"aftar indu# re#a!an

%ukti Pelaksanaan Pro$ram erja

!etode erifi#a*i dan alida*i #egiatan

engaa*an in*e#*i dan engujian *erta
#riteria eneri!aan rodu#
bukti #okumen an$ #imaksu#
bukti #okumen an$ #imaksu#

%ukti kerjasama #en$an

-take&ol#er; #an atau n#ustri

peraturan perun#an$an #ll

:orm epuasan Pelan$$an Pe$a'ai

#an ma&asis'a

*tru#tur #uri#ulu! dan *ila0u*

dioo##an K" dan ju!la( ja! (aru*
*a!a
aoran te!uan dan erenanaan
tinda#an #ore#*i
TU INTERNAL
Hari :
Tanggal :
Hal : dari
KATEGORI

HASIL JAWABAN AUDITEE TIDAK SESUAI

MAYOR MINOR
 isetujui
anit -atuan Pen
  EMUAN

OBSERVASI
Apakah $akultas%adak%unit tela
 )le&C
jaminan Mutu
h men"ediakan mekanisme serta sarana untuk melakukan komunikasi dengan pelanggan (mahasis!a pengguna lulusa
n dll)?
 Area/Unit Kerja: Ad!ini*tra*i Ma(a*i*a
 Auditee : Su0 0ag A"MAH
Ti! Auditor: Wayan Suardana/ M. Arfin Sali!/ 'enold

NO PERTANYAAN KRITERIA

1 Pen$en#alian okumen 4.2.3

 Aa#a( do#u!en)do#u!en yang di*yarat#an
*i*te! !anaje!en !utu&S+ ,--1:2---
di#endali#an
Apakah telah diimplementasikan?

 Termasuk apaka& semua #okumen tela&

#i*ap ti#ak terken#alimisalna
oto*opi #okumen selalu #istempel
#okumen ti#ak terken#ali

2 Pen$en#alian 3ekaman 4.2.4

 Aa#a( *etia atatan yang !e!0eri 0u#ti)0u#ti

e!enu(an er*yaratan dan eneraan *i*te!
!anaje!en !utu yang efe#tif diteta#an dan
dieli(ara
 Aa#a( atatan !uda( di0aa !uda( di#enali
dan !uda( diari

"  Aa#a( *i*te! engendalian atatan diatur dala!

*uatu ro*edur terdo#u!enta*i untu# ditera#an
ada e#erjaan identifi#a*i enyi!anan
e!eli(araan earian #e!0ali !a*a
enyi!anan dan enying#iran
" Suda(#a( re#a!an di#endali#an
 Pro$ram erja 71

-u#a&ka& Menusun Pro$ram erja

-u#a&ka& Melaksanakan Pro$ram erja

  Aa#a( rogra! #erja yang tela( dila#*ana#an
diealua*i/
Proses %erkaitan #en$an
4 Pelan$$an ,Ma&asis'a; Pe$a'ai; 721
-take ?ol#er.

/paka& a#ma& men$i#enti@kasi

peraturan perun#an$an an$ #itujukan
ter&a#ap ma&asis'a; maupun pi&ak
eBternal ,Misalna sarat penerimaan
bantuan biaa pen#i#ikan; sarat
men#apat iDin keluar kampus #l.

5 Tinjauan Persaratan Pro#uk 722

 Aa#a( d!a( !e!a*ti#an 0a(a do#u!en yang

0er(u0ungan dengan er*yaratan rodu#
7 !i*alnya *yarat !eneri!a 0antuan endidi#an8
direi*i 0ila terjadi eru0a(an
6 omunikasi Pelan$$an 72
/paka& Melakukan kerjasama #en$an
-take &ol#er atau in#ustri
/paka& kerjasama an$ #ilakukan
men$ikuti prose#ur an$ tela&
#itetapkan
/paka& ter#apat prose#ur promosi

-u#a&ka& menusun pro$ram promosi

-u#a&ka& promosi #ilaksanakan

-u#a&ka& promosi #ie+aluasi

/paka& proses monitorin$ #ilakukan

sesuai ketentuan an$ tela& #itetapkan

Apakah admah telah men"ediakan mekanisme serta

sarana untuk melakukan komunikasi dengan pelanggan
(mahasis!aorang tua mahasis!a dll)?
7 esain #an Pen$emban$an 71

/paka& a#ma& tela& meusun #esain

,ren*ana pen$emban$an pe$a'ai .
untuk pen$emban$an poltekpar ta&un
berikutna
 apaka& tela& memiliki kurikulum an$
#itetapkan

apaka& a#a struktur kurikulum #an

silabus
apaka& perna& melakukan e+aluasi
kurikulum
Masukan #esain #an
8 Pen$emban$an 72

/paka& #esain #an pen$emban$an

tersebut tela& men#apat koor#inasi antar
ba$ian an$ terlibat #alam a$ar
mekanisme komunikasi ba$ian"ba$ian itu
eekti #an tan$$un$ ja'ab an$
#itu$askan jelas

 Aa#a( u*ulan de*ain dan enge!0angan

diidentifi#a*i dido#u!enta*i#an dan dieli(ara
#(u*u*nya yang 0er#aitan dengan er*yaratan
rodu#
)utput #esain #an
9 Pen$emban$an =.3.3

 Aa#a( (a*il de*ain di*aji#an *ede!i#ian rua

*e(ingga (a*il de*ain dan enge!0angan daat
dierifi#a*i ter(ada er*yaratan !a*u#annya
7!i*alnyaaa#a( (a*il de*ain !enyerta#an #riteria
eneri!aan rodu# atau *etida#)tida#nya
!enyerta#an *tandard/auan rodu# yang daat
diguna#an8
 Tinjauan #esain #an
10 Pen$emban$an kurikulum =.3.4

 Aa#a( ada ta(a)ta(a de*ain dan

enge!0angan yang a#an di*etujui tela( ditinjau
!enurut #etentuan yang 0erla#u *eara *i*te!ati*
untu# !enilai (a*il de*ain dan enge!0angan
aa#a( (a*il de*ain dan enge!0angan !a!u
!e!enu(i #riteria er*yaratan yang diteta#an
 Aa#a( atatan (a*il tinjauan de*ain dan lang#a()
lang#a( yang dia!0il di*i!an dan dieli(ara
dengan 0ai#
Veri@kasi #esain #an
=.3.5
11 Pen$emban$an
  Aa#a( erifi#a*i de*ain dan enge!0angan
!engi#uti #etentuan yang 0erla#u untu# !enilai
*e0eraa jau( (a*il de*ain dan enge!0angan
daat !e!enu(i er*yaratan !a*u#annya
12 Vali#asi #esain =.3.>

 Aa#a( alida*i de*ain dan enge!0angan

!engi#uti #etentuan yang 0erla#u untu#
!e!a*ti#an 0a(a (a*il de*ain 0enar)0enar
!e!enu(i er*yaratan yang diteta#an atau
*e*uai dengan #e0utu(an e!a#aian yang
di!a#*ud

 Aa#a( alida*i de*ain dan enge!0angan

dila#u#an *e0elu! de*ain dii!le!enta*i#an atau
diguna#an
 Aa#a( 0u#ti atatan (a*il alida*i de*ain di*i!an
dan dieli(ara
Peruba&an #esain #an
12 Pen$emban$an =.3.=
 Aa#a( eru0a(an atau !odifi#a*i de*ain dan
enge!0angan diidentifi#a*i dan
dido#u!enta*i#an
 Aa#a( eru0a(an atau !odifi#a*i de*ain dan
enge!0angan diidentifi#a*i dan
dido#u!enta*i#an

 Aa#a( 0u#ti atatan (a*il tinjauan *erta tinda#an

yang dila#u#an di*i!an dan dieli(ara
Pen$en#alian alat inspeksi #an
1 ukur =.>

 Aa#a( ad!a( !eneta#an *i*te! engaa*an

dan engu#uran *erta !enentu#an eralatan yang
dia#ai untu# !enunju##an 0a(a rodu#
7!i*alnya !a(a*i*a yang a#an #n !auun
re*iaan ro!o*i dll8 tela( !e!enu(i er*yaratan
yang diteta#an

 Aa#a( ad!a( !eneta#an *uatu ro*e* yang

!enja!in 0a(a *i*te! engaa*an dan
engu#uran !engi#uti eraturan yang 0erla#u

$engendalian $rodu# tida# *e*uai .3

14
 Aa#a( ad!a( !e!a*ti#an 0a(a
rodu#7!i*alnya !a(a*i*a yang a#an !endaat
*3 aanara #n !auun !a(a*i*a yang
tida# !e!enu(i *yarat 0antuan endidi#an8 yang
tida# !e!enu(i er*yaratan diidentifi#a*i dan
di#endali#an *uaya tida#
tida# diguna#an #eta(a
0eri#utnya

 Aa#a( ad!a( !enga!0il tinda#an untu#

!engata*i a#i0at atau da!a# yang 0e roten*i
ada rodu# yang tida# *e*uai ji#a rodu# itu
*edang diguna#an atau tela( d i#iri!
 CHECK LIST AUDIT MUTU INTERNAL
Hari
Tanggal
Hal

 JAWABAN
 JAWABAN YANG
YANG DIHARAPKAN/
BUKTI FISIK YANG HASIL JAWABAN AUDITEE
DIPERLIHATKAN

bukti #okumen #istempel

Aun*ontrolle#A

o!or do#u!en no!or for!at

do#u!en ditanda tangani daftar indu#
do#u!en daftar for!ulir daftar indu#
do#u!en luar daftar indu#)indu#
do#u!en di*tri0u*i do#u!en
"aftar indu# re#a!an

%ukti Pelaksanaan Pro$ram erja

!etode erifi#a*i dan alida*i #egiatan
engaa*an in*e#*i dan engujian *erta
#riteria eneri!aan rodu#

bukti #okumen an$ #imaksu#

,men$a*u pa#a -)P atau orm
an$ berkaitan.

bukti #okumen an$ #imaksu#

%ukti kerjasama #en$an

-take&ol#er; #an atau n#ustri

peraturan perun#an$an #ll

:orm epuasan Pelan$$an

ma&asis'a
*tru#tur #uri#ulu! dan *ila0u*
dioo##an K" dan ju!la( ja! (aru*
*a!a
!angau ada eraturan erundangan
!auun ortala
aoran te!uan dan erenanaan
tinda#an #ore#*i
:
:
: dari
KATEGORI TEMUAN
TIDAK SESUAI
OBSERVASI
MAYOR MINOR
Apakah $akultas%prodi%unit telah men"ediakan mekanisme serta sarana untuk melakukan komunikasi dengan pelanggan
(mahasis!a pengguna lulusan dll)?
 Area/Unit Kerja: $rogra! Studi
 Auditee : Karodi
 Auditor: Mu( Arifin/ Anda $ra*etyo / &l(a!

NO PERTANYAAN KRITERIA

' #engendalian okumen 4.2.

Apakah dokumen-dokumen "ang dis"aratkan sistem

manajemen mutuS/ 011'2111 dikendalikan?

Apakah telah diimplementasikan?

3ermasuk apakah semua dokumen telah dicap tidak

terkendali5?misaln"a $otocopi dokumen selalu distempel
dokumen tidak terkendali

2 #engendalian *ekaman 4.2.4

Apakah setiap catatan "ang memberi bukti-bukti pemenuhan

pers"aratan dan penerapan sistem manajemen mutu "ang
e$ekti$ ditetapkan dan dipelihara?
Apakah catatan mudah dibaca mudah dikenali dan mudah
dicari?

-
Apakah sistem pengendalian catatan diatur dalam suatu
prosedur terdokumentasi untuk diterapkan pada pekerjaan
identi$ikasi pen"impanan pemeliharaan pecarian kembali
masa pen"impanan dan pen"ingkiran?
- Sudahkah rekaman dikendalikan
 Sasaran +utu ,.4.'

Apakah setiap kegiatan telah dibuat perencanaann"a?

(termasuk sasaran mutu dan rencana mutu)

sudahkah sasaran mutu tersebut dievaluasi

4 n$rastruktur .

Apakah seluruh sarana dan prasarana telah dilengkapi

dengan checklist pemeliharaann"a termasuk da$tar
sarana seperti 67 87 dapur bar restoran laundr"
dll?
 Apakah da$tar inventarisir tersebut telah sesuai dan
disahkan
, 6ingkungan Kerja .4
ruang belajar seperti ruang kelas laboratorium telah
ditetapkan sesuai standar "ang berlaku (misaln"a
berdasar S=)

 #rogram Kerja 9.'

Sudahkah +en"usun #rogram Kerja

Sudahkah +elaksanakan #rogram Kerja

Apakah program kerja "ang telah dilaksanakan dievaluasi%

9 Komunikasi #elanggan 9.2.
Apakah +elakukan kerjasama dengan Stake holder atau
industri

Apakah kerjasama "ang dilakukan mengikuti prosedur

"ang telah ditetapkan

apakah telah melakukan evaluasi terhadap kerjasama

"ang dilaksanakan

Apakah prodi telah men"ediakan mekanisme serta

sarana untuk melakukan komunikasi dengan pelanggan
(mahasis!a#ega!ai dll)?

Apakah tersedia indeks kepuasan mahasis!a?

: #engendalian #roduksi dan ;asa 9.,.'
Apakah terdapat
#erangkat +engajar?
7ontrol <ukti #elaksanaan?

Apakah osen +en"usun perangkat mengajar

Apakah ada bukti proses K<+
0 8alidasi #roses dan ;asa 9.,.2

apakah prodi melakukan validasi terhadap perangkat

pembelajaran "ang disusun osen bersangkutan
'1 denti$ikasi dan +ampu telusur 9.,.
 apakah prodi mengidenti$ikasi preangkat pembelajaran
"ang disusun dosen sesuai dengan kebutuhan
mahasis!a
'' #roperti pelanggan 9.,.4

 Aa#a( !a(a*i*a dier(ati#an #e0utu(annya

*e*uai dengan eraturan erundangan dan ortala
7!i*alnya #e0utu(an a#an *arana enunjang
*eerti +H$ &nternet Unifor! 9uru*an dll8
'2 #enanganan #roduk 9.,.,
Apakah prodi memelihara produk "ang menjadi kebutuhan
mahasis!a tersebut?

#enga!asan dan pengukuran proses

' :.2..

apakah prodi mempun"ai metode "ang digunakan untuk

memantau atau mengukur ketercapaian K<+

 Aa#a( !etode itu *anggu !e!erli(at#an

#aa0ilita* ro*e* agar !e!erole( (a*il yang
di(ara#an

#enga!asan dan pengukuran produk

'4 :.2.4

apakah prodi mempun"ai metode "ang digunakan untuk

memantau atau mengukur kinerja osen maupun mahasis!a

 Aa#a( !etode itu *anggu !e!erli(at#an

#aa0ilita* ro*e* agar !e!erole( (a*il yang
di(ara#an

#engendalian #roduk tidak sesuai :.

',

Apakah prodi memastikan bah!a produk(SA# <uku +ateri dll)

"ang tidak memenuhi pers"aratan diidenti$ikasi dan
dikendalikan supa"a tidak digunakan ketahap berikutn"a

Apakah terdapat kebijakan untuk menindaklanjuti jika

terdapat temuan ketidakcocokan antara SA# dengan
realisasi?
'  Anali*i* data :.4

 Aa#a( !ela#u#an anali* data !engenali *a*aran

!utu !auun #eua*an elanggan
 CHECK LIST AUDIT MU

 JAWABAN YANG DIHARAPKAN/

BUKTI FISIK YANG
DIPERLIHATKAN

bukti dokumen distempel >uncontrolled>

=omor dokumen nomor $ormat dokumen ditanda

tangani da$tar induk dokumen da$tar $ormulir
da$tar induk dokumen luar da$tar induk-induk
dokumen distribusi dokumen
a$tar induk rekaman

misaln"a rasio calon mahasis!a "ang ikut seleksi

terhadap da"a tampung prodi

da$tar inventarisir
<ukti #elaksanaan #rogram Kerja

metode veri$ikasi dan validasi kegiatan penga!asan

inspeksi dan pengujian serta k riteria penerimaan
produk

<ukti kerjasama dengan Stakeholder dan atau

ndustri

peraturan perundangan dll

orm Kepuasan #elanggan #ega!ai dan

mahasis!a
6aporan temuan dan perencanaan tindakan
koreksi

@asil analisis data tentang sasaran mutu

kepuasan pelanggan
TU INTERNAL
Hari :
Tanggal :
Hal : dari
KATEGORI

HASIL JAWABAN AUDITEE TIDAK SESUAI

MAYOR MINOR
  EMUAN

OBSERVASI
 Area/Unit Kerja: U&T $?U9A@ 7;a(a*a $eru*ta#aan &T Hotel $ra#ti# ;ur*a Kerja dan S$8
 Auditee : KA. U&T $?U9A@ 7;a(a*a $eru*ta#aan &T Hotel $ra#ti# ;ur*a Kerja dan S$8
 Auditor:

NO PERTANYAAN KRITERIA

' #engendalian okumen 4.2.

Apakah dokumen-dokumen "ang dis"aratkan sistem

manajemen mutuS/ 011'2111 dikendalikan?

Apakah telah diimplementasikan?

3ermasuk apakah semua dokumen telah dicap tidak

terkendali5?misaln"a $otocopi dokumen selalu distempel
dokumen tidak terkendali

2 #engendalian *ekaman 4.2.4

Apakah setiap catatan "ang memberi bukti-bukti pemenuhan

pers"aratan dan penerapan sistem manajemen mutu "ang
e$ekti$ ditetapkan dan dipelihara?
Apakah catatan mudah dibaca mudah dikenali dan mudah
dicari?

-
Apakah sistem pengendalian catatan diatur dalam suatu
prosedur terdokumentasi untuk diterapkan pada pekerjaan
identi$ikasi pen"impanan pemeliharaan pecarian kembali
masa pen"impanan dan pen"ingkiran?
- Sudahkah rekaman dikendalikan
4 n$rastruktur .

Apakah seluruh sarana dan prasarana telah dilengkapi

dengan checklist pemeliharaann"a termasuk da$tar
sarana seperti 67 87 dll?
Apakah da$tar inventarisir tersebut telah sesuai dan
disahkan
, 6ingkungan Kerja .4
 *uangan unit penunjang (sesuaikan dengan unit "ang
diaudit misaln"a 3 ruang komputer dll) telah ditetapkan
sesuai standar "ang berlaku (misaln"a berdasar S=)

 #rogram Kerja 9.'

Sudahkah +en"usun #rogram Kerja

Sudahkah +elaksanakan #rogram Kerja

Apakah program kerja "ang telah dilaksanakan dievaluasi%

9 Komunikasi #elanggan 9.2.
Apakah +elakukan kerjasama dengan Stake holder atau
industri

Apakah kerjasama "ang dilakukan mengikuti prosedur

"ang telah ditetapkan

apakah telah melakukan evaluasi terhadap kerjasama

"ang dilaksanakan

Apakah tersedia indeks kepuasan mahasis!a maupun

pega!ai?
: #engendalian #roduksi dan ;asa 9.,.'

Apakah unit (sesuaikan dengan unit "ang diaudit

misaln"a unit perpustakaan apakah terdapat katalog di 3
terdapat server dll)
Apakah proses "ang berlangsung di unit tersebut
terkendali?

apakah kondisi terkendali tersebut sekurang-kurangn"a

melputi adan"a instruksi kerja pemakaian peralatan "ang
tepat dll
'1 denti$ikasi dan +ampu telusur 9.,.

apakah prodi mengidenti$ikasi preangkat pembelajaran

"ang disusun dosen sesuai dengan kebutuhan
mahasis!a

#enga!asan dan pengukuran proses

' :.2..
 apakah prodi mempun"ai metode "ang digunakan untuk
memantau atau mengukur ketercapaian K<+

 Aa#a( !etode itu *anggu !e!erli(at#an

#aa0ilita* ro*e* agar !e!erole( (a*il yang
di(ara#an

#enga!asan dan pengukuran produk

'4 :.2.4

apakah prodi mempun"ai metode "ang digunakan untuk

memantau atau mengukur kinerja osen maupun mahasis!a

 Aa#a( !etode itu *anggu !e!erli(at#an

#aa0ilita* ro*e* agar !e!erole( (a*il yang
di(ara#an
 CHECK LIST AUDIT MU

 JAWABAN YANG DIHARAPKAN/

BUKTI FISIK YANG
DIPERLIHATKAN

bukti dokumen distempel >uncontrolled>

=omor dokumen nomor $ormat dokumen ditanda

tangani da$tar induk dokumen da$tar $ormulir
da$tar induk dokumen luar da$tar induk-induk
dokumen distribusi dokumen
a$tar induk rekaman

da$tar inventarisir
<ukti #elaksanaan #rogram Kerja

metode veri$ikasi dan validasi kegiatan penga!asan

inspeksi dan pengujian serta k riteria penerimaan
produk

<ukti kerjasama dengan Stakeholder dan atau

ndustri

peraturan perundangan dll

orm Kepuasan #elanggan #ega!ai dan

mahasis!a
TU INTERNAL
Hari :
Tanggal :
Hal : dari
KATEGORI

HASIL JAWABAN AUDITEE TIDAK SESUAI

MAYOR MINOR
  EMUAN

OBSERVASI
 Area/Unit Kerja: Unit $enelitian $enga0dian Ma*yara#at
 Auditee : KA. Unit $enelitian $enga0dian Ma*yara#at
 Auditor: 'atna( / 'ut( 'inda / A!ir Ha!<a( / Minggu

NO PERTANYAAN KRITERIA

' #engendalian okumen 4.2.

Apakah dokumen-dokumen "ang dis"aratkan sistem

manajemen mutuS/ 011'2111 dikendalikan?

Apakah telah diimplementasikan?

3ermasuk apakah semua dokumen telah dicap tidak

terkendali5?misaln"a $otocopi dokumen selalu distempel
dokumen tidak terkendali

2 #engendalian *ekaman 4.2.4

Apakah setiap catatan "ang memberi bukti-bukti pemenuhan

pers"aratan dan penerapan sistem manajemen mutu "ang
e$ekti$ ditetapkan dan dipelihara?
Apakah catatan mudah dibaca mudah dikenali dan mudah
dicari?

-
Apakah sistem pengendalian catatan diatur dalam suatu
prosedur terdokumentasi untuk diterapkan pada pekerjaan
identi$ikasi pen"impanan pemeliharaan pecarian kembali
masa pen"impanan dan pen"ingkiran?
- Sudahkah rekaman dikendalikan
 Sasaran +utu ,.4.'

Apakah setiap kegiatan telah dibuat perencanaann"a?

(termasuk sasaran mutu dan rencana mutu)

sudahkah sasaran mutu tersebut dievaluasi

4 n$rastruktur .

Apakah seluruh sarana dan prasarana telah dilengkapi

dengan checklist pemeliharaann"a termasuk da$tar
sarana seperti 67 87 dapur bar restoran laundr"
dll?
 Apakah da$tar inventarisir tersebut telah sesuai dan
disahkan
, 6ingkungan Kerja .4
ruang unit seperti meja komputer dll telah ditetapkan
sesuai standar "ang berlaku (misaln"a berdasar S=)

 #rogram Kerja 9.'

Sudahkah +en"usun #rogram Kerja

Sudahkah +elaksanakan #rogram Kerja

Apakah program kerja "ang telah dilaksanakan dievaluasi%

9 Komunikasi #elanggan 9.2.

Apakah +elakukan kerjasama dengan Stake holder atau

industri dalam rangka pengabdian mas"arakat

Apakah kerjasama "ang dilakukan mengikuti prosedur

"ang telah ditetapkan

apakah telah melakukan evaluasi terhadap kerjasama

"ang dilaksanakan

Apakah jumlah penelitian "ang dilakukan dosen sesuai

dengan jumlah minimal "ang ditentukan

Apakah jumlah kegiatan pengabdian mas"arakat "ang

dilakukan dosen sesuai dengan jumlah minimal "ang
ditentukan

Apakah jumlah publikasi ilmiah "ang dilakukan dosen

sesuai dengan jumlah minimal "ang ditentukan

Apakah ada dosen "ang melaksanakan kegiatan

penelitian bersama mahasis!a tiap tahunn"a?

Apakah tersedia indeks kepuasan mahasis!a?

: #engendalian #roduksi dan ;asa 9.,.'
Apakah terdapat
#erangkat +engajar?
7ontrol <ukti #elaksanaan?
 Apakah osen +en"usun perangkat mengajar
Apakah ada bukti proses K<+
0 8alidasi #roses dan ;asa 9.,.2

apakah prodi melakukan validasi terhadap perangkat

pembelajaran "ang disusun osen bersangkutan
'1 denti$ikasi dan +ampu telusur 9.,.

apakah prodi mengidenti$ikasi preangkat pembelajaran

"ang disusun dosen sesuai dengan kebutuhan
mahasis!a
'' #roperti pelanggan 9.,.4

 Aa#a( !a(a*i*a dier(ati#an #e0utu(annya

*e*uai dengan eraturan erundangan dan ortala
7!i*alnya #e0utu(an a#an *arana enunjang
*eerti +H$ &nternet Unifor! 9uru*an dll8
'2 #enanganan #roduk 9.,.,
Apakah prodi memelihara produk "ang menjadi kebutuhan
mahasis!a tersebut?

#enga!asan dan pengukuran proses

' :.2..

apakah prodi mempun"ai metode "ang digunakan untuk

memantau atau mengukur ketercapaian K<+

 Aa#a( !etode itu *anggu !e!erli(at#an

#aa0ilita* ro*e* agar !e!erole( (a*il yang
di(ara#an

#enga!asan dan pengukuran produk

'4 :.2.4

apakah prodi mempun"ai metode "ang digunakan untuk

memantau atau mengukur kinerja osen maupun mahasis!a

 Aa#a( !etode itu *anggu !e!erli(at#an

#aa0ilita* ro*e* agar !e!erole( (a*il yang
di(ara#an

#engendalian #roduk tidak sesuai :.

',

Apakah prodi memastikan bah!a produk(;urnal dl) "ang tidak

memenuhi pers"aratan diidenti$ikasi dan dikendalikan supa"a
tidak digunakan ketahap berikutn"a
 Apakah terdapat kebijakan untuk menindaklanjuti jika
terdapat temuan ketidakcocokan antara ;urnal "ang
diterbitkan dengan realisasi (misaln"a target jumlah
 jurnal tiap tahunn"a)?
'  Anali*i* data :.4

 Aa#a( !ela#u#an anali* data !engenali *a*aran

!utu !auun #eua*an elanggan
 CHECK LIST AUDIT MU

 JAWABAN YANG DIHARAPKAN/

BUKTI FISIK YANG
DIPERLIHATKAN

bukti dokumen distempel >uncontrolled>

=omor dokumen nomor $ormat dokumen ditanda

tangani da$tar induk dokumen da$tar $ormulir
da$tar induk dokumen luar da$tar induk-induk
dokumen distribusi dokumen
a$tar induk rekaman

misaln"a rasio calon mahasis!a "ang ikut seleksi

terhadap da"a tampung prodi

da$tar inventarisir
<ukti #elaksanaan #rogram Kerja

metode veri$ikasi dan validasi kegiatan penga!asan

inspeksi dan pengujian serta k riteria penerimaan
produk

<ukti kerjasama dengan Stakeholder dan atau

ndustri

peraturan perundangan ortala dll

6aporan temuan dan perencanaan tindakan
koreksi

@asil analisis data tentang sasaran mutu

kepuasan pelanggan
TU INTERNAL
Hari :
Tanggal :
Hal : dari
KATEGORI

HASIL JAWABAN AUDITEE TIDAK SESUAI

MAYOR MINOR
  EMUAN

OBSERVASI