614.

542
Ind
p

PEIUMIUK l&NIS
MANUEIIEN DAN TATAI.AKSANA 1B ANAK

-;;£

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBUK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIANPENYAKIT
2016
 614.542
Ind
p

PEIUMIUK TEINIS
IANUEIIEN DAN TATAIAISANA 1B ANAi

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBUK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIANPENYAKIT
2016
 Katalog Dalam Terb'tan, Kemenler"an Kesehatan RI

614.542
Ind lndones'a, Kementer"an Kesehatan RI. Derektorat Jenderal
p Pencegahan dan Penqendaf'an Penyak't
Petun'uk tekn's rnanaemen dan tatalaksana TB anak.•
Jakarta · Kementer"an Kesehatan RI. 2016
ISBN 978-602-416-079-1
1. Judul I. TUBERCULOSIS-PREVENTION AND CONTROL
II. COMUNICABLE DISEASE Ill. CHILD HEALTH SEVICES
 KATA PBN'GANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa at.as
rahmat dan hidayah Nya sehingga Petunjuk Teknis Manajemen dan
Tatalaksana TB Anak dapat diselesailt:an tepat waktu.

Indonesia diperkirakan lJuta kasus TB baru (647 per 100.000 penduduk)

dengan 100.000 kematian (41 per 100.000 penduduk).Akan tetapi
berdasarkan data· rutin program Penanggulangan TB tahun 2015 Angka
Penemuan Kasus (CN.R) yang ternotifi.ka.si adalah 330.812kasus TB baru,
28.418 diantaranya kasus TB anak atau 9% dari semua kasus TB. Proporsi
kasus TB Ana.k di antara semua kasus TB di Indonesia pada tahun 2010
adalah 9,4%, kemudian menjadi 8,5% pada tahun 2011; 8,2% pada tahun
2012; 7,9% pada tahun 2013; 7,16% pada tahun 2014 dan 9% pada tahun
2015.Proporsi tersebut bervariasi antar provinsi, dari 0,12% sampai 50%.
Variasi proporsi inl mungkin menunjukkan endemisitas yang berbeda
antara provinsi, tetapi bias juga karena perbedaan kualitas diagnosis TB
anak pada level provinsi.

Penatalaksanaan ka.sus TB pada anak merupakan upaya komprehensif,

yang menggabungkan aspek klinis, program serta upaya kesehatan
masyarakat. Salah satu upaya yang dilakukan adalah dengan penyusunan
petunjuk teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak yang diharapkan
dapat menjembatani ketiga aspek tersebut.

Buku Petunjuk Teknis ini menjadi pegangan wajib seluruh Fasilitas

Pelayanan Kesehatan dalam melakukan tatalaksana TB pada anak sesuai
standar Program Pengagulngan TB. Petunjuk Teknis ini masih jauh dari
yang sernpurna, untuk itu saran dan kritik yangmembangun sangat
diharapkan demi perbaikan dan penyempurnaan dirnasa yang akandatang.

Akhirnya kamisampaikan terlma kasih dan penghargaan kepada tim

penyusun, narasumberdan semua pihak yang telah berkontribusi dalam
penyusunan Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak .

. H. Mohamad Subuh, MPPM

IP. 196201191989021001
 Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB pada Anak

DAFTAR ISi
KATA PENGANTAR .
KATA SAMBUTAN . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . 11
TlM PENYUSUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. iii
DAFI' AR [SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv
DAITAR TABEL vii
DAITAR GAMBAR .. .. . . . . . . . . . . . .... viii
DAF1'AR SlNGKATAN .. .. . . . . . . . . . . . .. .. ix
BABI.PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan 1
C. Sa saran .................... .... ..... .................... .. ..... .. ... .................. .... 2
D. Ruang Lingkup . .. .. . . . . . . . . . . . .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . . 2
E. Dasar Hukum ..... .. .... .... ... ................... . .. .. ..... ... ................. ... .. .. 2

BAB II. EPIDEMIOLOGI & PATOGENESIS

A. Epidemiologi .. . . . . . . . . . . . . . .. .. . . .. .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. . . .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . 3
B. Patogenesis ............... .. . . . . . . . . . . . ................... .. . . . . . . . . . . . ................ 3
BAB III. PENEMUAN PASIEN TB PADA ANAK
A. Penemuan Pasien TB Anak . . . . . . . . . . . ................. .. . . . . . . . . . . . .. ........... 9
B. Gejala TB Pada Anak .. .. .. . . .. .. .. .. . .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. . 9
1. Gejala Sistemik/Umum . .. .. . . . .. . . . .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . . . . . .. . .. .. . 10
2. Gejala Spesifik Terkait Organ .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . . . . .. . .. .. 10
C. Pemeriksaan Untuk Diagnosis TB Anak 11
1. Pemeriksaan Bakteriologls .. .. .. .. . . . . .. .. .. . .. . .. .. .. . .. .. .. .. .. . . . . . .. .. . 12
2. Pemeriksaan Penunjang 13
D. Alur Diagnosis TB Anak .......... .. . . . . . . . . . . . .. 14
E. Definisi & Klasifikasi ....... .. . . . . . . . . . . . ................. .. . . . . . . . . . . . .. ........... 19
1. Definisi ................. .. ..... .. ..................... .. .. .. ... .. .................. 19
2. Klasifikasi ................ .. .. .. .. ... .. ................. .. . ... .. .. .. .............. 19
F. TB Ekstraparu Pada Anak 21
1. TB Meningitis .......... .. .. .. .... .................... .. . ... .. .. .. ... ........... 21
2. TB Tulang/ Sen di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3. TB Kelenjar ............. .. .. .. .... ...................... . ..... .. .. .............. 23
4. TI3 Pleura . .. .. ... .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . .. .. .. ... .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . .. ........... 23
5. Skrofuloderma 24
6. TB Abdomen .. .. . . . . . . . . . . . .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . . 25
7. TB Sistem Retikuloendotelial .. .. .. .. .. . .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 26
8. TB Ginjal 26
9. TB Jan tung .. .. .. . .. .. .. 26
BAB IV. TATALAKSANA TB PADA ANAK
A. Obat Yang Digunakan Pada TB Anak 29
B. Kombinasi Dosis Tetap (KDT) .. .. .. .. .. . . .. ... .. .. .. .. .. .. . . . .. 30
1 . Kortikostcroid . . . . . . . . . .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . 32
iv
. sel
apsi
nun
 lnhalasi Mycobacterium tuberculosis

I Kuman mati I Fagositosis oleh

makrofag alveolus paru

i
I Kuman hid up l_.
Masa inkubasi
: Pembentukan fokus primer
(2-12 rnlnqqu)
Penyebaran limfogen
Penyebaran hematogen '1)
T
B
Uji tuberkulin (+) ..,.. • I Kompleks primer '2)
terbentuk imunitas selular spesifik
p
R
I
[ Sakit TB I I lnfeksi TB I M
Komplikasi kompleks primer lmunitas optimal E
Komplikasi penyebaran hematogen R
Komplikasi penyebaran limfogen
*3)

Ka/au imunitas turun,

reaktivasilreinfeksi

I Sembuh I
I Sakit TB '4)

I Sembuh I [ Meninggal I

erpc
ma
sa,
ngk
).
 Anak dengan satu atau lebih gejaJa khas TB:
• Batuk .e 2 minggu
• Demam .e 2 minggu
• 88 turun atau tidak naik daJam 2 bulan sebelurnnya
• Malaise .e 2 minggu
Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan terapi yang adekuat

Pemeriksaan mikroskopis / tes

cepat molekuler (TCM) TB

Positif Negatif Spesimen tidak dapat

Ada akses foto rontgen toraks Tidak ada akses foto rontgen
dan/atau uii tuberkulin*l toraks dan uji tuberkulin

Skoring sistem j

Skor .e6 J Skor < 6 J

Uji tuberkulin (+)IJ Uji tuberkulin (-)

dan/atau ada dan Tidak ada
kontak TB paru** kontak TB paru**)

TB anak
tcrkonfirmasi
Ada kontak Tidak ada/tidak
bakteriologis TB anak klinis J
TB paru=) jelas kontak pasien
TB paru'"]
Terapi Observasi gejala selama 2 minggu
OAT***)

Menetap Menghilang

Oukan TO

Keterangan:
*) Dapat dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan sputum
**) Kontak TB paru dewasa dan kontak TB paru anak terkonfirmasi bakteriologis
***)Evaluasi respon pengobatan. Jika tidak ada respon dengan pengobatan
adekuat, evaluasi ulang diagnosis TB dan adanya komorbiditas atau rujuk
(Lihat Bab III. Tatalaksana TB Anak).
isah
mis
,gis
ner
ikit
n t
rditi
28
u.n.
L set
 Petunjuk Teknis Manajemendan Tata/aksana TB pada Anak

Respon pengobatan dikatakan baik apabila gejala klinis mernbaik

(demam menghilang dan batuk berkurang), nafsu makan meningkat
dan berat badan meningkat. Jika respon pengobatan tidak mernbaik
maka pengobatan TB tetap dilanjutkan dan pasien dirujuk ke sarana
yang lebih lengkap untuk menilai kemungkinan resistansi obat,
komplikasi, komorbiditas, atau adanya penyakit paru lain. Pada
pasien TB anak dengan hasil BTA posit.if pada awal pengobatan,
pemantauan pengobatan dilakukan dengan melakukan pemeriksaan
dahak ulang pada akhir bulan ke-2, ke-5 dan ke-6.

Perbaikan radiologis akan terlihat dalam jangka waktu yang lama

sehingga tidak perlu dilakukan Foto toraks urituk pemantauan
pengobatan, kecuali pada TB milier setelah pengobatan 1 bulan dan
cfusi pleura sctclah pcngobatan 2 - 4 minggu. Dcmikian pun
pemeriksaan uji tuberkulin karena uji tuberkulin yang positif akan
tetap positif.

Dosis OATdiscsuaikan dcngan pcnambahan bcrat badan. Pcmbcrian

OAT dihentikan setelah pengo batan lengkap, dengan melakukan
evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang lain seperti foto
toraks (pada TB milier, TB dengan kavitas, efusi pleura). Meskipun
gambaran radiologis tidak menunjukkan perubahan yang berarti,
tetapi apabila dijumpai perbaikan klinis yang nyata, maka pengobatan
dapat dihcntikan dan pasicn dinyatakan sclcsai. Kcpatuhan minum
obat dicatat menggunakan kartu pemantauan pengobatan.

33
 ~~·
int •
.
Ilak
36
 Ibu hamil dengan TB aktif

Bayi baru lahir

Evaluasi

I Tanpa gejala I
I Sugestif kongenital TB 11 Gejala lainnya I
Terapi OAT

PP INH 6 bulan
Evaluasi klinis tiap
I Terapi OAT I I Mendukung I I Tidak bu Ian*)

Tes

Positif I Negatif

Tidak perlu II Imunisasi

Evaluasi Gejala J
*) Bila timbul gejala TB segera lakukan pemeriksaan lanjutan
untuk memastikan ada atau tidaknya sakit TB
Gambar5. 1. Alur tat a laksana bayi yang lahir dari ibuterduga
TB atau ibu sakitTB
1 ke'
 NVP
3TC
EFV
.t:!1'11
 I Penyandang DM I

Gejala TB dan Riwayat Kontak I

I pasien TB dewasa

Gejala TB (+) Gejala TB(+) Gejala TB (-) Gejala TB (-)

Kontak pasien Kontak pasien Kontak pasien Kontak pasien
TB dewasa (+) TB dewasa (-) TB dewasa (+) TB dewasa (-)

Diagnosis TB sesuai alur diagnosis TB I

Tatalaksana TB - DM sesuai PNPK I
I TB dan DM

Gambar 5. 2 Alur skrining TB pada Penyandang DM

gan
 Pasien TB yang tidak menunjukkan respons klinis yang
baik setelah 2 bulan terapi yang adekuat

Skrining gejala klasik OM

Ada Tidak ada

Pemeriksaan: Cari penyebab lain

- GOS
- HbA1C
- C-Peptide
- Urin glukosa
- Urin keton

TB-OM

Tatalaksana TB dan OM sesuai panduan nasional

 Pemeriksaan TCM

I TB resisten rifampisin I ITB sensitif rifarnpisirf MTB not detected

• pengobatan TB MDR OATRHZE Kondisi klinis Kondisi klinis

standar stabil tanpa tidak tabilw
s
• Lakukan biakan dan ada kegawatan atau ada
uji kepekaan obat . I. gejala TB
............
• Observasi gejala
Sesuaikan paduan klinis
OAT berdasarkan • Foto Toraks sesuai
hasil uji kepekaan Pertimbangkan
Gejala menetap pengobatan
secara empiris=
Lakukan
biakan dan uji
Hasil Uji Kepekaan
Obat : Resisten (+)
• OATLini ldl
• Biakan dan Uji Kepekaan
Obat
---
kepekaan obat

• Observasi Gejala Klinis

Gejala Menetap
atau memberat
Biakan tidak

-
Klinis

Laniutkan OAT Lini 1

Gambar 6.1. Alur diagnosis TB Resistan Obat

Cata tan:
a) suhu > 40 C, hipoksia, distress respirasi, hemoptysis, gizi buruk,
kejang, penurunan kesadaran,
b) TB meningitis, TB milier
cJ pemberian terapi secara empiris harus didiskusikan dan diputuskan
oleh Tim Ahli Klinis TB RO anak. Regimen terapi empiris disesuaikan
dengan pola resistensi dari kasus indeks penularannya
d) OATlini satu tidak diberikan jika kasus indeks adalah pasien TB RO
terkonfirmasi atau jika anak gagal terapi TB

diri
:n
 Km - Lfx - Eto -- Cs - Z- E / Eto - Lfx - Cs - Z-E

. Km - Lfx - Eto - Cs - Z / Eto - Lfx - Cs - Z

 Anak didiagnosis TB MOR

Anak HIV positif dan sudah Anak didapatkan HIV positif atau
dalam terapi HAART diketahui HIV positif tetapi belum
diterapi HAART

Mulai HAART
Mulai terapi TB MOR
sesegera mungkin 2 minggu setelah memulai terapi TB
MOR

Perhatikan tanda-tanda SPI:

• Perburukan gejala dan tanda
(respirasi atau limfadenopati)
• Oemam
• Berat badan turun
• Nyeri abdomen

Obati dengan steroid bila terdeteksi SPI

Bila berat dan mengancam nyawa,
pertimbangkan untuk menghentikan HAART dan
mulai lagi bila terapi TB MOR lebih tercapai

Hindarkan bila mungkin, atau monitor ketat :

• 04T
• Kombinasi efavirens dan sikloserin /terizidon
• Kombinasi tenofovir dan obat TB MOR injeksi
60
 Anak berkontak
dengan pasienTB sensitif OAT

gejala TB

I Tidak I Ada

Umur > 5 thn Umur < 5 thn ataul

dan HIV(-) I HIV(+)

Tidak perlu PP INH

PP INH

Follow up rutin

Timbul gejala atau Lihat alur

tanda TB I YA I diagnosis TB
pada Anak
TIDAK

[ Observasi 11 Lengkapi pemberian

INH selama 6 bulan
I

bat
 Anak berkontak dengan
Kasus lndeks TB RO

Gejala TB

Satu atau lebih celala Tidak ada aelala

Pemeriksaan TCM

Mtb Mtb Sensitif Mtb Negatif

Resistan Rifampisin
Rifamoisin (SR)

Foto toraks, uji Tuberkulin

TB(+) II TB(-) t
Pengobatan
pencegahan
 I Pasien TB Anak I

Identifikasi Kontak

I Pasien dewasa I Anak lain

Evaluasi sesuai Evaluasi sesuai

pedoman nasional alur IK & PP INH
s ir
c de
de
72
tuk,
.hat:
76
 Poli
um um
UNIT
DOTS
. Laboratorium I
Ruang
Investigasi tindakan
kontak

Farmasi
Poli MTBS
Poli Anak/
KIA
Posyandu
 I Laboratorium I
Poli Radiologi
Soesialis
Patologi Klinik
p UGD
A
Farmasi
s
I
E Rawat
N Inan I
'UNIT DOTS l
INVESTIGASI I
I KONTAK

I POLI ANAK

•
 C_Mandatory Notifikasi _=::>
I
, ' - Penemuan Pasif dengan Jejaring Layanan TB (PPM) - ' .
I lntensif: HIV, OM, PAL, MTBS, RSUDaerah

-------------t1~Lab Swasta r -
RS Paru

[///
RS Swasta
BPPM
--j Apotek I
~- ~ :.)
@ cf>1 IL~•)
L I

, ,
L @@~
Or nlsasl ProfMI tert<alt
Puskesmas

I
Dinkes Kab/kota
Cakupan 60% ,,, I
I

/-'c k ~- ""--P"enemuan~f"beibasiskefuargaaanmasyaral<ac-',
: a upan 4 o,o lnvestlpsl kontak: 10-15 orang :
4 Kader,posyandu, Penemuan di tempat khusus : asrama, lapas, rutan, pengungsl, 1
pos TBdesa tempat kerja, sekolah :
Penemu!n di masy~rakat : p1:_nemuan '!!"ssal ,,'
80
~is:
 PENANGGULANGAN 1B NASIONAL

FORMUI..IR PERMOHONAN
PEMERl<SAAN BAKTERIOLOGIS TB
Narna Dokler
FaskesPenglrhl No.T~.
Narna Terduga/ PasienTB Umur [I] tahun
Nomor lnduk Kependudukan

Jenis Kelamin : LakHalti D Perempuan D

Alainat lengkap
~ Tenluga/ ~enTB
Kabupaten/ Kola LJTB L.J TB ANAK
Provinsi OTB HIV D TB RO

No. lclentitas Sedieen (sesuai Oaftarlenluga di TB.06/TB.06 RO)

·-······'··· } ..·-···· .. } .
Tgl Pengamblan contoh uji
Tanggal pengnnanconloh uj
Tanda tangan pengarnbl conk>h uj

Alasan f'!merikuan:
DiagnosisTB D DiagnosisTB RO D
Pemantauankemai!Jan pengobatan: Bulan ke: D
Pemeriksaanulang pasca pengobatanTB RO: Bulan ke: D
No.Reg.TEI/TB RO Faskes
No.Reg.TEI/TB RO Kab/ Kota

Jenis & Jumlah Plomerik.... n Loknsi Anetomi

~ BTAx •....·-·················· Paru
~ TescepatGX Ekstraparu
~ Tes cepat LPA Lokasi: ······-······················
~ Biakanx .
~ Uj Kepekaan Uni 1 Contoh Uji
!=i Uj Kepekaan Uni 2 !=i Dahak

!=i Lainnya .

Secare visual dehek tempek (berileh tande -,J pede hotek)

Nanah lendr Bercak darah Air liur

Sewaktu/Pagi c=J c=J c=J

Sewaktu/Pagl c=J c=J c=J
Sewaktu/Pagl c=J c=J c=J
...............•.......................... 20 .....

( )
Narna jelas dokterpengi-hl
 Petunjuk Teknis Monojemen don Toto/oksono TB podo Anok

INOONESIAl2015
HASl PEMERl<SAAN BAKlERIOLOGIS1B
No. ReQIS!er lab. (sesua &*u ReQIS!er Lab TB.04/TB.04 RO): ..............................
!Antoliuj')
Tanggal Hasi Hasi PerrerksaanMkroskopis(BTM.ailnya)
.. ,
1-9' ..)

D D
+++ ++ +
D Sewaktu/Pagi D D D
D Sewaktw'Pagi D D D D D
D Sewaktu/Pagi
D D D D D
HasH es Cepat
Cortoh Uj1 lMggal Hasi Tes Cepat )(pert MTBIRIF ., Lai (LPA) '"'I

DDEfDD1
~o reslA

D DOD
Error INH RIF MTS

~aktu/Pagi ID
Cortoh Uj1 Ta~Hasi Hasi Bekan "I

D Sewaktu/Pagi
4+

DDDDI
3+ 2+ 1+ 1-19 ...)
I DDKooD
'*''*)
Hasl U• ~pek:m
Cortoh Uj1 faiggal Hasi
H R E s Km Mt. Ofx
D Sewaktu/Pagi

Meogelcilui
Tanda l..-.gc11 JX!01e!iksa Dolder PJ perrerksaanlab

(............................... ) ( ............................... )
, Di!isosudcJ9nli:l»Ml~idd'z~
Wd$1plllgll!IIMI ditdt.
") Bdl lull nmiu (~ psllha51 pemdWff ~ 11(611 ysg lle5Ui.

-, Iii dinJil!JunllllBTNkdcrir-J dwn1a111

Uillklldim liH dll RIF 1151 R:ResllBI.S:Silllll
Ulllk lldim II re !Ill II re· Al)fflllCIJIUn Illlfaa>s&I .Nlll' NM llllfaJolJs~
""') DIIIR:R--.S:Snit!
 I I I
H l

~ II .. ~
I
I I
:
e,
r--
~~ i
~~ ~ ~ ~ -
- zd i

t..
~
~ ~ ~

'
a
--
t~
=z
I

I- .. .. .. .. .. .. .. .. :::>
- e,
- ".:r
~- - ~
~
~ ! --,
"
zi

d ...
z
NM
-
-
l
.... "'
I I JI
~1 JI ,-
i~ '-l--l--1--1--1--t--1--t--1--r-1

, ,,_

-- -i- ---1--1--11--1--t--1

,r ..

~
J ' ~
!i ii -
l,_ ~ - '- 1--1--1--1--t--t--1--t--1--r-1
! :i ~

p~ ii...i:T
i: "'
-..1--1--t--1--1--
i ...~
li a- ..
l• !'1 d

I ;- ~1---t--1f--1--1~-t--~-~--1--1--1
'1 ,II ...

j 5 ""
11, ,.
ji::r ~
11; li ~
i Iiii =
11~~ -

I 111
Ill
I PENANGGULANGAN TB NASIONAL I TB.15 I
IN DON ESIA/2015
 I
Ii
II l I f I fl
8
B
....
"'

! ~
i-H---l--1 I} 1 H-i::;rll
! -- -t-H--i----1-1
D D H-~ -++-+--i----1-1
O.J I IQ

~1 J
. · t .. ..

j J i I
.....J_____:_jJL....L.......LJ
~I
L_I_L j_ J

....

D
....

I
f
D ! H--.,+, +-+--i----1-1
i

ii IS •
H-..., -++-+--i----1-1
j
I or ri-: -t-1-1-1--1-1

Ml
J
 j;j Q.

~1--~1-1-~t---t----+---t~-t--t---+-~+--t------t
:5 ~

0
I I ""
j IIJlWI IIUJW!II
11