BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

AUDITORAT KEUANGAN NEGARA VI

Tim Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja Penanganan Covid-19
Pada Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota …….

KUESIONER No.K.B3.2.4.2
Pada Tenaga Kesehatan

A. Identitas
1. Nama Kabupaten/Kota :
2. Nama Rumah Sakit/Puskesmas:
3. Nama Personil (Responden) :
4. Jabatan Personil :
5. NIP/NIK :
6. No Handphone :
7. Tenaga Kesehatan :
󠄀Dokter 󠄀Dokter Gigi 󠄀Perawat 󠄀 󠄀Bidan 󠄀ATLM 󠄀󠄀 󠄀Terapis Gigi
󠄀Gizi 󠄀Kesehatan Lingkungan 󠄀Tenaga Kefarmasian
󠄀Tenaga Kesehatan Masyarakat
󠄀Jenis Tenaga kesehatan lainnya/ (sebutkan)..........................................................................
(Beri tanda checklist “√”)
8. Nomor Surat Tanda Register :
B. Tujuan
1. Menghimpun data atau informasi mengenai pembayaran insentif dan santunan kematian
tenaga kesehatan dalam penanganan pasien Covid-19 di Fasyankes;
2. Mengidentifikasi kendala/hambatan/permasalahan dalam pembayaran insentif dan santunan
kematian tenaga kesehatan dalam penanganan pasien Covid-19 di Fasyankes.

C. Petunjuk
1. Diisi oleh tenaga kesehatan;
2. Mengisi identitas dengan lengkap dan benar;
3. Mohon agar mengisi kuisioner ini sesuai kondisi yang sesungguhnya;
4. Kuesioner ini digunakan terbatas hanya untuk kepentingan pemeriksaan.

Petunjuk pengisian
Mohon dapat menjawab seluruhnya dan diuraikan dengan jelas, sesuai dengan kondisi masing-masing
daerah. (jika lembar jawaban tidak mencukupi dapat membuat dalam lembar terpisah)
No Pertanyaan Jawaban
1 Sudah berapa lama Bapak/Ibu bekerja di a. 1 – 5 tahun
Fasyankes ini? b. 5 – 10 tahun
c. Di atas 10 tahun
d. Penjelasan lain...................

2 Sebutkan status tenaga kesehatan Bapak/Ibu a. Pegawai Tetap (PNS Dikti, Kemenkes,
sebagai pegawai tetap, tenaga kesehatan atau Daerah)
Internsip, PGDS, Nusantara Sehat atau tenaga b. Dokter Internsip
relawan pada Fasyankes ini? c. PGDS
d. Tenaga Relawan Pusat
e. Tenaga Relawan Daerah
BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
AUDITORAT KEUANGAN NEGARA VI
Tim Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja Penanganan Covid-19
Pada Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota …….

No Pertanyaan Jawaban
f. Nusantara Sehat
g. Penjelasan lain..................

3 Apakah Bapak/Ibu bekerja lebih dari satu a. Ya (sebutkan berapa dan nama
Fasyankes atau institusi kesehatan? Mohon fasyankesnya)
disebutkan Fasyankesnya. b. Hanya satu
c. Penjelasan lain ...................................

4 Jika Bapak/Ibu bekerja lebih dari satu

Fasyankes bagaimana Bapak/Ibu mengatur
waktu dalam pelayanan kesehatan. Mohon
dijelaskan.

5 Apakah Bapak/Ibu bertugas dalam penanganan a. Ya sejak.........

Covid-19? Jika ya mohon disebutkan sejak b. Tidak
kapan dan melampirkan Surat Penugasannya. c. Penjelasan lain ...................................

6 Apakah Bapak/Ibu mendapat insentif tenaga a. Telah sesuai

kesehatan dalam penanganan Covid-19 telah b. Belum sesuai
sesuai? c. Penjelasan lain........................

7 Menurut Bapak/Ibu apakah jumlah insentif yang a. Telah sesuai

ditentukan dalam KMK 447 telah sesuai dengan b. Belum sesuai (berikan alasan)
beban kerja yang Bapak/Ibu lakukan. c. Penjelasan lain......................

8 Apakah Bapak/Ibu mengetahui bagaimana a. Ya

perhitungan pembayaran insentif yang b. Tidak
dilakukan oleh Fasyankes? c. Penjelasan lain.......................

9 Apakah Fasyankes telah transparan dalam a. Ya

melakukan penyusunan jadwal, pengajuan, dan b. Tidak (berikan alasan)
pembayaran insentif c. Penjelasan lain.......................

10 Apakah pembayarannya langsung ditransfer ke a. Transfer langsung ke rekening dari

rekening Bapak/Ibu? Rekening Kas Daerah
b. Transfer langsung dari Fasyankes
c. Transfer langsung dari Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota
d. Penjelasan lain.......................

11 Apakah pembayarannya diterima sesuai dengan a. Diterima seluruhnya

yang diusulkan oleh Fasyankes atau apakah ada b. Terdapat pemotongan
pemotongan dari Fasyankes? c. Penjelasan lain.......................

12 Berapa lama waktu rata-rata pembayaran a. 1 s.d 5 hari

insentif Bapak/Ibu terima dari tanggal b. 6 s.d 10 hari
pengajuan Fasyankes c. 10 s.d 20 hari
d. Penjelasan lain ...................................

13 Selain pembayaran insentif dari tempat a. Ya ada (sebutkan dimana....................)

Fasyankes Bapak/Ibu bekerja, apakah ada b. Tidak ada
BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
AUDITORAT KEUANGAN NEGARA VI
Tim Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja Penanganan Covid-19
Pada Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota …….

No Pertanyaan Jawaban
pembayaran insentif di luar dari tempat c. Penjelasan lain ...................................
Bapak/Ibu bekerja? Jika ada sebutkan dari
Fasyankes (termasuk swasta) mana saja dan
apakah dalam rangka penanganan Covid 19
juga?

14 Apakah Bapak/Ibu dalam penugasan a. Ya berapa lama.....

penanganan Covid 19 ini diberikan waktu b. Tidak ada
istirahat atau dibuat terjadwal? Dan apakah c. Tetap diberikan insentif
dalam masa istirahat itu Bapak/Ibu tetap d. Tidak diberikan insentif
diperhitungkan pembayaran insentifnya? e. Penjelasan lain ...................................

15 Selain pemberian insentif dan santuan kematian, a. Diberi APD

apakah Bapak/Ibu diberikan Alat Pelindung
Diri, vitamin/suplemen yang memadai?
16 Menurut Bapak/Ibu apakah ada kendala atau
permasalahan yang dihadapi dalam pembayaran
insentif dan santunan kematian bagi tenaga
kesehatan (baik tenaga relawan maupun
Nusantara Sehat). Jika ada mohon diberikan
penjelasannya.
b. Diberi vitamin/suplemen
c. Diberi APD dan vitamin/suplemen
d. Tidak diberikan semuanya
e. Penjelasan lain.......................
a. Tidak ada, sudah baik
b. Perlu ada peningkatan, mohon dijelaskan
..................................................................

17 Apakah ada masukan lainnya dari Bapak/Ibu
dalam rangka perbaikan dalam pemenuhan
tenaga kesehatan dalam penanganan Covid 19
dan pengelolaan pembayaran insentif dan
santunan kematian bagi tenaga kesehatan.
a. Tidak ada, sudah baik
b. Perlu ada peningkatan, mohon dijelaskan
..................................................................

*) Mohon data isian dapat dilengkapi dengan softcopy dokumen/data sumber yang merujuk masing-
masing isian data terkait

……………………., September 2020

Jabatan:
……………………………………………
..

………………………………………….
NIP………………………………………
BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
AUDITORAT KEUANGAN NEGARA VI
Tim Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja Penanganan Covid-19
Pada Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota …….

Lembar Tambahan Jawaban Kuesioner

……………………………., September 2020

Jabatan:……………………………………………..

………………………………………………………….
NIP…………………………………………………….