KUESIONER No.....
Pada Tenaga Kesehatan
A. Identitas
1. Nama Kabupaten/Kota :
2. Nama Institusi Kesehatan :
3. Jenis Institusi Kesehatan :
󠄀 RSUP 󠄀 RS Lapangan 󠄀 RS Swasta 󠄀 󠄀 KKP 󠄀 󠄀 󠄀 BTKL-PP
󠄀 BBTKL-PP 󠄀 BBKPM 󠄀 Laboratorium
󠄀 Institusi kesehatan lainnya/ (sebutkan)...............................................................................
4. Nama Personil (Responden) :
5. Jabatan Personil :
6. NIP/NIK :
7. No Handphone :
8. Tenaga Kesehatan :
󠄀 Dokter 󠄀 Dokter Gigi 󠄀 Perawat 󠄀 󠄀 Bidan 󠄀 ATLM 󠄀 󠄀 󠄀 Terapis Gigi
󠄀 Gizi 󠄀 Kesehatan Lingkungan 󠄀 Tenaga Kefarmasian
󠄀 Tenaga Kesehatan Masyarakat
󠄀 Jenis Tenaga kesehatan lainnya/ (sebutkan)..........................................................................
(Beri 󠄀tanda 󠄀checklist 󠄀“√”)
9. Nomor Surat Tanda Register :
B. Tujuan
1. Menghimpun data atau informasi mengenai pembayaran insentif dan santunan kematian
tenaga kesehatan dalam penanganan pasien Covid-19 di Institusi Kesehatan;
2. Mengidentifikasi kendala/hambatan/permasalahan dalam pembayaran insentif dan santunan
kematian tenaga kesehatan dalam penanganan pasien Covid-19 di Institusi Kesehatan.
C. Petunjuk
1. Diisi oleh tenaga kesehatan;
2. Mengisi identitas dengan lengkap dan benar;
3. Mohon agar mengisi kuisioner ini sesuai kondisi yang sesungguhnya;
4. Kuesioner ini digunakan terbatas hanya untuk kepentingan pemeriksaan.
Petunjuk pengisian
Mohon dapat menjawab seluruhnya dan diuraikan dengan jelas, sesuai dengan kondisi masing-masing
daerah. (jika lembar jawaban tidak mencukupi dapat membuat dalam lembar terpisah)
No Pertanyaan Jawaban
1 Sudah berapa lama Bapak/Ibu bekerja di Institusi a. 1 – 5 tahun
Kesehatan ini? b. 5 – 10 tahun
c. Di atas 10 tahun
d. Penjelasan lain...................
BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
AUDITORAT KEUANGAN NEGARA VI
Tim Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja Penanganan Covid-19
Pada Kementerian Kesehatan
No Pertanyaan Jawaban
2 Sebutkan status tenaga kesehatan Bapak/Ibu a. Pegawai Tetap (PNS Dikti, Kemenkes, atau
sebagai pegawai tetap, tenaga kesehatan Daerah)
Internsip, PGDS, Nusantara Sehat atau tenaga b. PPDS
relawan pada Institusi Kesehatan ini? c. Dokter Internsip
d. PGDS
e. Tenaga Relawan Pusat
f. Tenaga Relawan Daerah
g. Nusantara Sehat
h. Penjelasan lain..................
No Pertanyaan Jawaban
No Pertanyaan Jawaban
relawan maupun Nusantara Sehat). Jika ada
mohon diberikan penjelasannya.
Catatan:
Mohon data isian dapat dilengkapi dengan softcopy dokumen/data sumber yang merujuk masing-masing
isian data terkait;
Diberikan paraf pihak yang menandatangani jawaban pada tiap lembar jawaban;
Bila ruang jawaban tidak mencukupi bisa disampaikan di lembar terpisah dengan me-refer pada nomor
pertanyaan dimaksud;
Isian kuesioner akan dilakukan validasi oleh pemeriksa dalam proses pemeriksaan.
………………………………………….
NIP………………………………………
BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
AUDITORAT KEUANGAN NEGARA VI
Tim Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja Penanganan Covid-19
Pada Kementerian Kesehatan
………………………………………………………….
NIP…………………………………………………….