BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

AUDITORAT KEUANGAN NEGARA VI

Tim Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja Penanganan Covid-19
pada Pemerintah Kabupaten Sinjai

KUISIONER
Puskesmas KAMPALA

A. Identitas
1. Nama Fasilitas Kesehatan : PUSKESMAS KAMPALA
2. Nama Personil (Responden) : drg.Andi Susanti Bachtiar
3. Jabatan Personil : Kepala Puskesmas
4. NIP : 19741226 200312 2 003
5. No Handphone : 082191934223

B. Tujuan
1. Menghimpun data atau informasi mengenai penanganan pasien Covid 19 di Puskesmas.
2. Mengidentifikasi kendala/ hambatan/ permasalahan terkait pasien Covid-19 di Puskesmas.

C. Petunjuk

1. Diisi oleh personil terkait yang terlibat dalam pengawasan dan sistem pengendalian intern di
Puskesmas;
2. Mengisi identitas dengan lengkap dan benar;
3. Mohon agar mengisi kuisioner ini sesuai kondisi sesungguhnya;
4. Kuesioner ini digunakan terbatas untuk kepentingan pemeriksaan.

No Pertanyaan Jawaban
Monitoring dan evaluasi
1. Apakah Satuan Pengawas Internal Puskesmas atau Aparat a. Ya
Pengawas Internal Pemerintah melakukan monitoring dan evaluasi b. Tidak
terhadap penanganan pasien terkonfirmasi Covid-19 di fasilitas Penjelasan (terlampir)
kesehatan?
Bila “Ya” harap melampirkan dokumen hasil pengawasan dimaksud.
Pengujian Laboratorium
2. Apakah pernah terjadi perbedaan informasi atas hasil laboratorium a. Ya
pada pasien yang terkonfirmasi Covid-19 pada saat pelaksanaan tes b. Tidak
yang berdekatan? Penjelasan (terlampir)
Kika “Ya” harap dijelaskan hal yang dilakukan fasyankes atas
perbedaan tersebut.
3. Apakah laboratorium pengujian COVID yang berada di fasyankes a. Ya
telah sebanding dengan beban pengujian yang harus dilakukan b. Tidak
dalam rangka surveilans penanganan pandemi? Penjelasan (terlampir)
Bila :belum memadai” mohon dijelaskan dalam hal apa.
4. Apakah semua laboratorium pengujian COVID di fasyankes telah a. Ya
terstandardisasi oleh Instansi yang berwenang melakukan sertifikasi? b. Tidak
Bila “belum semua’ mohon penjelasan lebih lanjut. Penjelasan (terlampir)
5. Apakah rentang waktu hasil pengujian laboratorium telah sesuai a. Ya
dengan standar yang ditetapkan? b. Tidak
Bila “belum semuanya sesuai” mohon penjelasan penyebabnya Penjelasan (terlampir)
6. Apakah terdapat pembayaran pengujian sampel COVID di wilayah a. Ya
Kabupaten Sinjai yang dilakukan atas beban masyarakat? b. Tidak
Jika “ada” mohon penjelasan dalam kondisi bagaimanakah hal Penjelasan (terlampir)
tersebut ?
BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
AUDITORAT KEUANGAN NEGARA VI
Tim Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja Penanganan Covid-19
pada Pemerintah Kabupaten Sinjai

No Pertanyaan Jawaban

Pelayanan Kesehatan/ Manajemen Klinis

7. Apakah terdapat kendala dalam penanganan pasien terkonfirmasi a.Ya
Covid-19 di faskes? b. Tidak
Jika “Ya” harap dijelaskan secara lengkap beserta langkan faskes Penjelasan (terlampir)
untuk mengatasinya?
8. Apakah pernah terdapat perbedaan penegakan diagnosis pasien a. Ya
Covid-19 yang terjadi antar faskes? b. Tidak
Jika “Ya” harap dijelaskan secara lengkap beserta penyebabnya serta Penjelasan (terlampir)
tindakan yang dilakukan faskes atas hal tersebut?
9. Apakah jumlah dan jenis tenaga kesehatan yang menangani pasien a. Ya
COVID di fasilitas kesehatan telah memadai ? b. Tidak
Jika “Tidak” mohon dijelaskan Penjelasan (terlampir)
10. Apakah terdapat tenaga kesehatan yang menangani COVID di luar a. Ada
personel organisk faskes? b. Tidak
Jika “ada” mohon diberikan perinciannya Penjelasan (terlampir)
11. Apakah alokasi anggaran yang diterima faskes baik yang berasal dari a. Ya
Pusat (APBN) maupun Daerah (APBD) dalam rangka penanganan b. Tidak
Covid-19 bidang kesehatan telah memadai? Penjelasan (terlampir)
Jika “Tidak” mohon dijelaskan anggaran kegiatan yang masih
diperlukan
12. Berapa alokasi anggaran yang diterima Puskesmas untuk a. APBN (BOK) sebesar
penanganan COVID? Rp.............
b. APBD sebesar
Rp................
c. Sumber lainnya/ Hibah
Rp.............
13. Bagaimana Fasyankes mengatur jadwal tenaga kesehatan dalam a. Sekali dalam seminggu
menanggani pasien Covid 19. b. Sekali dalam sebulan
c. Penjelasan lainnya(setiap
ada kasus)
14. Apakah terdapat tenaga kesehatan di Fasyankes yang juga a. Ada
menangani pasien Covid 19 di RS Pemerintah/swasta lainnya? b. Tidak ada
Jika ada bagaimana mengatur jadwal tenaga kesehatan tersebut. Penjelasan (terlampir)
15. Berapa lama rata-rata waktu proses verifikasi atas pengajuan insentif a. Kurang dari 5 hari
tenaga kesehatan yang menangani COVIDyang diajukan oleh b. Lebih dari 5 hari
Fasyankes? Penjelasan (terlampir)
Jelaskan kendala yang dihadapi bila proses verifikasi memerlukan
waktu lebih dari 5 hari.
16. Apakah terdapat insentif tenaga kesehatan yang belum dibayarkan a. Ada
oleh Pemerintah? b. Tidak ada
Jika ada sebutkan berapa jumlahnya dan apa saja alasan belum Penjelasan (terlampir)
dibayar.
17 Apakah pembayaran insentif tenaga kesehatan (baik tenaga relawan a. Sesuai
maupun Nusantara Sehat) dibayarkan sesuai tarif yang ditetapkan b. Tidak, sesuai dengan
pada KMK No. 447 Tahun 2020? alasan....

Penjelasan (terlampir)
18 Apakah pembayaran insentif tenaga kesehatan (baik tenaga relawan a. Transfer dari Kas Daerah
BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
AUDITORAT KEUANGAN NEGARA VI
Tim Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja Penanganan Covid-19
pada Pemerintah Kabupaten Sinjai

No Pertanyaan Jawaban
maupun Nusantara Sehat) ditransfer langsung ke masing-masing ke rekening tenaga
tenaga kesehatan (baik tenaga relawan maupun Nusantara Sehat) kesehatan
dari dana APBN/APBD atau anggaran tersebut masuk dulu ke b. Transfer dari rekening
rekening Puskesmas baru kemudian ditransfer ke masing-masing Fasyankes ke tenaga
tenaga kesehatan (baik tenaga relawan maupun Nusantara Sehat) kesehatan
dari dana APBN/APBD atau anggaran tersebut. c. Transfer dari Dinas
Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota ke
tenaga kesehatan
d. Lainnya …………………..
19. Apakah perhitungan pembayaran insentif bagi tenaga kesehatan a. Telah sesuai
telah sesuai dengan Juknis No. KU.03.07/II/1171/2020 tanggal 13 Juli b. Belum sesuai
2020? Penjelasan (terlampir)
Jika belum sebutkan kendalanya.
20. Selain pembayaran insentif yang berasal dari APBD (BOK tambahan) a. Ada
apakah ada lagi pemberian insentif yang diperoleh di luar dari dana b. Tidak ada
BOK tersebut?
Jika ada mohon diberikan data lengkapnya. Penjelasan (terlampir)
21. Menurut KMK No. 447 Tahun 2020 bahwa pembayaran santunan a. APBN
kematian bagi tenaga kesehatan (baik tenaga relawan maupun b. APBD
Nusantara Sehat) dibiayai oleh APBN. Selain dari APBN apakah c. Donasi
santunan kematian ada juga yang diberikan dari APBD (santunan d. sumber dana lainnya, yaitu
dapat dari APBN dan APBD). ..................................

22. Apakah ada tenaga kesehatan (baik tenaga relawan maupun a. Ada, jumlahnya……......
Nusantara Sehat) meninggal karena penanganan Covid-19? b. Tidak ada
Sebutkan berapa jumlah dan rinciannya seperti nama, NIK, dll. Penjelasan (terlampir)

23. Apakah ada aplikasi khusus yang digunakan untuk pembayaran a. Tidak ada
insentif dan santunan kematian bagi tenaga kesehatan? Jika ada b. Mengunakan sistem
mohon disebutkan linknya atau nama aplikasinya. informasi dari Kemenkes
c. Mengunakan Sistem
Informasi yang
dikembangkan Pemda
Penjelasan (terlampir)
24. Apakah pernah terjadi kekurangan kapasitas/daya tampung pasien a. Ya
Covid-19, sehingga fasilitas pelayanan Kesehatan tidak dapat b. Tidak
menampung lagi dan menolak menerima pasien tersebut? Penjelasan (terlampir)
Bila jawaban “Ya” mohon jelaskan tindakan yang dilakukan faskes
25. Bagaimanakah pembiayaan atas pelayanan kesehatan yang a. Ditanggung Pemerintah
diberikan ke pasien COVID? Pusat
b. Ditanggung Pemerintah
Daerah
c. Ditanggung Asuransi
d. Ditanggung pasien
(Jawaban bisa lebih dari satu)
26. Apakah rumah sakit memiliki catatan bantuan APD dan obat dari a. Ya
APBN yang akan diperhitungkan sebagai faktor pengurang pada b. Tidak
klaim yang dibayarkan oleh Kementerian Kesehatan? Penjelasan (terlampir)
Bila iya, mohon dilampirkan sesuai formulir F.B3.3.6.2
BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
AUDITORAT KEUANGAN NEGARA VI
Tim Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja Penanganan Covid-19
pada Pemerintah Kabupaten Sinjai

No Pertanyaan Jawaban
27. Apakah terdapat komponen biaya pengurang biaya pelayanan a. Ya
kesehatan yang diklaim faskes ke Pemerintah? b. Tidak
Jika “Ya” mohon jelaskan komponen biaya yang dimaksud Penjelasan (terlampir)
28. Apakah Puskesmas membuat Surat Pernyataan Tanggung Jawab a. Ya, sebanyak ………….
Mutlak (SPTJM) yang ditandatangani Pimpinan Puskesmas pada SPTJM
saat pengajuan Klaim Kasus Covid-19 s.d 30 September 2021?
b. Tidak
Ket : lengkapi rincian pada Formulir F.B3.3.6.3
Penjelasan (terlampir)

29. Apa terdapat klaim pelayanan kesehatan pasien COVID yang belum a. Ya
diterima fasyankes?
b. Tidak
Jika “Ya” mohon penjelasan alasannya
Penjelasan (terlampir)
30. Apakah Puskesmas menggunakan Surat Keterangan/surat Jaminan a. Ya sebanyak…………. SJP
Pelayanan (SJP) dari Pimpinan Puskesmas s.d 30 September 2021
b. Tidak
atas identitas pasien yang tidak memiliki NIK, Kartu Keluarga atau
surat keterangan kelurahan bagi WNI dan passport, KITAS atau
nomor identitas UNHCR bagi WNA maupun Surat Keterangan Data
Pasien dari Dinkes Kab/Kota?
31. Apakah Pimpinan Puskesmas dan BPJS Kesehatan menandatangani a. Ya, sebanyak……………..
Berita Acara Verifikasi Pembayaran Klaim Tagihan Pelayanan Covid- BA verifikasi
19 sd. 30 September 2021
b. Tidak

32. Apakah terdapat Berita Acara Verifikasi Pembayaran Klaim Tagihan a. Ya, sebanyak……………..
Pelayanan Covid-19 melebihi 7 hari kerja sejak klaim diterima oleh BA verifikasi
BPJS Kesehatan?
b. Tidak

Ket : lengkapi rincian pada matrik BA Verifikasi F.B3.3.6.5

33. Apakah Instansi yang berwenang pernah melakukan penilaian a. Ya
kelayakan dan kelengkapan sarana prasarana/alat kesehatan pada b. Tidak
fasilitas kesehatan dalam rangka penanganan pandemi COVID? Penjelasan (terlampir)
Bila “Ya” mohon melampirkan data dimaksud.

34. Apakah faskes mengalami kekurangan dalam penyediaan obat- a. Ya

obatan/ BMHP/ APD dalam rangka penanganan pandemi COVID? b. Tidak
Bila “Ya” mohon jelaskan Penjelasan (terlampir)
Informasi tambahan
35. Mohon masukan Bapak/Ibu atas penanganan pendemi COVID oleh
Pemerintah, fasilitas kesehatan baik milik Pemerintah maupun swasta Penjelasan (terlampir)

Catatan :
 Mohon data isian dapat dilengkapi dengan softcopy dokumen/data sumber yang merujuk masing-
masing isian data terkait;
 Diberikan paraf pihak yang menandatangni jawaban pada tiap lembar jawaban;
 Bila ruang jawaban tidak mencukupi bisa disampaikan di lembar terpisah dengan me-refer pada
nomor pertanyaan dimaksud;
 Isian kuesioner akan dilakukan validasi oleh pemeriksa dalam proses pemeriksaan.

Kampala, 2021
Kepala Puskesmas Kampala
BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
AUDITORAT KEUANGAN NEGARA VI
Tim Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja Penanganan Covid-19
pada Pemerintah Kabupaten Sinjai

Drg.Andi Susanti Bachtiar

NIP.19741226 200312 2 003