BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

AUDITORAT KEUANGAN NEGARA VI

Tim Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja Penanganan Covid-19
Pada Kementerian Kesehatan

A. Identitas
1 Nama Institusi Kesehatan : RSKI COVID - 19 Pulau Galang

2 Jenis Institusi Kesehatan RS Pemerintah Laboratorium

RS Lapangan BTKL-PP
RS Swasta 󠄀 BBTKL-PP
Kantor Kesehatan Pelabuhan x RS DARURAT COVID-19
BBKPM ……….…..................................................
3 Nama Personil (Responden) : DR.dr. Khairul Ihsan Nasution, Sp.BS
4 Jabatan Personil : Kepala Rumah Sakit RSKI COVID-19 Pulau Galang
5 NIP/ NIK : 1271141507710000
6 No Handphone : 81361080738

B. Tujuan Kuisioner dan Formulir

1 Mendapatkan masukan dari institusi kesehatan atas pedoman, juknis, standar yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan dalam penanganan pandemi covid-19;
2 Menghimpun data atau informasi mengenai penanganan pasien Covid 19 di Institusi Kesehatan;
3 Mengidentifikasi kendala/ hambatan/ permasalahan terkait pasien Covid-19 di Institusi Kesehatan.

C. Petunjuk Umum
1 Diisi oleh pimpinan Institusi Kesehatan;
2 Mohon agar mengisi seluruh kuisioner ini sesuai kondisi sesungguhnya;
3 Mohon mengisi semua 12 formulir pada lampiran kuisioner ini dengan data yang benar dan akurat;
4 Kuesioner ini bersifat rahasia dan digunakan hanya untuk kepentingan pemeriksaan.
 KUESIONER TIM BPK UNTUK INSTITUSI KESEHATAN
Petunjuk Khusus: Untuk Institusi Kesehatan non rumah sakit, tidak perlu mengisi pertanyaan pada Topik C, D, E, F dan G
Jawaban (isi salah satu Ya atau Tidak dengan tanda 'X' pada kolom)
No Pertanyaan
Ya Penjelasan bila jawaban 'Ya' Tidak Penjelasan bila jawaban 'Tidak'
Topik A. Pengujian Laboratorium
1 Apakah Institusi Kesehatan yang Bapak/Ibu pimpin memiliki dan melakukan pelayanan a.       Memiliki dan melakukan Pelayanan
pengujian laboratorium dalam penanganan Covid-19 x
2 Apakah pernah terjadi perbedaan informasi atas hasil laboratorium pada pasien yang
terkonfirmasi Covid-19 pada saat pelaksanaan tes yang berdekatan? x
3 Apakah kapasitas laboratorium pengujian Covid-19 yang berada di Institusi Kesehatan
yang Bapak/Ibu pimpin telah sebanding dengan beban pengujian yang harus dilakukan
dalam rangka surveilans penanganan pandemi?
x
4 Apakah laboratorium pengujian Covid-19 di Institusi Kesehatan yang Bapak/Ibu pimpin
telah terstandardisasi oleh Instansi yang berwenang melakukan sertifikasi? x
5 Apakah rentang waktu hasil pengujian laboratorium telah sesuai dengan standar yang
ditetapkan? x
6 Apakah terdapat pembayaran pengujian sampel Covid-19 di Institusi Kesehatan yang
dibebankan kepada masyarakat? x
Topik B. Tenaga Kesehatan (Mohon mengisi Formulir No. 1 dan 2)
1 Apakah terdapat kendala dalam penanganan pasien terkonfirmasi Covid-19 di Institusi
Kesehatan yang disebabkan oleh keterbatasan sarana dan prasarana? x
2 Apakah terdapat kendala dalam penanganan pasien terkonfirmasi Covid 19 sehingga
terdapat pasien yang tidak tertangani di Institusi yang disebabkan oleh kekurangan
tenaga kesehatan?
x
3 Apakah Institusi Kesehatan telah melakukan perencanaan dan mapping kebutuhan Mohon jelaskan proses bisnis yang dilakukan dalam Mohon diJelaskan penyebabnya
tenaga kesehatan untuk penanganan pasien Covid 19? perencanaan dan mapping kebutuhan tenaga
kesehatan untuk penanganan pasien Covid 19. x
4 Apakah terdapat SOP untuk perencanaan dan mapping kebutuhan tenaga kesehatan Mohon melampirkan SOP tersebut (hasil scan dari SOP Mohon dijelaskan penyebabnya
untuk penanganan pasien Covid-19? asli yang telah ditandatangani) x

08/23/2022
Jabatan:...................................................................
TTD
Nama Lengkap:.......................................................
 Jawaban (isi salah satu Ya atau Tidak dengan tanda 'X' pada kolom)
No Pertanyaan
Ya Penjelasan bila jawaban 'Ya' Tidak Penjelasan bila jawaban 'Tidak'
5 Apakah ada aplikasi khusus pada RS untuk menyimpan dan update database tenaga Mohon jelaskan aplikasi tersebut (nama, data dan Mohon dipilih alternatif jawaban berikut:
kesehatan untuk penanganan Covid-19? laporan yang dihasilkan aplikasi tersebut). a. Menggunakan sistem informasi dari Kemenkes
b. Menggunakan Sistem Informasi yang dikembangkan
Pemda
x c. Aplikasi yang dikembangkan pihak lain, sebutkan………..
d. Tidak ada aplikasi

6 Apakah terdapat kendala dalam perencanaan dan mapping kebutuhan tenaga Mohon dijelaskan secara lengkap beserta langkah untuk
mengatasinya
kesehatan untuk penanganan pasien Covid-19 di Institusi kesehatan yang Bapak/Ibu
pimpin?
x
7 Apakah mapping kebutuhan tenaga kesehatan untuk penanganan pasien Covid-19 yang Mohon dilampirkan dokumen hasil mapping yang Mohon dijelaskan penyebabnya
dilakukan pada Institusi kesehatan yang Bapak/Ibu pimpin telah mempertimbangkan dimaksud
jumlah kasus pasien Covid-19 yang ditangani serta jumlah, jenis dan kualifikasi tenaga
kesehatan untuk penanganan pasien Covid-19? x

(Pertanyaan hanya jika Institusi Kesehatan melakukan mapping)

8 Apakah Institusi kesehatan yang Bapak/Ibu pimpin telah melakukan analisa kebutuhan Mohon dijelaskan berdasarkan apa analisa kebutuhan Mohon dijelaskan penyebabnya
tenaga kesehatan untuk penanganan pasien Covid-19? tersebut dilakukan dan bagaimana cara perhitungannya

9 Apakah Institusi kesehatan yang Bapak/Ibu pimpin telah mengajukan usulan Mohon dijelaskan proses bisnis yang dilakukan dalam Mohon dijelaskan penyebabnya
permintaan tenaga kesehatan untuk penanganan pasien Covid 19 kepada Kementerian pengajuan usulan tersebut dan lampirkan dokumen
usulannya.
Kesehatan dhi BPPSDM Kesehatan?
10 Apakah usulan permintaan tenaga kesehatan untuk penanganan pasien Covid 19 Mohon lampirkan data yang menunjukkan bahwa Mohon dijelaskan penyebabnya
tersebut terealisasi baik dalam jumlah, jenis dan kualifikasinya? usulan tersebut teralisasi baik dalam jumlah, jenis dan
kualifikasinya.

11 Apakah terdapat tenaga kesehatan yang menangani Covid-19 di luar personel organik Mohon diberikan perinciannya
Institusi Kesehatan ?
12 Apakah Institusi Kesehatan menyusun/ mengatur jadwal tenaga kesehatan dalam Mohon disebutkan frekuensinya: misalnya setiap 2
menanggani pasien Covid-19 setiap minggu? minggu, setiap satu bulan

13 Apakah terdapat tenaga kesehatan di Institusi Kesehatan yang juga menangani pasien Mohon dijelaskan bagaimana mengatur jadwal tenaga
Covid-19 di Institusi Kesehatan lainnya? kesehatan

14 Apakah proses verifikasi atas pengajuan insentif tenaga kesehatan yang menangani
Covid-19 yang diajukan oleh Institusi Kesehatan rata-rata dilakukan selama kurang dari
5 hari?
15 Apakah terdapat insentif tenaga kesehatan yang belum dibayarkan oleh Pemerintah?
Mohon disebutkan rata-rata harinya dan Jelaskan kendala
yang dihadapi bila proses verifikasi memerlukan waktu
lebih dari 5 hari
Mohon disebutkan berapa jumlahnya dan alasan belum
dibayar

08/23/2022
Jabatan:...................................................................
TTD
Nama Lengkap:.......................................................
 Jawaban (isi salah satu Ya atau Tidak dengan tanda 'X' pada kolom)
No Pertanyaan
Ya Penjelasan bila jawaban 'Ya' Tidak Penjelasan bila jawaban 'Tidak'
16 Apakah pembayaran insentif tenaga kesehatan (baik tenaga relawan maupun Mohon dijelaskan alasannya
Nusantara Sehat) dibayarkan sesuai tarif yang ditetapkan pada KMK No. 447 Tahun
2020?
17 Apakah pada Institusi kesehatan yang Bapak/Ibu pimpin, tenaga kesehatan menerima Mohon dijelaskan mekanismenya, misalkan:
pencairan insentif tenaga kesehatan (baik tenaga relawan maupun Nusantara Sehat) a. Transfer dari rekening Institusi Kesehatan ke tenaga
kesehatan
dari rekening kementerian kesehatan langsung ke rekening tenaga kesehatan? b. Transfer dari Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
ke tenaga kesehatan

18 Apakah perhitungan pembayaran insentif bagi tenaga kesehatan telah sesuai dengan Mohon dijelaskan kendalanya
Juknis No. KU.03.07/II/1171/2020 tanggal 13 Juli 2020?
19 Selain pembayaran insentif yang berasal dari Kementerian Kesehatan apakah ada lagi Mohon diberikan data lengkapnya
pemberian insentif yang diperoleh di luar dari dana tersebut?
20 Apakah ada tenaga kesehatan (baik tenaga relawan maupun Nusantara Sehat) Mohon sebutkan jumlahnya
meninggal karena penanganan Covid-19? Jika ada, sebutkan berapa jumlah dan
rinciannya seperti nama, NIK, dll.
21 Apakah tenaga kesehatan yang meninggal telah seluruhnya mendapat santuan Mohon disampaikan rincian berapa jumlah tenaga Mohon djelaskan apa belum seluruhnya atau belum
kematian dari Kementerian Kesehatan? kesehatan yang telah menerima santunan kematian sebagian
dan masih dalam proses pengajuan

22 Apakah pada Institusi Kesehatan yang Bapak/Ibu pimpin, pencairan santunan kematian
tenaga kesehatan yang meninggal diterima langsung dari rekening Kementerian
Kesehatan ke rekening ahli waris
23 Apakah ada aplikasi khusus yang digunakan untuk pembayaran insentif dan santunan
kematian bagi tenaga kesehatan?
Mohon dijelaskan apakah ditransfer melalui Institusi
Kesehatan langsung Ke Rekening Ahli Waris
Mohon disebutkan linknya dan nama aplikasi/sistem Mohon dijelaskan apa memerlukan suatu aplikasi atau
informasi apa? Misalnya dari Kemenkes, dari Pemda tidak

PETUNJUK KHUSUS: PERTANYAAN TOPIK C, D, E, F & G DI BAWAH INI HANYA DIISI OLEH INSTITUSI KESEHATAN RUMAH SAKIT
Topik C. Manajemen Klinis
1 Apakah rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin memiliki pedoman manajemen klinis/ PERMENKES
tindakan medis pada pasien Covid-19? x
2 Apakah terdapat keterbatasan penyelenggaran pelayanan medis pada rumah sakit yang Mohon sebutkan apa keterbatasan dan sebabnya
Bapak/Ibu pimpin dalam menangani pasien terkonfirmasi Covid-19 di rumah sakit
anda?
x
3 Apakah rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin melayani kasus konfirmasi tanpa gejala (pegawai RS, pasien umum, masyarakat sekitar, dsb)
yang melakukan isolasi mandiri? x
4 Apa saja terdapat konfirmasi tanpa gejala yang dapat dirawat di Ruang Isolasi rumah
sakit yang Bapak/Ibu pimpin? x

08/23/2022
Jabatan:...................................................................
TTD
Nama Lengkap:.......................................................
 Jawaban (isi salah satu Ya atau Tidak dengan tanda 'X' pada kolom)
No Pertanyaan
Ya Penjelasan bila jawaban 'Ya' Tidak Penjelasan bila jawaban 'Tidak'
5 Apakah waktu pengambilan SWAB untuk pasien positif Covid-19 yang dirawat di rumah Mohon dijelaskan apakah secara konsisten dilakukan? Karantina selama 10 hari tanpa swab
sakit yang Bapak/Ibu pimpin dilakukan sesuai Permenkes No 413 Tahun 2020? (Hari ke
1, 2, 7, dan sesuai klinis)
x
6 Apakah pedoman manajemen klinis pada Kepmenkes 413 Tahun 2020 tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Covid-19 telah cukup menjadi panduan bagi
rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin dalam menangani pasien Covid-19? Mohon disebutkan kekurangan, kelemahan dan saran perbaikan pedoman tersebut

Topik D. Sumber Daya (Mohon mengisi Formulir No. 3, 4 dan 5)

1 Apakah rumah sakit yang Bapak/ Ibu pimpin mengetahui Pedoman Teknis Bangunan Mohon dijelaskan apakah sudah diterapkan di masa Mohon dijelaskan standar/ pedoman apa yang digunakan
pandemi Covid-19 selama pandem Covid-19
dan Prasarana Ruang Isolasi Penyakit Infeksi Emerging yang terbit pada tanggal 13 April
2020?
x
2 Apakah pernah terjadi kondisi kapasitas tempat tidur isolasi dan ICU yang diperuntukan Mohon sebutkan waktunya (Tanggal/ Minggu ke …
Bulan...)
bagi pasien Covid-19 di rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin terisi seluruhnya? x
3 Apakah pernah terjadi antrian pasien Covid-19 di Unit Gawat Daerah untuk Mohon sebutkan waktunya (Tanggal/ Minggu ke …
Bulan...)
mendapatkan fasilitas tempat tidur isolasi rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin? x
4 Apakah yang rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin melakukan penambahan kapasitas Mohon jelaskan apakah dengan pembangunan ruangan
baru atau mengubah kondisi ruang biasa menjadi ruang
tempat tidur untuk mengatasi kekurangan kapasitas/daya tampung pasien Covid-19
tersebut di atas?
isolasi x
5 Apakah rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin memiliki ruang operasi/ OK yang Mohon sebutkan jumlahnya Mohon sebutkan tidak memenuhi syarat dalam hal apa
dan nama rumah sakit yang menjadi rujukan
memenuhi syarat untuk melayani pasien Covid-19? Bila tidak, ke rumah sakit pasien
tersebut akan dirujuk?
x
6 Apakah terdapat instansi pemerintah/ lembaga berwenang yang pernah melakukan Mohon sebutkan nama instansi/ lembaga tersebut
penilaian kelayakan dan kelengkapan sarana prasarana/alat kesehatan dalam
penanganan pasien Covid-19 pada rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin? x
7 Apakah rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin mengalami kekurangan sumber daya dalam Mohon sebutkan nama barang tersebut:
memenuhi kebutuhan obat-obatan/ BMHP/ APD dalam rangka penanganan pandemi
COVID?
x
8 Mohon saran perbaikan dari Bapak/Ibu terkait apa yang harus dilakukan Pemerintah
Pusat (Kementerian Kesehata) agar seluruh rumah sakit optimal dalam menyediakan
alat kesehatan, obat, BPMH dan ketersediaan tempat tidur untuk melayani pasien Mohon uraian saran perbaikan untuk pemerintah pusat
Covid-19

Topik E. Biaya Perawatan Pasien

08/23/2022
Jabatan:...................................................................
TTD
Nama Lengkap:.......................................................
 Jawaban (isi salah satu Ya atau Tidak dengan tanda 'X' pada kolom)
No Pertanyaan
Ya Penjelasan bila jawaban 'Ya' Tidak Penjelasan bila jawaban 'Tidak'
1 Apakah rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin melakukan perhitungan tagihan pelayanan (Mohon mengisi Formulir No. 6) Mohon sebutkan pihak yang menanggung biaya tersebut
pasien Covid-19 sesuai ketentuan tarif internal rumah sakit? x (pasien, perusahaan asuransi, dsb)

2 Apakah rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin melakukan pengajuan klaim atas (Mohon mengisi Formulir No. 7) Mohon sebutkan pihak yang menanggung biaya tersebut
penggantian biaya pasien Covid-19 kepada Kementerian Kesehatan melalui BPJS (pasien, perusahaan asuransi, dsb)
Kesehatan? (Catatan Khusus: Bila jawaban Tidak, tidak perlu menjawab pertanyaan 2 x
s.d 4 Topik E dan seluruh pertanyaan Topik F dan G)

3 Apakah terdapat pasien Covid-19 membayar sendiri seluruh atau sebagian biaya (Mohon mengisi Formulir No. 8)
perawatan Covid-19 kepada rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin? x
4 Apakah pada rumah sakit yang anda pimpin, pasien Covid-19 yang telah sembuh dan Mohon sebutkan kebijakan nilainya (Misalnya sesuai
diperbolehkan pulang tetap diwajibkan melakukan pembayaran atas seluruh biaya tagihan rumah sakit, atau 50% dari total tagihan)
perawatan Covid-19 terlebih dahulu sebelum Kemenkes membayarkan klaim tersebut? x
5 Apabila nilai tagihan menurut tarif rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin lebih besar nilai Mohon sebutkan kebijakannya
klaim yang dibayarkan oleh Kementerian Kesehatan, apakah pasien harus menanggung
selisih biaya tersebut?
x
Topik F. Pembayaran Klaim Biaya Pasien Covid-19 oleh Kementerian Kesehatan
1 Apakah menurut Bapak/ Ibu perhitungan tarif klaim Penggantian Biaya Pelayanan Jelaskan hal apa yang kurang/ belum tepat dan yang
Pasien PIE Tertentu Bagi Rumah Sakit yang Menyelenggarakan Pelayanan Pasien Covid- belum sesuai dengan kondisi riil di rumah sakit
19 sudah tepat dan sesuai dengan kondisi riil di rumah sakit? x
2 Apakah rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin memiliki catatan bantuan APD dan obat (Mohon mengisi Formulir No. 9) Mohon penjelasan penyebabnya
dari APBN yang akan diperhitungkan sebagai faktor pengurang pada klaim yang
dibayarkan oleh Kementerian Kesehatan?
x
3 Apakah terdapat pengurangan biaya klaim oleh Kemenkes atas bantuan APD dan obat Mohon sebutkan nilai pengurangnya
yang tidak pernah diterima oleh rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin? x
4 Apakah terdapat pengurangan biaya klaim oleh Kemenkes atas bantuan obat yang tidak Mohon sebutkan nama obatnya dan nilai nya
digunakan oleh rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin dalam tindakan linis pasien Covid-
19?
x
5 Apakah rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin pernah menerbitkan Surat Pernyataan Mohon sebutkan jumlah SPTJM Mohon penjelasan penyebabnya
Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Klaim Kasus Covid-19 s.d 31 Agustus 2020? x
6 Apa terdapat pelunasan klaim pelayanan kesehatan pasien COVID yang belum diterima Mohon sebutkan nomor BAHV-nya
oleh rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin setelah BAHV dari BPJS Kesehatan terbit? x

08/23/2022
Jabatan:...................................................................
TTD
Nama Lengkap:.......................................................
 Jawaban (isi salah satu Ya atau Tidak dengan tanda 'X' pada kolom)
No Pertanyaan
Ya Penjelasan bila jawaban 'Ya' Tidak Penjelasan bila jawaban 'Tidak'
7 Apakah rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin pernah menerbitkan Surat Keterangan/ (Mohon mengisi Formulir No. 10)
Surat Jaminan Pelayanan (SJP) atas pasien yang tidak memiliki satupun identitas yang
dipersyaratkan?
x
8 Apakah rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin dan BPJS Kesehatan menandatangani Sebanyak……………..BAHV Mohon penjelasan penyebabnya
Berita Acara Verifikasi Pembayaran Klaim Tagihan Pelayanan Covid-19 sd. 31 Agustus
2020
x
9 Apakah rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin pernah menerima Berita Acara Verifikasi (Mohon mengisi Formulir No. 11)
Pembayaran Klaim Tagihan Pelayanan Covid-19 melebihi 7 hari kerja sejak Berkas klaim
dinyatakan lengkap oleh BPJS Kesehatan?
x
10 Apakah sampai dengan 31 Agustus 2020, terdapat kasus tidak sesuai/ dispute atas (Mohon mengisi Formulir No. 12)
klaim yang diajukan oleh rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin? x
11 Apakah atas klaim dengan status dispute/ pending sebelum tanggal 15 Agustus 2020, Mohon sebutkan tanggal pengajuan dan jumlah klaim,
rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin telah mengajukan ulang klaim tersebut? (re-klaim) jumlah kasus dan nilai klaim
kepada BPJS Kesehatan? Kapan pengajuan tersebut dilakukan? x
12 Apakah Kepmenkes No. 446 Tahun 2020 Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya
Pelayanan Pasien PIE Tertentu Bagi Rumah Sakit yang Menyelenggarakan Pelayanan
Pasien Covid-19 telah cukup menjadi panduan bagi rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin
dalam mengajukan klaim ke Kemenkes? Bila tidak, mohon saran perbaikan dari saudara Mohon uraian saran perbaikan untuk pemerintah pusat
atas petunjuk teknis tersebut.

Topik G. Pengajuan dan Verifikasi Klaim Covid-19 oleh BPJS Kesehatan

1 Apakah rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin memiliki kerjasama Pelayanan JKN dengan
BPJS Kesehatan? x
2 Apakah rumah sakit telah memiliki Kode Registrasi Rumah Sakit yang terdaftar di Mohon sebutkan Kode RS :…………………….. Mohon penjelasan penyebabnya
Kemenkes? x
3 Apakah rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin telah memiliki aplikasi E-Klaim dari Mohon penjelasan penyebabnya
Kemenkes untuk pengajuan klaim Kasus Covid-19? x

08/23/2022
Jabatan:...................................................................
TTD
Nama Lengkap:.......................................................
 Jawaban (isi salah satu Ya atau Tidak dengan tanda 'X' pada kolom)
No Pertanyaan
Ya Penjelasan bila jawaban 'Ya' Tidak Penjelasan bila jawaban 'Tidak'
4 Apakah rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin telah mendapat sosialisasi dari BPJS Mohon penjelasan tindak lanjut yang dilakukan FKRTL
Kesehatan terkait Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/238/2020
dan HK.01.07/MENKES/446/2020 tentang Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya
Pelayanan Pasien Penyakit Infeksi Emerging Tertentu Bagi Rumah Sakit yang
Menyelenggarakan Pelayanan Covid-19 termasuk informasi mengenai kelengkapan
berkas-berkas klaim sesuai dengan pelayanan kasus Covid-19 dalam mengajukan klaim
Covid-19, Kriteria Pasien yang dapat diklaim biaya pelayanan Covid-19, batasan x
berakhirnya penjaminan pelayanan Covid-19, norma tarif klaim Covid-19, dan norma
pengkodingan klaim Covid-19.

5 Apakah rumah sakit yang Bapak/Ibu pimpin mendapat informasi dari BPJS Kesehatan Mohon penjelasan tindak lanjut yang dilakukan FKRTL
terkait mekanisme penyelesaian dispute klaim yang diatur dalam KMK Nomor
HK.01.07/MENKES/446/2020 baik untuk penyelesaian ketidaksesuaian/dispute klaim
Covid-19 untuk periode layanan sebelum tanggal 15 Agustus 2020 dan sejak 15 x
Agustus 2020?

08/23/2022
Jabatan:...................................................................
TTD
Nama Lengkap:.......................................................
Daftar Nama Tenaga Kesehatan Dalam Penanganan Covid 19 (Termasuk Relawan dan Nusantara Sehat)
Pada RSKI COVID - 19 Pulau Galang

Jenis Tenaga Kesehatan SIP beserta

Jenis Tanggal Kondisi
No Nama NIK Spesialisasi/Kesehatan/Lain STR tanggal
Kelamin Lahir Kesehatan
nya berlaku SIP

……………., ………………………….
 Formulir No.1

Termasuk dalam ST
Masa Bertugas
penanganan Covid Keterangan (PNS, PGDS,
Tanggal Tanggal Internsip, Relawan,
Ya/tidak Mulai Berakhir Nusantara Sehat)
Bertugas Bertugas

……………., ………………………….. 2020

Yang memberikan data

Nama Lengkap
Daftar Nama Tenaga Kesehatan yang Menerima Insentif Dalam Penanganan Covid 19 (Termasuk Relawan dan Nusantara Se
Pada RSKI COVID - 19 Pulau Galang

Besaran Insentif yang

Jenis Tenaga Kesehatan
Jenis Tanggal Kondisi
No Nama NIK Spesialisasi/Kesehatan/Lain (dalam
Kelamin Lahir Kesehatan
nya
Maret April
awan dan Nusantara Sehat) Formulir No.2

Besaran Insentif yang Diterima di Tahun 2020

(dalam Rupiah)
Mei Juni Juli Agustus

……………., ………………………….. 2020

Yang memberikan data

Nama Lengkap
REKAP TEMPAT TIDUR COVID
PADA RSKI COVID - 19 Pulau Galang
DATA TANGGAL 31 AGUSTUS 2020

Jumlah Pasien Jumlah

NO NAMA RUMAH_SAKIT PENYELENGGARA KAB/KOTA
Covid Di-rawat Ventilator

1 2 3 4 5 6

Pilihan Isian Kolom 4 Penyelenggara:

Kemenkes
Pemprov
Pemkab
Pemkot
Swasta
BUMN
TNI
POLRI
REKAP TEMPAT TIDUR COVID
PADA
DATA TANGGAL 31 AGUSTUS 2020

TT ICU Covid-19 TT Isolasi Covid-19

% TT ICU % TT Isolasi
NO NAMA RUMAH_SAKIT
tersedia terpakai Covid-19 tersedia terpakai Covid-19

1 2 7 8 9 10 11 12

1 #DIV/0! #DIV/0!

Pilihan Isian Kolom 4 Penyelenggara:

Kemenkes
Pemprov
Pemkab
Pemkot
Swasta
BUMN
TNI
POLRI
REKAP TEMPAT TIDUR COVID
PADA
DATA TANGGAL 31 AGUSTUS 2020

TT Isolasi+ICU Covid-19
Jumlah Pasien
%TT Isolasi +
NO NAMA RUMAH_SAKIT Covid di UGD
Tersedia Terpakai ICU
(Menunggu TT)

1 2 13 14 15 16

1 - - #DIV/0!

Pilihan Isian Kolom 4 Penyelenggara:

Kemenkes
Pemprov
Pemkab
Pemkot
Swasta
BUMN
TNI
POLRI
REKAP TEMPAT TIDUR COVID Formulir No.3
PADA
DATA TANGGAL 31 AGUSTUS 2020

Dalam Proses Dalam Proses

Jumlah
NO NAMA RUMAH_SAKIT Pengembangan ICU Pengembangan
Pengembangan
(Jumlah TT) Isolasi (Jumlah TT)

1 2 17 18 19

1 0

……………., ………………………….. 2020

Pilihan Isian Kolom 4 Penyelenggara: Yang memberikan data
Kemenkes
Pemprov
Pemkab
Pemkot Nama Lengkap
Swasta
BUMN
TNI
POLRI
REKAP INDIKATOR KINERJA KHUSUS PENANGAN COVID
Pada RSKI COVID - 19 Pulau Galang
Periode 1 s.d 31 Agustus 2020
Cara Perhitungan Menurut Kamus Indikator Kinerja yang diterbitkan Ditjen Bina Upaya Kesehatan/ Ditjen Pelayanan Keseha

Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

No Nama RS
Formula Hasil Perhitungan

(Jumlah kasus infeksi VAP dibagi Jumlah

1 hari pemakaian ETT atau
terpasang Ventilator) x 1000

Diisi menggunakan data yang hanya untuk pelayanan pandemi Covid-19

No. 1 Jumlah kasus infeksi VAP diganti kasus Covid dibagi jumlah hari terpasang Ventilator
No. 2 Jumlah hari perawatan pasien Covid di Rumah Sakit untuk pasien Covid-19 dan jumlah tempt tidur untuk pasien Covid
 Formulir No.4

Kesehatan/ Ditjen Pelayanan Kesehatan Tahun 2015

Bed Occupancy Rate (BOR)

Formula Hasil Perhitungan

[Jumlah hari perawatan di rumah sakit

dibagi (Jumlah tempat
tidur × Jumlah hari dalam satu periode)] x
100%

mlah tempt tidur untuk pasien Covid-19

……………., ………………………….. 2020

Yang memberikan data

Nama Lengkap
 Formulir No.5
Daftar Alat Kesehatan yang Digunakan Dalam Penyelengaraan Pelayanan Perawatan Isolasi Covid-19
Pada RSKI COVID - 19 Pulau Galang

Kondisi
Jumlah Jumlah
No Nama/Jenis Alkes (Baik, Kurang Baik, Rusak
Kebutuhan Ketersediaan
Berat)

1 Stretcher / brankard 2 2
2 Spill Kit 4 4
3 Central Monitor 2 2
4 Bedside monitor / Bed pasien monitor / Pasien monito 23 23
5 Emergency trolley (Resucitation Crash Cart) 7 7
6 Defibrilator 7 7
7 ECG/EKG/Electrocardiograph 7 7
8 Film Viewer 5 5
9 ICU Bed / Tempat tidur ICU 3 Crank 20 20
10 Infusion pump 25 25
11 Syringe Pump 25 25

Infusion warmer / Blood and plasma warming

12 device/Alat memanaskan darah dan plasma 2 2
13 Resucitation set 5 5
14 Stetoskop 22 22
15 Suction pump portable 5 5
16 Tensimeter / Sphygmomanometer 11 11
17 Lampu Periksa/Examination Lamp 21 21
18 Nebulizer 6 6
19 Ventilator 24 24
20 Baby Incubator 2 2
21 Mobile X-ray 3 3
22 Cabinet Obat/Linen/Alat SS 16 16
23 Status Table 27 27
24 Trolley dressing 10 10
25 Bengkok 10 10
26 Sterilisator Ruangan (UV)
27 Stitching set / minor set 3 3
28 Dry mist 3 3
29 Waskom Stand 20 20
30 Air Shower

Jumlah Kebutuhan: Jumlah yang diperlukan untuk menangani pasien Covid-19 sesuai kapasitas di Rumah Sakit Per 31 Agustus 2020
Jumlah Ketersediaan: Jumlah yang tersedia per 31 Agustus 2020 untuk menangani pasien Covid-19

……………., ………………………….. 2020

Yang memberikan data

Nama Lengkap
Daftar Tagihan Pelayanan Kesehatan Pasien Covid Menurut Tarif Rumah Sakit s.d 31 Agustus 2020
Nama Rumah Sakit : RSKI COVID - 19 Pulau Galang

No Tanggal Transaksi No RM/ No ID Pasien NIK/ No SIM Pasien/ dsb Status Pasien/ Cara Bayar

Penjelasan Kolom:
Tanggal Transaksi = Tanggal terbit billing RS, biasanya saat pasien keluar rumah sakit atau berganti status
Tanggal Keluar RS = Tanggal saat pasien keluar dari rumah sakit atau berganti status dari pasien Covid menjadi pasien non Covid

Catatan:
Judul Kolom pada tabel di atas merupakan minimal informasi yang dibutuhkan, tim dapat melakukan penambahan informasi sesuai kebutuhan pemeriksaan
 Formulir No. 6

Tanggal Masuk RS Tanggal Keluar RS Jumlah Tagihan

sesuai kebutuhan pemeriksaan

……………., ………………………….. 2020

Yang memberikan data

Nama Lengkap
Daftar Tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Pasien Covid kepada Kemenkes dan Proses Verifikasi BPJS Kesehatan s.d 31 Agustus 2020
Nama Rumah Sakit : RSKI COVID - 19 Pulau Galang

No Nomor Klaim/ Tanggal Kirim/ Bulan Layanan Kasus Biaya Klaim Tanggal Penerimaan
Nomor Berkas perbaikan/ e-klaim Covid-19 Uang Muka

Catatan:
Judul Kolom pada tabel di atas merupakan minimal informasi yang dibutuhkan, tim dapat melakukan penambahan informasi sesuai kebu
Bulanan layanan adalah pelayanan penanganan COVID-19 yang dilakukan RS pada periode bulan
Proses Verifikasi
Daftar
BPJS Tagihan
Kesehatan
Klaim
s.d 31
Pelayanan
AgustusKesehatan
2020 Pasien Covid kepada Kemenkes dan Proses Verifikasi BPJS Kesehatan s.d 31 Agustus 2020
Nama Rumah Sakit :

Status Hasil verifikasi BPJS Kesehatan

No Nomor Klaim/ Nilai Uang Muka Tanggal BAHV BPJS
Nomor Berkas
Nilai Klaim sesuai

Catatan:
uhkan, tim dapat
Judulmelakukan
Kolom pada
penambahan
tabel di atasinformasi
merupakan
sesuai
minimal
kebutuhan
informasi
pemeriksaan
yang dibutuhkan, tim dapat melakukan penambahan informasi sesuai kebu
Bulanan layanan adalah pelayanan penanganan COVID-19 yang dilakukan RS pada periode bulan
Daftar Tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Pasien Covid kepada Kemenkes dan Proses Verifikasi BPJS Kesehatan s.d 31 Agustus 2020
Nama Rumah Sakit :

Status Hasil verifikasi BPJS Kesehatan Tanggal Uang Klaim

No Nomor Klaim/ diterima di Kas RS setelah
Nomor Berkas verifikasi BPJS Kesehatan
Nilai Dispute Klaim Nilai Klaim tidak sesuai

Catatan:
Judul Kolom pada tabel di atas merupakan minimal informasi yang dibutuhkan, tim dapat melakukan penambahan informasi sesuai kebu
Bulanan layanan adalah pelayanan penanganan COVID-19 yang dilakukan RS pada periode…………….,
bulan ………………………….. 2020
Yang memberikan data

Nama Lengkap
 Daftar Tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan
Formulir
Pasien
No.7Covid kepada Kemenkes dan Proses Verifikasi BPJS Kesehatan s.d 31 Agustus 2020
Nama Rumah Sakit :

No Nomor Klaim/ Nilai Klaim Diterima di Kas RS

Nomor Berkas setelah verifikasi

Catatan:
Judul Kolom pada tabel di atas merupakan minimal informasi yang dibutuhkan, tim dapat melakukan penambahan informasi sesuai kebu
Bulanan
……………., layanan adalah
………………………….. 2020 pelayanan penanganan COVID-19 yang dilakukan RS pada periode bulan
Daftar Tagihan Pelayanan Kesehatan Pasien Covid Kepada Pasien dan Pihak Lain s.d 31 Agustus 2020
Nama Rumah Sakit : RSKI COVID - 19 Pulau Galang

No Tanggal Transaksi No RM/ No ID NIK/ No SIM/ dsb Status Pasien/ Cara Tanggal Masuk RS Tanggal Keluar RS Jumlah Tagihan
Pasien Bayar

Catatan:
Judul Kolom pada tabel di atas merupakan minimal informasi yang dibutuhkan, tim dapat melakukan penambahan informasi sesuai kebutuhan pemeriksaan
 Formulir No. 8

Pembayaran atau Pelunasan

Oleh:
Tanggal Pembayaran atau Alasan Ditanggung oleh Pasien/
Pelunasan Asuransi/ Jaminan
Pasien/ Asuransi/ Jaminan

Mohon sebutkan alasannya misalnya:

a.       Permintaan pasien
b.       Kenaikan kelas perawatan
c.       Adanya fasilitas yang tidak ditanggung Kemenkes
d.       Menunggu pembayaran dari kemenkes

suai kebutuhan pemeriksaan

……………., ………………………….. 2020

Yang memberikan data

Nama Lengkap
Daftar Bantuan Pemerintah (APD dan Obat) yang diterima Rumah Sakit s.d 31 Agustus 2020
Nama Rumah Sakit : RSKI COVID - 19 Pulau Galang

Pemberi Bantuan Jenis Dokumen Penerimaan

No (Kemenkes, BNPB, atau instansi lainnya) ( Surat Jalan/BA Serah Nomor Dokumen Tanggal Penerimaan
Terima/ dsb)

Catatan:
Judul Kolom pada tabel di atas merupakan minimal informasi yang dibutuhkan, tim dapat melakukan penambahan informasi sesuai kebutuhan pemeriksaan
 Formulir No.9

APD Obat

Jumlah Satuan Nilai Jumlah Satuan Nilai

rmasi sesuai kebutuhan pemeriksaan

……………., ………………………….. 2020

Yang memberikan data

Nama Lengkap
Daftar Berita Acara Verifikasi Pembayaran Klaim Tagihan Pelayanan Covid-19 melebihi 7 hari kerja sejak klaim diterima oleh BPJS Kesehat
Nama Rumah Sakit : RSKI COVID - 19 Pulau Galang

BA Berkas Klaim Covid-19 Dinyatakan BA Verifikasi Pembayaran Klaim Tagihan Pelayanan

No Lengkap Covid-19
Nomor Surat Tanggal Pengajuan Nomor Surat Tanggal BAHV
1 2 3 4 5
 Formulir No.11
ari kerja sejak klaim diterima oleh BPJS Kesehatan

Selisih Hari > 7hari Tanggal Pelunasan Keterangan

oleh Kemenkes

6=5-3 7 7

……………., ………………………….. 2020

Yang memberikan data

Nama Lengkap
Daftar Penerbitan Surat Jaminan Pelayanan atas identitas pasien Covid-19
Nama Rumah Sakit : RSKI COVID - 19 Pulau Galang
Kode Rumah Sakit :

Surat Jaminan Pelayanan Identitas Pasien Covid-19

No
Nomor Surat Tanggal Surat Nama pasien Covid-19 Tanggal Lahir Tempat Tanggal Lahir
 Formulir No.10

sien Covid-19
Keterangan
Jenis Kelamin Alamat Lengkap

……………., ………………………….. 2020

Yang memberikan data

Nama Lengkap
Daftar Dispute Klaim Pelayanan Kesehatan Pasien Covid kepada Kemenkes (Hasil Verifikasi BPJS Kesehatan s.d 31 Agustus 2
Nama Rumah Sakit : RSKI COVID - 19 Pulau Galang

No Nomor Klaim/ Nomor Berkas Tanggal Kirim Klaim Biaya Klaim

Catatan:
* di rinci per re-klaim apabila lebih dari sekali
 Formulir No.12
(Hasil Verifikasi BPJS Kesehatan s.d 31 Agustus 2020)

Tanggal Kirim Perbaikan Re-

Nilai Dispute Klaim
Klaim Kasus Dispute*

……………., ………………………….. 2020

Yang memberikan data

Nama Lengkap