KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui

permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui

survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk

pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga

kerahasiaannya.

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakanbersedia untuk mengikuti Survey

Mawas Diri yang dilakukan oleh Stikes HangTuah Surabaya

Petugas Survey .,

(.)

(.)

Nama Responden
 IDENTITAS KELUARGA

Nama

Alamat

Tanggal wawancara

DATA KELUARGA*)

No Nama keluarga Umur L/P Status Dalam Pendidikan Pekerjaan

Keluarga

*)harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan per bulan

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, a) Tenaga kesehatan

di manakah tempat berobatnya? b) Tradisional (dukun atau alternatif)

c) Diobati sendiri

d) Lain-lain, sebutkan

2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke a. Kurang dari 1 km

fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, b. 1-5 km

Polindes, Praktek Swasta) yang ada c. 6-10 km

d. > 10 km

3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a) Jalan kaki

b) Kendaraan pribadi

c) Angkutan umum

4 Jaminan kesehatan yang Anda milik a) Jamkesmas

b) Iuran dana sehat

 c) Askes

d) Asuransi lain

e) Tidak punya

PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS

1 Apakah menurut anda pelayanan BP a. Ya,lanjut ke no 2

umum, poli gigi, poli KIA-KB, Laborat, b. Tidak, lanjut ke no 12

Farmasi, Gizi, UGD sudah mencukupi

kebutuhan anda akan pelayanan

kesehatan

2 Apa pelayanan di BP Umum sudah a. Ya, sudah sesuai

memenuhi harapan anda sebagai tempat b. Tidak, belum sesuai

pelayanan kesehatan anda

3 Pelayanan BP Umum belum memenuhi a) Prosedurnya berbelit belit

harapan saya karena b) Waktu Tunggu lama

c) Pelayanan lama

4 Apakah Pelayanan BP Gigi sudah sesuai a) Ya, sudah sesuai

dengan harapan anda sebagai tempat b) Tidak, belum sesuai

pelayanan kesehatan gigi anda

5 Pelayanan BP Gigi belum memenuhi a) Prosedurnya berbelit belit

harapan saya karena b) Waktu Tunggu lama

c) Pelayanan lama

6 Apakah Pelayanan KIA-KB sudah sesuai a) Ya, sudah sesuai

harapan anda b) Tidak, belum sesuai

7 Pelayanan KIA KB belum memenuhi a) Prosedurnya berbelit belit

 harapan saya karena : b) Waktu Tunggu lama

c) Pelayanan lama

8 Apakah pelayanan laborat sudah sesuai a) Ya

dengan harapan anda b) Tidak

9 Pelayanan Laborat belum memenuhi a) Prosedurnya berbelit belit

harapan saya karena : b) Waktu Tunggu lama

c) Pelayanan

lama

10 Apakah Pelayanan farmasi sudah sesuai a) Ya, sudah sesuai

harapan anda b) Tidak, belum sesuai

11 Pelayanan farmasi belum memenuhi a) Prosedurnya berbelit belit

harapan saya karena : b) Waktu Tunggu lama

c) Pelayanan

lama

12 Apakah pelayanan gizi sudah sesuai a) Ya, sudah sesuai

harapan anda b) Tidak, belum sesuai

13 Pelayanan gizi belum memenuhi harapan Tuliskan jawaban anda di sini :

saya karena :

14 Apakah menurut anda pelayanan Tuliskan jawaban anda di sini :

kesehatan untuk konsultasi HIV AIDS di

perlukan di Puskesmas ?

15 Apakah menurut anda pelayanan Tuliskan jawaban anda di sini :

kesehatan lingkungan diperlukan di

 Puskesmas Sewon II

16 Apakah menurut Anda pelayanan Tuliskan jawaban anda di sini :

kesehatan untuk Konsultasi Promosi

Kesehatan diperlukan Di Puskesmas

Sewon II

17 Apakah menurut Anda pelayanan kesehatan Tuliskan jawaban anda di sini :

untuk Poli Konsultasi Deteksi Dini Kanker

Servik di perlukan di Puskesmas

18 Apakah menurut Anda Pelayanan

Kesehatan Untuk Remaja dan Anak

(Puskesmas Kesehatan Peduli Remaja )

diperlukan di Puskesmas Sewon II ?

19 Tuliskan usulan kegiatan kesehatan yang Tuliskan jawaban anda di sini :

perlu dilakukan oleh Puskesmas Sewon II

SURVEILAN

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (lingkari yang

dijawab)

- Batuk pilek - Sesak napas

- Malaria - Diare

- Demam berdarah - Campak (Gabagen)

- TBC - Cacar air (Cangkrang)

- Tifus - Hepatitis (Sakit kuning)

- Gatal-gatal - Flu burung

Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.

No Penyakit Nama Penderita Umur